Naujagimio gelta

Naujagimio gelta – fiziologinė ar patologinė būklė, sukelia hiperbilirubinemija ir pasireiškia odos ir matomų gleivinių odos raudonumo atsiradimu vaikams pirmosiomis jų gyvenimo dienomis. Gimdos gelta pasižymi padidėjusia bilirubino koncentracija kraujyje, anemija, ikterichnost oda, gleivinės ir akių sklerai, hepato ir splenomegalija, sunkiais atvejais – bilirubino encefalopatija. Naujagimio gelta diagnozuojama remiantis vizualiu Cramerio skalės gelta laipsnio įvertinimu; raudonųjų kraujo kūnelių kiekio nustatymas, bilirubinas, kepenų fermentai, motinos ir vaiko kraujo rūšys ir tt. Gydymas gelta naujagimiams apima maitinimą krūtimi, infuzijos terapija, fototerapija, pakaitinė kraujo perpylimas.

• Gimdymo naujagimiams klasifikacija ir priežastys
• Gimdymo simptomai naujagimiams
• Naujagimių gelta diagnozė
• Gydymas naujagimių gelta
• Neonatinės gelta prognozė

Naujagimio gelta

Naujagimio gelta – naujagimio sindromas, apibūdinama matoma odos raudona spalva, sklera ir gleivinės dėl padidėjusio bilirubino kiekio kraujyje. Pastebėjimu, per pirmąją gyvenimo savaitę naujagimių gelta vystosi 60 metų % pilnas darbo laikas ir 80% priešlaikiniai kūdikiai. Pediatrija labiausiai paplitusi naujagimių fiziologinė gelta, komponentas 60–70 % visi sindromo atvejai. Gimdos gelta vystosi, kai bilirubino lygis pakyla virš 80-90 mikromolių/l visą darbo dieną ir daugiau nei 120 mikromolių/aš turiu priešlaikinių kūdikių. Ilgalaikė ar sunki hiperbilirubinemija turi neurotoksinį poveikį, t. e sukelia smegenų pažeidimą. Toksinio poveikio bilirubino laipsnis priklauso nuo, daugiausia, nuo jo koncentracijos kraujyje ir hiperbilirubinemijos trukmės.

Gimdymo naujagimiams klasifikacija ir priežastys

Pirmiausia, naujagimio gelta gali būti fiziologinė ir patologinė. Pagal kilmę naujagimių gelta yra padalyta į paveldimąsias ir įgytas. Remiantis laboratoriniais kriterijais, t. e. padidėjus vienai ar kitai bilirubino frakcijai, išskiria hiperbilirubinemiją su tiesiogine dominavimu (susijusios) bilirubino ir hiperbilirubinemijos, kurios netiesiogiai yra dominuojančios (nesusijusi) bilirubinas.

Hiperbilirubinemijos atvejai yra naujagimių konjugacijos gelta, atsiranda dėl sumažinto bilirubino hepatocitų klirenso:

• Fiziologiniai (trumpalaikis) gelta pilnaverčių naujagimių
• Ankstyvųjų kūdikių gelta
• Paveldima gelta, susijusi su Gilberto sindromais, Crigler-Nayar I ir II tipai ir kt.
• Gelta su endokrinine patologija (hipotirozė vaikams, motinos diabetas)
• Gelta naujagimiuose su asfiksija ir gimdymo trauma
• Nėščia vaikų gelta, maitina krūtimi
• Naujagimių medicininė gelta, dėl chloramfenikolio paskyrimo, salicilatai, sulfonamidai, chininas, dideles vitamino K ir kitų dozes.

Naujagimių hemolizinė gelta pasižymi padidėjusiu bilirubino kiekiu dėl padidėjusio sunaikinimo (hemolizė) eritrocitų kūdikis. Šis tipo hiperbilirubinemija apima:

• Hemolizinė vaisiaus ir naujagimio liga
• Eritrocitų fermentas ir membranopatija
• Hemoglobinopatija (pjautuvinė ląstelių anemija, talasemija)
• Polycityhemija

Mechaninis (obturatūra) naujagimių gelta, atsiradusi dėl bilirubino išlyginimo su tulžimi pažeidimo išilgai tulžies latakų ir žarnų. Jie gali atsirasti dėl trūkumų (atresija, hipoplazija) intrahepatiniai ir nehermetiški kanalai, intrauterinė tulžies akmenligė, suspaudimas iš tulžies latakų iš išorės infiltracijos ar naviko, tulžies latakų obstrukcija iš vidaus, tulžies sustorėjimo sindromas, pylorinė stenozė, žarnyno obstrukcija ir kt.

Mišrūs genitalijų gelta (parenchimiškas) pasireiškė naujagimiams, sergantiems vaisiaus hepatitu, dėl gimdos infekcijų (toksoplazmozė, citomegalija, listeriozė, herpesas, virusinis hepatitas A, In, D), toksinis ir sepsinis kepenų pažeidimas sepsyje, paveldimos medžiagų apykaitos ligos (cistinė fibrozė, galaktozemija).

Gimdymo simptomai naujagimiams

Fiziologinė naujagimių gelta

Laikina gelta yra naujagimio laikotarpio ribinė būklė. Iškart po gimdymo — raudonųjų kraujo ląstelių perteklius, kuriame yra vaisiaus hemoglobinas, žlugdo, kad susidarytų laisvas bilirubinas. Dėl laikino kepenų fermento gliukuroniltransferazės ir žarnyno sterilumo nebrandumo laisvojo bilirubino susiliejimas ir jo išsiskyrimas iš naujagimio kūno su išmatomis ir šlapimu sumažėja. Tai sukelia per didelę bilirubino kiekio susikaupimą po oda riebalų ir odos ir gleivinės geltonumo.

Fiziologinė naujagimių gelta vystosi 2-3 dienas po gimdymo, pasiekia maksimalią trukmę 4-5 dienas. Didžiausia netiesioginio bilirubino koncentracija yra 77-120 μmol/l; šlapimas ir išmatos yra normalios spalvos; kepenys ir blužnis nėra išsiplėtę.

Gimdos gelta naujagimių švelnus odos geltonumo laipsnis neviršija apatinės linijos ir aptinka tik pakankamai natūralios šviesos. Su fiziologine gelta, paprastai nėščiosios gerovė nėra sutrikusi, tačiau su reikšminga hiperbilirubinemija gali pasireikšti vangus čiulpus, slopinimas, mieguistumas, vėmimas.

Sveikiems naujagimiams fiziologinė gelta atsiranda dėl laikinų kepenų fermentų sistemų nebrandumo, todėl nelaikoma patologine būkle. Stebėdamas vaiką, tinkamos maitinimosi ir slaugos gelta apraiškų organizavimas savaime išsivysto 2 savaičių kūdikiai.

Gelta ankstyvajame kūdikyje būdinga anksčiau (1–2 dienos), pasiekti 7 savaičių pasireiškimo piką ir tris savaites nuo vaiko gyvenimo. Netiesioginio bilirubino koncentracija kraujyje yra anksčiau didesnė (137-171 μmol/l), jo didėjimas ir mažėjimas yra lėtesnis. Dėl anksčiau neišnešiotiems kūdikiams vykstančio kepenų fermentų sistemų brandinimo branduolinės gelta ir bilirubino apsinuodijimo sukūrimas gresia.

Paveldima gelta

Dažniausiai pasitaikanti paveldima gretutinė gelta naujagimiams yra konstitucinė hiperbilirubinemija (Gilberto sindromas). Šis sindromas įvyksta populiacijoje, kurios dažnis yra 2-6%; paveldima autosominio dominuojančio tipo. Gilberto sindromo pagrindas yra kepenų fermentų sistemų veiklos trūkumas (gliukuroniltransferazė) ir, kaip rezultatas, — bilirubino surinkimo per hepatocitus. Gimdos gelta su konstitucine hiperbilirubinemija pasireiškia be anemijos ir splenomegalijos, su nedideliu netiesioginio bilirubino kiekio padidėjimu.

Gimdos gelta naujagimis su Crigler-Nayar sindromu yra susijusi su labai mažu gliukuroniltransferazės aktyvumu (II tipas) ar jos trūksta (I tipas). I tipo sindromui naujagimio gelta jau vystosi pirmosiomis gyvenimo dienomis ir nuolat auga; hiperbilirubinemija pasiekia 428 μmol/l ir aukščiau. Tipiška branduolinės gelta, mirtis yra įmanoma. II tipo sindromas, kaip taisyklė, turi gerą kelią: naujagimio hiperbilirubinemija yra 257-376 mikromoliai/l; branduolinė gelta retai vystosi.

Gelta su endokrinine patologija

Paprastai atsiranda vaikams su įgimtu hipotiroidizmu dėl skydliaukės hormonų trūkumo, pažeidžia fermento gliukuronozilftransferazės brendimą, procesai į­Bilirubino skyrimas ir išsiskyrimas. Gelta su hipotireozė yra nustatyta 50-70% naujagimiai; pasireiškė 2-3 dienos gyvenime ir išsaugota­trunka iki 3-5 mėnesių. Be gelta, naujagimiai yra mieguistumas, pastos, hipotenzija, bradikardija, grubus balsas, vidurių užkietėjimas.

Ankstyva gelta gali pasireikšti naujagimiams, motinos, sergančios diabetu, dėl hipoglikemijos ir acidozės. Pasireiškia užsitęsusio gelta sindromo ir netiesioginės hiperbilirubinemijos.

Gelta naujagimiuose su asfiksija ir gimdymo trauma

Vaisiaus hipoksija ir naujagimių asfikcija vilkina fermentų sistemų formavimąsi, sukelia hiperbilirubinemiją ir branduolinę gelta. Įvairūs gimimo traumai (cefalematomos, intraventrikulinis kraujavimas) gali būti netiesioginio bilirubino susidarymo šaltiniai ir jo padidėjęs įsiskverbimas į kraują, pasireiškiantis odos ir gleivinės geltonosios dėmės. Naujagimių gelta sunkiai priklauso nuo hipoksijos asfikcijos sindromo sunkumo ir hiperbilirubinemijos lygio.

Nėštumas, gelta

Avinų sindromas, arba vaikų gelta, maitina krūtimi, vystosi 1-2% naujas­gimęs. Gali atsirasti per pirmąją vaiko gyvenimo savaitę (ankstyva gelta) arba 7-14 dienomis (vėlyvoji naujagimių gelta) ir paskutines 4-6 savaites. Tarp galimų nėščios gelta priežasties naujagimiams yra motinos estrogenų piene buvimas, trukdo bilirubino prisijungimui; nestabili vaiko motinos žindymo laikotarpis ir santykinė nepakankama mityba, sukelia bilirubino reabsorbciją žarnyne ir jo patekimą į kraują ir kt. Laikoma, šie rizikos veiksniai gelta naujagimiams, maitina krūtimi, tarnauti vėliau (vėliau 12 val. gyvenimo) mekonio išleidimas, virkštelės užspaudimo uždelsimas, gimimo stimuliacija. Šio tipo gelta naujagimiams visada yra gera.

Branduolinė gelta ir bilirubino encefalopatija

Jei palaipsniui didėja netiesioginio bilirubino koncentracija kraujyje, ji gali prasiskverbti per kraujo smegenų barjerą ir nusėdti smegenų baziniame branduolyje (branduolinė gelta naujagimiams), sukelia pavojingos būklės vystymąsi — bilirubino encefalopatija.

Pirmoje stadijoje klinikoje dominuoja bilirubino apsinuodijimo požymiai: mieguistumas, apatija, vaiko mieguistumas, monotoniškas verkimas, klajojantis išvaizdą, regurgitacija, vėmimas. Netrukus naujagimiai turi klasikines branduolinės gelta požymius, kartu su standiu kaklu, kūno raumenų spazmas, periodiškas susijaudinimas, išsipūtęs didelis fontanelle, atsipalaidavęs ir kiti refleksai, nistagmas, bradikardija, spazmai. Per šį laikotarpį, kuris trunka nuo kelių dienų iki kelių savaičių, atsiranda negrįžtama žala centrinei nervų sistemai. Per ateinančius 2-3 mėnesius gyvenimo vaikų būsenoje yra apgaulingas patobulinimas, Tačiau neurologinės komplikacijos diagnozuojamos jau 3-5 mėnesius: Cerebrinis paralyžius, CRA, kurtumas ir t. d.

Naujagimių gelta diagnozė

Ginekologas netradiciškai stebi vaiko buvimą motinystės klinikoje neonatologu ar pediatru, kai lanko naujagimį netrukus po išskyros.

Norint vizualiai įvertinti gelta naujagimiams, naudojama Kramerio skalė.

• I laipsnis – geltonas veidas ir kaklas (bilirubinas 80 mikromolių/l)
• II laipsnis – Gelta prasiskverbia į bambos lygį (bilirubinas 150 mikromolių/l)
• III laipsnis — gelta plinta į kelio lygį (bilirubinas 200 μmol/l)
• IV laipsnis — geltona prasiskverbia į veidą, liemuo, galūnės, išskyrus delnus ir padais (bilirubinas 300 μmol/l)
• V — bendras geltonas (bilirubinas 400 μmol/l)

Būtini laboratoriniai tyrimai naujagimių gelta yra pirminė diagnozė: bilirubinas ir jo frakcijos, pilnas kraujo tyrimas, vaiko ir motinos kraujo rūšis, Kumbso testas, PTI, šlapimo tyrimas, kepenų testai. Įtarus hipotirozę, būtina nustatyti skydliaukės hormono T3, T4, TSH kraujyje. Imuninės infekcijos nustatymas atliekamas ELISA ir PCR.

Kaip obstrukcinės gelta diagnozės dalis, naujagimiai atlieka kepenų ir tulžies latakų ultragarsą, MR cholangiografija, FGDS, bendroji pilvo rentgenograma, Konsultacijos su vaikų chirurgu ir vaikų gastroenterologu.

Gydymas naujagimių gelta

Norint išvengti gelta ir sumažinti hiperbilirubinemijos laipsnį, visi naujagimiai turi būti pradžioje (nuo pirmosios gyvenimo valandos) ir reguliariai maitinasi krūtimi. Naujagimių, kuriems yra naujagimio gelta, rekomenduojamo krūtimi maitinimo dažnis yra 8–12 kartų per dieną be nakties pertraukos. Padidinkite dienos skysčių kiekį 10-20% palyginti su vaiko fiziologiniu poreikiu, enterosorbentų suvartojimas. Jei negalima išgerti per burną, gydymas infuzijomis atliekamas: gliukozės lašelis, Nat. tirpalas, askorbo rūgštis, kokarboksilazė, B vitaminai. Kad padidėtų bilirubino konjugacija naujagimyje su gelta, gali būti skiriama fenobarbitalio.

Veiksmingiausias netiesioginės hiperbilirubinemijos gydymas yra nuolatinė ar periodinė fototerapija, skatina netiesioginio bilirubino vertimą vandenyje tirpaus pavidalo. Fototerapijos komplikacijos gali būti hipertermija, dehidratacija, nudegimai, alerginės reakcijos.

Gydant naujagimių hemolizine gelta, nurodomas keičiamas kraujo perpylimas, hemosorbcija, plazmos mainai. Visi nenormalūs naujagimių geltai reikalauja nedelsiant gydyti pagrindinę ligą.

Neonatinės gelta prognozė

Laikina naujagimių gelta daugeliu atvejų praeina be komplikacijų. Tačiau prisitaikymo mechanizmų pažeidimas gali paskatinti naujagimių fiziologinės gelta pereiti prie patologinės būklės. Pastebėjimai ir įrodymai rodo, kad nėra ryšio tarp hepatito B vakcinacijos ir naujagimio gelta. Kritinė hiperbilirubinemija gali sukelti branduolinės gelta ir jos komplikacijų atsiradimą.

Vaikams, kuriems yra naujagimių gelta patologinių formų, stebimojo gydytojo ir pediatrijos neurologo.