Lymphangarosma

Lymphangarosma – retas piktybinis endotelio kilmės navikas, besivystančiose kalbose, ilgą galūnių limfedemą. Labiausiai tiriamas ir labiausiai paplitęs limfangarosmos tipas – Stuart-Trivs sindromas. Jo ankstyvieji požymiai yra violetinės dėmės ant odos, storas poodinis mazgas ir opos, vėlai – metastazės. Ši liga diagnozuojama biopsijos būdu, atliekant tolesnį histologinį medžiagos ir instrumentinių metodų tyrimą – CT, MRT ir PET. Gydymas apima ankstyvą operaciją, spinduliuotės ir chemoterapijos.

• Limfangiosarkomos priežastys
• Patogenezė
• Limfangiosarkomos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Limfangiosarkomos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Lymphangarosma

Lymphangarosma (postmastectomy limfangioendotelioma, Stuart-Trivs sindromas) – tai yra aukšto lygio piktybinis navikas, atsiranda dėl ilgalaikės lėtinės limfostatinės galūnės edemos. Dauguma pacientų, sergančių šia liga, turi radikalų krūties vėžio mastektomiją. Pirmą kartą limfangioendoteliomą 1948 m. Išsamiai apibūdino patologas F. Stewartas ir chirurgas H. Pagal trives (Jungtinės Valstijos). Navikas yra retas, atsiranda 0,07-0,45% moterys, turinčios limfedemą. Gerinant krūties vėžio konservatyvaus ir chirurginio gydymo metodus, Stewart-Trivs sindromo paplitimas laipsniškai mažėja. Limfangiosarkoma dažniausiai pasireiškia vidutinio amžiaus ir vyresnio amžiaus moterims.

Limfangiosarkomos priežastys

Tiksli lymphangioendothelioma priežastis yra neaiški. Tam tikrų sukėlėjų įtakoje atsiranda piktybinis kraujagyslių endotelio ląstelių transformavimas, kurie įgyja galimybę nekontroliuojamai dalytis su ankstyvo metastazių galimybe. Veiksniai, šio auglio susidarymą, gali būti:

• Ilgalaikė limfedema. Limfų perkrovos galūnių kraujagyslėse dažniausiai pasireiškia po radikalaus krūties vėžio mastektomijos, ypač, jei operacija buvo atlikta su regionine limfadenektomija. Aprašomi limfangiosarkomos vystymosi atvejai po traumų, operacijas ant dubens organų, su filariaze, apatinių galūnių venų ligos.
• Radiacinė terapija. Pagal onkologijos pastabas, pacientams, atidėtas gydymas krūties vėžiu (mastektomija+Rentgeno spinduliuotė), limfangiosarkoma atsiranda 10 kartų dažniau. Radioterapija sukelia limfinių kraujagyslių uždegimą (limfangitas), jų pasyvumas yra pažeistas, limfos susilaikymas. Be to, švitinimas padidina DNR mutacijų riziką, kas gali sukelti kancerogenezės procesą.
• Paveldimas polinkis. Yra pavienių pranešimų apie neoplazmos vystymąsi dėl paveldimų pirminės limfedemos formų ir autosominio recesyvinio paveldėjimo modelio. Tai rodo, kad genetiniai defektai taip pat gali būti etiologiniai veiksniai. Limfosangiosarkoma niekada nesukuria, kai galūnės yra inkstų ar širdies kilmės.

Patogenezė

Edemos po mastektomijos atsiranda operacijos pusėje dėl sunkių anatominių ir funkcinių sutrikimų limfos drenažo sistemoje ir kraujotakoje – limfostazė, randų žaizdos, intersticinė fibrozė. Patogenetinis mechanizmas, su kuria limfostazė gali sukelti naviko vystymąsi, vis dar yra ginčų ir diskusijų objektas. Onkologai pastebi, kad ligoniams, sergantiems limfangiosarkoma, dažniau aptinkami kiti piktybiniai navikai, kas yra pagrindas įvertinti kancerogenų, lemiančių šio naviko vystymosi patogenezę, poveikį.

Nėra vieno požiūrio į naviko histogenezę. Kai kurie ekspertai linkę, kad limfangiosarkoma išsivysto iš limfinių kraujagyslių ir nėra susijusi su krūties vėžiu, kiti mano, kad jis kyla iš karcinomos ląstelių. Netipinės endotelio ląstelės su ryškiai nudažytomis branduoliais yra vizualizuojamos mikroskopiškai, daug anastomocinių kraujagyslių, ryški perivaskulinių erdvių hialinozė, limfocitų infiltracija į naviko stromą. Limfmazgiai, esantys vaisto krašte, yra iškloti nepakitusiu endoteliu ir pripildyti limfomis, kuris yra susijęs su ilgalaikiu limfostaze ir nėra būdingas kitiems kraujagyslių navikams.

Limfangiosarkomos simptomai

Lymphangioendothelioma požymiai pasireiškia vidutiniškai po 5-10 metų po mastektomijos. Daugeliu atvejų ankstesnės operacijos pusėje yra vienašalis viršutinės galūnės pažeidimas. Pirmieji simptomai ‒ tai violetinė, raudonos arba melsvos dėmės, greitai virsta mazgeliais, mažesnis nei centimetras, virš odos. Netrukus aplink mazgus pasirodo palydovai (rausvos formos), kraujavimas ir «vorų venai».

Kiti elementai sujungti, formuoti melsvai juodos spalvos masyvus mazgus, kurių skersmuo iki 5-10 centimetrų, o aukštis per 2-3 centimetrus. Dėl audinių trofizmo pažeidimo atsiranda odos opa per auglį ir jo dezintegracija. Opa palaipsniui didėja, yra netaisyklingos formos, padengtas pilkai fibrinu. Dažnai pažymėtas serologinio hemoraginio skysčio išsiskyrimas iš opos.

Komplikacijos

Lymphangiosarcoma greitai auga krūtinės sienoje, dažnai metastazuoja į vidaus organus (pleura, plaučius, kiaušidės, kepenis) su būdingais simptomais (pleuritas, ascitas). Dėl nekrozinių audinių pokyčių organizme išplatinami toksiški skilimo produktai, sukelia vėžį. Su kraujagyslių pralaimėjimu ir sunaikinimu gali atsirasti kraujavimas, kuris apsaugo nuo opų gijimo, ir taip pat sukelia anemiją. Kai kuriais atvejais opa sukelia žaizdos infekciją, kuri gresia progresuoti iki galūnės gangrenos, sepsis ir daugelio organų nepakankamumas.

Diagnostika

Onkologai dalyvauja diagnozuojant limfangiosarkomą, limfologai, dermatologai. Nurodant anamnezinius duomenis, galima pasakyti, kad yra atidedamas mastektomijos ar radioterapijos poveikis pieno liaukų navikams ar kitokia lymphedema priežastis. Fizinis tyrimas leidžia nustatyti auglio ankstyvosiose stadijose prieš nekrozinių defektų ir metastazių atsiradimą kitiems organams. Išaiškinami šios ligos diagnozavimo metodai:

• Biopsija ir histologinis tyrimas. Morfologinis patikrinimas yra pagrindinis diagnozės patvirtinimo metodas. Histologinis vaizdas, būdinga limfangiosarkomai, leidžia ją atskirti nuo Kaposi sarkomos, melanoma, angioendotelioma, odos vėžio metastazės visceralinis lokalizavimas.
• Instrumentiniai metodai. MRI minkštuose galūnių audiniuose padeda vizualizuoti naviko daigumo gylį. Norint nustatyti metastazių buvimą tolimuose organuose, naudojamas pilvo ultragarsas, dubens ir retroperitoninė erdvė, OGK kompiuterinė tomografija, PET CT. Norint nustatyti kaulų metastazes, nurodoma scintigrafija.
• Klinikinės analizės. Periferiniai kraujo pokyčiai nėra specifiniai (leukocitozė, anemija, padidėję sisteminio uždegimo žymenys — ESR, CRP, fibrinogeno), todėl neturi lemiamos reikšmės nustatant diagnozę, bet prieš pradedant gydymą, galite įvertinti paciento būklę. Specifinių naviko žymenų limfangarosmos nustatymui nėra.

Limfangiosarkomos gydymas

Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus, auglio priežastys, jo vietinis paplitimas ir tolimų metastazių buvimas. Lymphangiosarcoma gydymo režimą bendrai kuria onkologai, chemoterapeutai, radiologai. Efektyviausias yra chirurginio požiūrio derinimas su konservatyvia priešnavikine terapija. Pagrindiniai etapai yra:

• Pažeistos galūnės pašalinimas. Lymphangiosarkoma rodo ankstyvą visų patologiškai pakeistų audinių išsiskyrimą. Pasirinkimas yra galūnės amputacija arba exarticulation. Nepaisant skandalingo pobūdžio, panašios chirurginės intervencijos prisideda prie tokių pacientų gyvenimo trukmės padidėjimo.
• Radiacinė terapija. Gali būti atliekamas kaip ir prieš operaciją, siekiant sumažinti naviko paplitimą, taip po operacijos sunaikinti likusias piktybines ląsteles. Siekiant užkirsti kelią limfogeniniam metastazių plitimui, nurodomas regioninių limfmazgių švitinimas.
• Narkotikų terapija. Paprastai skiriama tolimoms metastazėms. Doksorubicinas pasižymi priešnavikiniu poveikiu prieš navikus, paklitakselio, ifosfamidas. Šiuo metu vykdomi keli tyrimai, suprojektuotas įvertinti imunoterapijos veiksmingumą monokloniniais antikūnais, veikiant PD1 ir CTLA4 receptoriams. Šis gydymo metodas skirtas aktyvuoti ir sustiprinti savo imuninį atsaką prieš naviko ląsteles.

Prognozė ir prevencija

Limfangiosarkomos prognozė nepalanki. Šis navikas yra labai piktybinis ir greitai metastazuoja. Mirtinguosius rezultatus dažniausiai sukelia plaučių pažeidimai, kepenys ir kiti organai. Penkerių metų išgyvenimas su laiku diagnozuota ir visas gydymo kiekis svyruoja nuo 15-20%. Tikėtina gyvenimo trukmė nuo diagnozės – 6-9 mėnesiai. Prevencija yra suskirstyta į pirminę ir antrinę. Pirminis apima neoplazmos diagnozę ankstyvame etape ir savalaikį išsamų gydymą. Antrinė pasireiškia esant lėtinei galūnės edemai ir atlieka fizioterapijos pratimus ir lengvą masažą limfos nutekėjimui skatinti.