Naujagimių nekrotizuojantis enterokolitas

Naujagimių nekrotizuojantis enterokolitas (NEC) – Tai yra nespecifinė uždegiminė liga, sukelia infekcinius agentus žarnyno gleivinės pažeidimo fone arba jo funkcinio nebrandumo fone. Simptomai apima somatines reakcijas ir pilvo apraiškas. Ilgą laiką yra žarnyno perforacijos ir peritonito klinikų požymių. NEC diagnozė sumažinama iki fizinės apžiūros, Walsh ir Kliegman skalės simptomų ir radiografijos įvertinimas. Gydymas priklauso nuo ligos stadijos, gali būti konservatyvus, taip ir chirurginis.

• Nieko naujagimių priežastys
• Kitų naujagimių simptomai ir komplikacijos
• Ne naujagimių diagnozė
• NEC gydymas naujagimiams

Naujagimių nekrotizuojantis enterokolitas

Naujagimių nekrozinis enterokolitas arba. \ T «išgyvenusio priešlaikinio amžiaus liga» – tai yra heterogeniška patologija, kuri pasižymi opų ir žarnyno sienelės nekrozės išsivystymu su tolesniu perforavimu. Daugiau nei 90% sergantiems vaikams – per anksti, sveria iki 1500 g. Bendras dažnis yra 0,5-3 iš 1000 naujagimių. Prognozė, kaip taisyklė, neaišku, t. į. NEC pasižymi aštriu pablogėjimu įsivaizduojamo gerovės fone. Dažnai reikia operacijos. Mirtingumas priklausomai nuo formos svyruoja nuo 25 iki 55%. Net po sėkmingos operacijos mirties atvejis yra didesnis nei 60 metų%. Jei vaikas išgyvena, yra sunkus reabilitacijos laikotarpis, lieka didelė pooperacinių komplikacijų rizika.

Nieko naujagimių priežastys

Naujagimių nekrotizuojantis enterokolitas – polietiologinė liga. Pagrindiniai patogenetiniai veiksniai yra hipoksija ir išemija perinataliniu laikotarpiu, prasta mityba naujagimiui ir žarnyno kolonizacija su nenormaliais mikroorganizmais. Įtraukiantys veiksniai yra priešlaikinis gimdymas, eklampsija, CNS traumos gimdymo metu, imunodeficitas, žarnyno sutrikimai, apsunkina šeimos istoriją.

Žarnyno išemiją gali sukelti vaisiaus asfiksija, kurioje yra kraujotakos centralizavimas, kateterio įterpimas į bambos arteriją, atsiranda arterijų spazmas ir jų tromboembolija, reiškinys «kraujo krešuliai» ir hipotenzija, kurioje sutrikdomas kraujo srautas ir maistinių medžiagų suvartojimas. Mitybos priežastys nekrozinio enterokolito vystymuisi naujagimiams apima vaiko maitinimą dirbtiniais mišiniais ir jų staigius pokyčius, hipertoninių tirpalų naudojimas, žarnyno gleivinę, įgimtas pieno netoleravimas, tiesioginė patogeninių medžiagų invazija per virškinimo traktą. Dažniausia NEC priežastis yra Kl. pneumonia, E. coli, Clostridiums, stafilokokas, „Candida“ genties streptokokai ir grybai.

NEC klasifikacija naujagimiams

Pagal vystymosi greitį išskiriami šie naujagimių nekrotinio enterokolito formos:

• Žaibas greitai. Žarnyno sienos perforacija įvyksta per 36-48 valandas po pirmųjų simptomų – nedidelis bendrojo vaiko būklės pažeidimas. Žymūs kūdikiams, turintiems GIT sutrikimų (gastroschisis), hemolizinė anemija, CNS traumos.
• Sharp. Debiutui būdingi pilvo simptomai. Kaip taisyklė, po 8-16 valandų prisijungia somatinės apraiškos, pablogėja vaiko bendra būklė. Be tinkamo gydymo NEC greitai pereina prie 3 etapo. Stebima vaikams, sveriantiems daugiau nei 1500 g.
• Subakute. Pirminės pilvo apraiškos yra pertraukos, atsiranda etapais. Somatiniai sutrikimai vystosi lėtai. Ši forma pasižymi recidyvuojančiu kursu. Paprastai pasireiškia labai ankstyviems kūdikiams, sveriantiems mažiau nei 1500 g.

Priklausomai nuo pažeidimo masyvumo, išskiriami šie NEC variantai:

• Vietinis. Patologiniai pokyčiai pastebimi ribotame žarnyno segmente.
• Polisegmental. Skirtingų sekcijų pralaimėjimas būdingas.
• Pannecrosis arba iš viso. Visas žarnynas patenka į patologinį procesą.

Kitų naujagimių simptomai ir komplikacijos

Naujagimių nekrozinis enterokolitas gali pasireikšti per pirmąsias 24 valandas po gimimo (ankstyvoji forma) arba po 1 mėnesio gyvenimo (pavėluotai), vidutinis vaikų amžius simptomų atsiradimo metu – 1-2 savaitės. Visos šios patologijos apraiškos gali būti suskirstytos į 3 grupes: somatiniai, pilvo, apibendrintas. Pirma, kaip taisyklė, atsiranda pilvo simptomai, kurie beveik iš karto papildomi somatiniais. Bendrosios NEC apraiškos stebimos ligos progresavimu ir žarnyno perforacijos atsiradimu, kas, priklausomai nuo formos, gali pasireikšti per 1-3 dienas.

Somatinių simptomų grupė apima patologines organizmo reakcijas į NEC vystymąsi: apnėja, kvėpavimo sutrikimas, oligūrija, mikrocirkuliacijos pablogėjimas (teigiamas simptomas «baltos dėmės»). NEC pilvo požymiai apima pilvo ertmės ir virškinimo trakto sutrikimų simptomus: apetito praradimas, vidurių pūtimas, tulžies vėmimas, peristaltinio triukšmo nebuvimas, melena, ascitas, odos paraudimas, poodinio riebalinio audinio patinimas ir aštrus raumenų įtempimas priekinėje pilvo sienoje. Vaiko kūno sutrikimas, dėl nekrozinio enterokolito progresavimo naujagimiams, suvienyti bendrųjų apraiškų grupėje. Tai apima hipertermiją, hipotermija, hipotenzija, paplitęs ir difuzinis cianozė, stiprus mieguistumas ir mieguistumas, DIC sindromas, kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumas.

Dauguma naujagimių nekrotizuojančio enterokolito komplikacijų, kaip taisyklė, po chirurginio gydymo. Dažniausiai po operacijos atsiranda žarnyno fistulė, sindromas «sutrumpintas žarnynas», lėtinis viduriavimas, dempingo sindromas, dehidratacija, malabsorbcijos sindromas, dvitaškis, abscesas, fizinis atsilikimas. Taip pat gali pasireikšti NEC patologinės būklės, sukelia pilną parenteralinę mitybą: vitamino D trūkumas (rickets), kepenų pažeidimas (hepatitas) ir kaulai (demineralizacija).

Ne naujagimių diagnozė

Necrotizuojančio enterokolito diagnostika naujagimiams apima anamnezę, klinikiniai, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas. Anamneziniai duomenys gali padėti pediatrui ir vaikų chirurgui nustatyti galimą etiologiją, sekti ligos dinamiką. Objektyvus tyrimas atskleidžia esamus klinikinius simptomus – pilvo, somatinių ir bendrųjų apraiškų. Nėra jokių specialių laboratorinių tyrimų, kad būtų galima patvirtinti NEC. Šie duomenys yra informatyvūs, laboratorinių tyrimų metu: leukocitozė su poslinkiu į kairę, leukopenija ir trombocitopenija, acidozė ir hipoksemija nustatant kraujo dujų sudėtį, hiperkalemija ir elektrolitų spektro hiponatremija, disproteinemija ir C reaktyvaus baltymo aptikimas baltymų spektre, kraujo aptikimas išmatose, kai imamas gregersenas. Siekiant nustatyti infekcinį patogeną, atliekamas bakterinis sėjimas, ELISA ir PCR.

Instrumentiniai metodai vaidina pagrindinį vaidmenį diagnozuojant naujagimių nekrozinį enterokolitą: radiografija, Ultragarsas, CT ir MRI. Jie suteikia galimybę vizualizuoti žarnyno trakto sienų patinimą, plius audinys, oro buvimas pilvo ertmėje, portale arba kepenų venose, taip pat judrumo stoka nuoseklių fotografijų serijoje. Pediatrijoje patvirtinti diagnozę «naujagimių nekrotizuojantis enterokolitas» ir nustatyti ligos stadiją taikoma skalė Walsh ir Kliegman. Naudojant šią skalę, atsižvelgiama į vaiko somatinius simptomus, virškinimo trakto ir radiologinių požymių pasireiškimai. Priklausomai nuo apraiškų skaičiaus ir sunkumo, paskirti įtariamą NEC (1a ir 2a st.), aiškus NEC (2a ir 2b st.), palaipsniui NEC (3a ir 3b st.). Tai labai svarbu pasirenkant gydymo strategiją.

Diferencinė nekrotinio enterokolito diagnostika naujagimiams atliekama tokiomis patologijomis kaip naujagimių sepsis, pneumonija, pneumoperitoneum, įvairios kilmės žarnyno obstrukcija, naujagimio apendicitas, bakterinė peritonitas ir spontaniškas žarnyno perforavimas.

NEC gydymas naujagimiams

Necrotinio enterokolito gydymo naujagimiams taktika priklauso nuo vaiko būklės sunkumo ir ligos stadijos. Vaikai su 1a, 1b ir 2a stadijų konservatyvus gydymas. Nuo diagnozės nustatymo enteralinis šėrimas atšaukiamas, o dekompresijai dedamas nazogastrinis arba orogastrinis vamzdelis. Vaikas perkeltas į pilną parenterinį maistą (TPN) pagal klinikinius protokolus. Kartu skiriami antibakteriniai vaistai iš penicilino grupių (ampicilinas) ir aminoglikozidų II karta (gentamicinas) kartu su vaistais, veikianti anaerobinę mikroflorą (metronidazolas). Pasirinkto antibiotiko neveiksmingumas yra cefalosporinų III-IV karta (ceftriaksono) kartu su aminoglikozidų III karta (amikacinas). Tokiems vaikams rekomenduojama normalizuoti žarnyno mikroflorą probiotikai ir eubiotikai. Taip pat atlieka mikrobangų terapiją, švirkščiami imunomoduliatoriai ir gama globulinai.

Vaikai su 2b, 3a ir 3b etapai parodo chirurginę intervenciją. Operacijos apimtis priklauso nuo žarnyno pažeidimų paplitimo. Kaip taisyklė, ekonomiškai paveiktos teritorijos rezekcija su enterostomijos ar kolostomos formavimu. Vietinių NEC formų atveju įmanoma pagal anastomozę «pabaigoje». Po operacijos skiriama infuzinė terapija ir gydymas vaistais, panašūs į ankstesnius etapus.

Naujagimio nekrozės prognozė ir prevencija

NEC rezultatas priklauso nuo vaiko bendros būklės ir ligos stadijos sunkumo. Kadangi šie skaičiai beveik visada yra nestabilūs, prognozė laikoma abejotina net ir visiškai gydant. Necrotinio enterokolito profilaktika naujagimiams apima gimdyvių vaisiaus sveikatos priežiūrą, racionalus nėštumo valdymas, fiziologinis žindymas. Pagal kai kuriuos tyrimus, naudojant eubiotikus, sumažėja ligos atsiradimo rizika, probiotikai ir IgA rizikos vaikams. Gydant RDS, gliukokortikosteroidai yra labai pavojingi priešlaikinio gimdymo rizikai.