Mitralinė stenozė

Mitralinė stenozė – kairiojo atrioventrikulinio burnos ploto susiaurėjimas, dėl to sumažėja fiziologinis kraujo tekėjimas iš kairiojo skilvelio iki kairiojo skilvelio. Klinikiniu požiūriu mitralinė stenozė pasireiškia padidėjusiu nuovargiu, širdies sutrikimas, dusulys, kosuliozė, diskomfortas krūtinėje. Aušikulinė diagnostika atliekama norint nustatyti mitralinę stenozę, radiografija, echokardiografija, elektrokardiografija, fonokardiografija, širdies kateterizacija, atrio ir ventriculography. Sunkios stenozės atveju nurodoma baliono valvuloplastika arba mitralinis commissurotomy.

• Mitralinės stenozės priežastys
• Hemodinamikos požymiai mitralinėje stenozėje
• Mitralinės stenozės klasifikacija
• Mitralinės stenozės simptomai
• Mitralinės stenozės diagnostika
• Mitralinės stenozės gydymas
• Mitralinės stenozės prognozė ir prevencija

Mitralinė stenozė

Mitralinė stenozė – įgytos širdies ligos, būdingas kairiojo atrioventrikulinio atidarymo susiaurėjimas. Kardiologijoje mitralinė stenozė diagnozuojama 0,05–0,08% gyventojų. Mitralinė stenozė gali būti izoliuota (40% atvejais), kartu su trūkumu­mitralinio vožtuvo tikslumas (kombinuotas mitralinis defektas) arba kitiems širdies vožtuvams (mitralinis ir aortos defektas, mitralinio tricuspido malformacija). Mitralinė stenozė moterims 2-3 kartus dažnesnė, daugiausia 40-60 metų.

Mitralinės stenozės priežastys

B 80% mitralinės stenozės atvejais yra reumatinė etiologija. Reumatizmas debiutavo, kaip taisyklė, atsitinka 20 metų amžiaus, po 10 metų atsiranda kliniškai ryški mitralinė stenozė–30 metų. Tarp mažiau paplitusių priežasčių, dėl mitralinės stenozės, pažymėtas infekcinis endokarditas, aterosklerozė, sifilis, širdies pažeidimas.

Retais atvejais, kai mitralinė stenozė yra ne reumatinio pobūdžio, gali būti susietas su žiedo ir mitralinio vožtuvo žiedų sukilimu, kairiosios prieširdės myxoma, įgimtų širdies defektų (Lyutembašo sindromas), intrakardijos trombas. Galbūt mitralinės restenozės atsiradimas po commissurotomy arba protezo mitralinio vožtuvo. Santykinės mitralinės stenozės atsiradimą gali lydėti aortos nepakankamumas.

Hemodinamikos požymiai mitralinėje stenozėje

Normaliose mitralinės angos zonose yra 4-6 kvadratiniai. žr, ir jo susiaurėjimas iki 2 kv. cm ir mažiau kartu su intrakardijos hemodinaminiais sutrikimais. Atrioventrikulinės angos stenozė apsaugo nuo išstūmimo­kraujas iš kairiojo prieširdžio į skilvelį. Esant tokioms sąlygoms, įjungiami kompensaciniai mechanizmai: slėgis prieširdžių ertmėje pakyla nuo 5 iki 20-25 mm Hg. g., atsiranda kairiojo prieširdžio sistolės pailgėjimas, atsiranda kairiojo prieširdžio miokardo hipertrofija, kuri kartu palengvina kraujo perėjimą per stenozinę mitralinę angą. Šie mechanizmai iš pradžių leidžia kompensuoti mitralinės stenozės poveikį kraujagyslių hemodinamikai.

Tačiau tolesnis mitralinės stenozės progresavimas ir perduodamo slėgio augimas lydi retrogradinį slėgio padidėjimą plaučių kraujagyslių sistemoje, sukelia plaučių hipertenziją. Esant dideliam plaučių arterijos slėgio padidėjimui, padidėja dešiniojo skilvelio apkrova ir trukdoma dešiniosios skysčio ištuštinimui, kas sukelia tinkamą širdies hipertrofiją.

Atsižvelgiant į poreikį įveikti didelį plaučių arterijos atsparumą ir sklerozės vystymąsi­miokardo disstrofiniai pokyčiai mažina dešiniojo skilvelio kontraktinę funkciją ir ją plečia. Tai padidina dešiniojo atriumo apkrovą, kuris sukelia apytakinį kraujotakos dekompensavimą dideliame apskritime.

Mitralinės stenozės klasifikacija

Kairių atrioventrikulinių angų susiaurėjimo srityje išskiriami 4 laipsniai mitralinės stenozės:

• Aš laipsnis – nedidelė mitralinė stenozė (skylės plotas > Q3. žr)
• II laipsnis — vidutinio sunkumo mitralinė stenozė (skylės plotas 2,3-2,9 kv. žr)
• III laipsnis — ryški mitralinė stenozė (skylės plotas 1,7–2,Q2. žr)
• IV laipsnis — kritinė mitralinė stenozė (skylės plotas 1,0–1,6 kv. žr)

Pagal hemodinaminių sutrikimų progresavimą mitralinės stenozės metu eina 5 etapai:

• I – pilnos mitralinės stenozės kompensacijos kairiajame atriume stadijoje. Nėra subjektyvių skundų, tačiau auskultacija atskleidžia tiesioginius stenozės požymius.
• II — kraujotakos sutrikimų stadijoje mažame apskritime. Subjektyvūs simptomai pasireiškia tik fizinio krūvio metu.
• III – pastebimas stagnacijos požymis mažame apskritime ir pradiniai didelio rato kraujotakos sutrikimo požymiai.
• IV — pastebimas stagnacijos požymių mažoje ir didelėje apyvartoje. Pacientams atsiranda prieširdžių virpėjimas.
• V – distrofinė stadija, atitinka III pakopos širdies nepakankamumą

Mitralinės stenozės simptomai

Klinikiniai mitralinio stenozės požymiai, kaip taisyklė, atsiranda, kai atrioventrikulinės angos plotas yra mažesnis nei 2 kV. žr. Pažymėtas nuovargis, fizinis dusulys, ir tada vieni, kosulys krūtinėje, tachikardija, širdies ritmo sutrikimas pagal ekstrasistolo tipą ir prieširdžių virpėjimą. Sunkios mitralinės stenozės atveju atsiranda ortopnija, nakties astmos priepuoliai, sunkesniais atvejais — plaučių edema.

Esant reikšmingai kairiosios skersinės hipertrofijai, išsivystant disfonijai gali atsirasti pasikartojančio nervo suspaudimas. Apie 10% pacientai, sergantys mitraline stenoze, skundžiasi širdies skausmu, nesusiję su fizine veikla. Kartu su koronarine ateroskleroze, subendokardinės išemijos galimas krūtinės anginos priepuoliai. Pacientai dažnai kenčia nuo pasikartojančio bronchito, bronchopneumonija, lobarinė pneumonija. Kartu su mitraline stenoze, esant mitraliniam nepakankamumui, bakterinė endokarditas dažnai jungiasi.

Pacientams, sergantiems mitraline stenoze, pasireiškia lūpų cianozė, nosies ir nagų antgaliai, ribotų raudonos spalvos skruostų buvimas («mitralinis skaistalai» arba «Lėlės»). Hipertrofija ir dešiniojo skilvelio išsiplėtimas dažnai sukelia širdies kuprinės vystymąsi.

Kadangi dešiniojo skilvelio nepakankamumo atsiradimas atrodo sunkus skrandyje, heptomegalija, periferinė edema, kaklo venų patinimas, ertmių dropsija (dešinėje pusėje esantis hidrotoraksas, ascitas). Pagrindinė mirties priežastis mitralinėje stenozėje yra plaučių embolija.

Mitralinės stenozės diagnostika

Renkant informaciją apie ligos raidą, reumatinė istorija gali būti nustatyta iki 50 metų–60% pacientams, sergantiems mitraline stenoze. Supracardiacinės zonos palpacija atskleidžia vadinamąjį «kačių purr» — presistolinis drebulys, perkutorno širdies sienos yra perkeliamos į viršų ir į dešinę. Mitralinės stenozės auscultatorinį vaizdą apibūdina pluošto tonas I ir mitralinio vožtuvo atidarymo tonas («mitralinis plyšimas»), diastolinio triukšmo buvimas. Fonokardiografija leidžia susieti girdimą triukšmą su vienu ar kitu širdies ciklo etapu.

Elektrokardiografinis tyrimas (EKG) mitralinėje stenozėje atskleidžia kairiojo vidurinio ir dešiniojo skilvelio hipertrofiją, širdies ritmo sutrikimai (prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolis, paroksizminė tachikardija, prieširdžių plazdėjimas), Jo dešinės kojos blokada.

Echokardiografijos pagalba galima aptikti mitralinės angos srities sumažėjimą, suspaustas­mitralinio vožtuvo ir cilindro sienos, padidėjo kairėje­eikite ausyse. Norint išskirti augalus ir vožtuvo kalcifikaciją, reikalinga transplantofaginė echokardiografija mitralinėje stenozėje, kraujo krešulių buvimas kairiajame atriume.

Rentgeno duomenys (krūtinės ląstos rentgenograma, širdies radiografija su stemplės kontrastu) pasižymi išsipūtusiu plaučių arterija, kairiojo prieširdžio ir dešiniojo skilvelio, mitralinė širdies konfigūracija, tuščiavidurių venų šešėlių išplitimas, padidėjęs plaučių modelis ir kiti netiesioginiai mitralinio stenozės požymiai.

Skambant širdies ertmėms, padidėjęs spaudimas randamas kairiajame atriume ir dešinėje širdies dalyse, perdavimo spartos gradiento padidėjimas. Kairiojo skilvelio ir atriografijos, ir koronarinė angiografija yra parodyta visiems mitralinio vožtuvo pakeitimo pareiškėjams.

Mitralinės stenozės gydymas

Norint užkirsti kelią infekciniam endokarditui, reikia gydyti mitralinę stenozę (antibiotikai), sumažinti širdies nepakankamumo sunkumą (širdies glikozidai, diuretikai), aritmijas (beta blokatoriai). Anksčiau anamnezėje tromboembolija, po oda skiriant hepariną, skiriama INR, antitrombocitinių vaistų.

Nėštumas moterims, sergančioms mitraline stenoze, nėra draudžiama, jei mitralinės angos plotas yra didesnis nei 1,6 kv. žr. ir nėra jokių širdies dekompensacijos požymių; kitaip nėštumas nutraukiamas dėl medicininių priežasčių.

Chirurginis mitralinės stenozės gydymas atliekamas, kai II, III, IV etapo hemodinaminiai sutrikimai. Jei nėra vožtuvų deformacijos, kalcifikacijos, papiliarinių raumenų ir akordų pakitimai, gali būti atliekamas baliono valvuloplastika. Kitais atvejais rodoma uždaryta arba atvira komisija, kurių metu šuoliai yra išpjauti, mitralinio vožtuvo kaiščiai yra neapkraunami, kraujo krešuliai pašalinami iš kairiojo atriumo, Annuloplastija gaminama mitralinio nepakankamumo atveju. Griežtas vožtuvo aparato deformavimas yra protezinio mitralinio vožtuvo pagrindas.

Mitralinės stenozės prognozė ir prevencija

Penkerių metų natūralios mitralinės stenozės išgyvenamumas yra 50 metų%. Net ir nedidelė asimptominė mitralinė stenozė yra linkusi į progresavimą dėl pakartotinių reumatinių širdies ligų atakų. Pooperacinio 5 metų išgyvenimo rodiklis yra 85–95%. Pooperacinė restenozė išsivysto maždaug 30 metų% pacientams, sergantiems 10 metų, kuri reikalauja mitralų rekomendacijos.

Mitralinės stenozės prevencija yra reumatizmo prevencija, lėtinės streptokokinės infekcijos židinių reabilitacija. Pacientus stebi kardiologas ir reumatologas ir reguliariai atlieka klinikinį bei instrumentinį tyrimą, kad būtų išvengta mitralinės stenozės progresavimo.