Nelsono sindromas

Nelsono sindromas – endokrininė liga, atsiranda dėl dvišalės adrenalektomijos arba ilgalaikio gydymo mitotanu. Jam būdingas formavimas ir/arba hipofizės adenomos augimas, perteklius ACTH, lėtinis antinksčių nepakankamumas (HNN). Konkretus simptomas – patologinė gleivinės pigmentacija, odą. Silpnumas pastebimas, Adynamija, arterinė hipotenzija, pykinimas, kaulų skausmas, regos praradimas, kvapo praradimas, atminties praradimas, emocinis labilumas. Diagnozė atliekama anamnezės pagrindu, AKTH analizės rezultatai, MRT duomenys (CT) smegenys. Sudėtingas gydymas: chirurginis, spindulys, vaistinis.

• Nelsono sindromo priežastys
• Patogenezė
• Nelsono sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Nelsono sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Nelsono sindromas

Nelsono sindromas įgijo pavadinimą iš JAV D mokslininko. Nelsonas. 1950-aisiais jis ir jo kolegos apibūdino moters klinikinį atvejį, kai praėjus keleriems metams po dvišalių antinksčių pašalinimo, susidarė hipofizės navikas. Iki 1960 m. Duomenys buvo sukaupti ir susisteminti, ir sindromas yra išskiriamas kaip atskiras nosologinis vienetas. Pastaraisiais dešimtmečiais patologijos paplitimas sumažėja, kuris yra susijęs su adrenalektomijos sumažėjimu. Pacientų, sergančių nutolusiomis antinksčių liga, epidemiologija yra 5-10%. Liga diagnozuojama po operacijos, laikotarpis nuo operacijos iki simptomų atsiradimo svyruoja nuo 3-6 mėnesių iki 20-25 metų. Didžiausia rizika pastebima per pirmuosius 6 metus.

Nelsono sindromo priežastys

Hipotalaminės ir hipofizės sistemos sutrikimai dėl kortikosteroidų hormonų slopinančio poveikio adenohipofizės ląstelėse, adrenokortikotropino sintezė. Nelsono sindromas pasireiškia absoliučiu antinksčių žievės funkcijos praradimu dėl gydymo Itsenko-Kušingo liga. Priežastys gali būti:

• Dvišalė adrenalektomija. Dviejų antinksčių chirurginis pašalinimas – dažniausias sindromo atsiradimo veiksnys. Kortikosteroidų gamyba sustoja, ACTH sintezė žymiai padidėja.
• Vienašalis adrenalektomija, gydymas mitotanu. Retiau atsiranda patologija, pašalinus vieną antinksčių liauką, prieš antrosios grupės vaistų, slopinančių steroidų sintezę, funkcijų slopinimo fone. Patologiniai procesai yra panašūs į tuos, kuriems yra dvišalė adrenalektomija, tačiau lėtesnė pažanga.
• Ilgalaikis gydymas mitotanu. Vaistas priklauso priešnavikiniams vaistams, antinksčių hormonų gamybos inhibitoriai. Jis sunaikina antinksčių žievės naviką ir normalų audinį. Dėl ilgalaikio priėmimo galimas visiškas hormonų išskyrimo funkcijos praradimas.

Ne visi pacientai, sergantys antinksčių funkcijos sutrikimu, kenčia nuo Nelsono sindromo. Jo sudarymą lemia keletas veiksnių, įskaitant – didelė kortizolio sekrecija prieš gydymą, gerybinis hipofizės navikas, jaunuolis iki adrenalektomijos. Didžiausias dažnis yra 26 metai, po 40 metų rizika artėja prie nulio. Tokio sindromo tikimybė pacientams yra mažesnė, atliekama chirurginė operacija dėl hipofizės.

Patogenezė

Pagrindiniai Nelsono sindromo patogenetiniai procesai – kortizolio poveikio AKTH sukeliančioms ląstelėms trūkumas, augimas ir greitas hipofizės naviko progresavimas, Kušingo liga. Po antinksčių rezekcijos arba ilgą laiką vartojant mitotaną, sutrikdomas hipotalaminio ir hipofizės komplekso antinksčių fiziologinis reguliavimas. Dėl to žymiai padidėja ACTH skaičius, hipofizės adenomos susidarymas.

Padidėjęs pigmentacijos poveikis dėl papildomo adrenalinio ACTH poveikio melanocitams – odos ląsteles, pigmentas, gaminantis melatoniną juodos rudos ir geltonos-raudonos spalvos. Be to, hormonas stimuliuoja lipolizę ir insulino sekreciją, sukeliantį hipoglikeminį poveikį. Asmenims, sergantiems Nelsono sindromu, jis stiprina kortikosteroidų hormonų metabolizmą, todėl, norint pašalinti antinksčių nepakankamumo požymius, reikalingos didelės jų sintetinių analogų dozės.

Nelsono sindromo simptomai

Klinikinis vaizdas apima laipsnišką odos hiperpigmentaciją, AKTH sukeliančio naviko ir CNI simptomų, centrinės nervų sistemos ir regėjimo organų sutrikimai, su adenomų dydžiu. Hiperpigmentacija pasireiškia kaip atvirų teritorijų ir plotų tamsinimas, trinties: veidus, kaklas, rankas, pažastys, kelnių ir apykaklės nusileidimo vietos. Burnos ertmė ir išangės sritis yra dažytos. Ryškiausias pigmentavimas būdingas pooperaciniams siūlams. Spalva svyruoja nuo šviesiai rudos iki tamsiai rudos spalvos su violetiniu atspalviu, tiesiogiai siejasi su ACTH ir beta-lipotropino koncentracija. Melasma pasireiškia mažiau ryškia, jei yra tinkama hormonų pakaitinė terapija, padidėja ligos paūmėjimu.

Antinksčių nepakankamumas yra linkęs dekompensuoti, mažos ir didelės krizės. Su maža krize pacientai jaučia silpnumą ir sąnarių skausmą, praranda apetitą. Dažnai atsiranda arterinės hipotenzijos, galvos svaigimas ir alpimas. Su didele krize, pykinimas didėja, atsiranda vėmimas, viduriavimas, pilvo ir raumenų skausmas. Tachikardija ir hipotenzija ryškesnė, atsparus. Kūno temperatūra pakyla iki 39° C.

Progresyvus kortikotropinomos augimas pasireiškia neuro-oftalmologiniais simptomais. Labiausiai būdingas chiasmatinis sindromas: vizualinio lauko ribų sutrumpinimas viršutiniame laikiniame arba žemesniame laiko kvadrante, pusę regos laukų. Vėliau pasikeičia fondo būklė, sumažėjęs regėjimo aštrumas, atsiranda aklumas. Psichoneurologinei būklei būdingas asteninių-depresinių ir asteninių-fobinių būsenų padidėjimas. Pacientai tampa emociškai nestabilūs, nerimą, įtartinas, dažnai nuslopinta nuotaika.

Komplikacijos

Nesant gydymo, padidėja kortikotropinoma, padidėja savaiminio intratumorinio kraujavimo rizika, provokuoja vienašališką okulomotorinio nervo paralyžių (ophthalmoplegia). Dideli adenomai suspausti aplinkines vietas ir stiprina įvairius neurologinius sutrikimus. Anticeluliarinis navikas sukelia uoslės patologiją ir psichikos sutrikimus; parazitas – nugalėti III, IV, V ir VI poros galvos nervų: okulomotorinės funkcijos, įvairūs veido pojūčiai. Kai auglys auga, atsiranda smegenų simptomų – stufefaction, galvos skausmas, galvos svaigimas, vėmimas, generalizuoti traukuliai.

Diagnostika

Endokrinologas atlieka klinikinį paciento tyrimą ir tyrimą, renka istorinius duomenis. Nelsono sindromo diagnozė pagrįsta būdingais simptomais, ankstesnė Kušingo liga ir visa adrenalektomija. Diferencinė diagnozė reikalauja diferencijuoti šį sindromą su Addisono liga ir Kušingo sindromu, padidėjo AKTH, atsiradusio dėl negimdinio naviko vystymosi. Norint patvirtinti diagnozę, būtina patvirtinti AKTH hiperseksibaciją, auglio buvimas hipofizėje. Naudojami šie metodai:

• Kraujo tyrimas ACTH. Kortikotropinu ir antinksčių funkcijos praradimu, ACTH koncentracija kraujyje yra 200 pg/ml ir daugiau, cirkadinis hormono sekrecijos ritmas – analizės rezultatai yra palyginti stabilūs dieną ir naktį. Jie atspindi neoplazijos aktyvumą ir tiesiogiai koreliuoja su hiperpigmentacijos sunkumu. Ruda, juodos ir violetinės spalvos lydi ACTH lygio padidėjimą iki 1000 psl/ml; lengvas arba vidutinio sunkumo hiperpigmentavimas, naudojant siūles ir dažnų trinties sritis – iki 200-400 psl/ml.
• Smegenų MRI. Microadenes sunku vizualizuoti, kadangi jie dažnai yra Turkijos balnelyje ir nekeičia jo struktūros. Su nedideliu naviko dydžiu, turkiškas balnas yra normalus arba šiek tiek padidintas, atidžiai išnagrinėti šonines projekcijas, kad būtų galima nustatyti navikų buvimą. Didelės ir vidutinės adenomos yra labiau pastebimos – balnelis padidėjo, sunaikintos arba sunaikintos sienos. Dideliems neoplazijoms randamas išplėstas įėjimas į turkų balną, sutrumpinti pleišto procesai. MRT galima pakeisti radiografija, tačiau duomenys bus ne tokie tikslūs. Daugiau informacijos apie CT adenoma atliekama.
• Neuroophthalmologinis tyrimas. Palaipsniui padaugėjus naviko, diagnozuojami akies pagrindo pokyčiai, išorinių laukų praradimas ir sumažėjęs regėjimo aštrumas, viršutinio akies voko praleidimas. EEG ženklai atskleidžiami, nukreiptas į padidėjusį hipotalamo aktyvumą – Įrašomas aukšto amplitudės alfa ritmas, plintantis per visus laidus. Spartus naviko augimas sukelia teta bangų išsiskyrimą, ryškesni priekiniuose laiduose. Bendras smegenų bioelektroaktyvumo padidėjimas patvirtina hipotalaminių ir hipofizės procesų pagerėjimą.

Nelsono sindromo gydymas

Terapija siekiama pašalinti arba slopinti kortikotropinomų aktyvumą, HNN kompensacija. Siekiant gauti teigiamą rezultatą ir užkirsti kelią pasikartojimui, naudojami kombinuoti gydymo metodai, įskaitant įvairias kombinacijas:

• Vaisto vartojimas. Vaistų korekcija yra tinkama neoplazijai, kuri nėra didesnė už Turkijos balną, su sindromo pasikartojimu. Naudoti vaistai, sumažinti AKTH lygį: serotonino blokatorių, dopamino receptorių stimuliatoriai. Siekiant kompensuoti CNI, atliekama mineralinė ir gliukokortikoidinė pakaitinė terapija.
• Radiacinė terapija. Pacientams, kuriems yra nedidelis adenomas, rekomenduojama atlikti procedūras, taip pat po naviko rezekcijos, su recidyvų sindromu. Naudojama γ spindulių ir protonų spindulių švitinimo technika, įvesti itrio ir sidabro radioaktyvius izotopus į hipofizės audinį.
• Chirurgija. Šis metodas skirtas mažų adenomoms, vidutinio ir didelio dydžio. Mikroscheminė įranga leidžia visiškai pašalinti formą, bet neužkerta kelio atsinaujinti, todėl po operacijos paskiriamas spinduliavimo gydymo kursas.
• Krioterapija. Mažos temperatūros gydymo būdas yra mažas. Skystas azotas yra stereotaksinis per transnasalinę transspenoidinę prieigą prie adenomos ir sunaikina jo audinius.

Prognozė ir prevencija

Ligos pasekmė yra palanki lėtai auglio augimui, jos sėkmingą pašalinimą, gauti kompensaciją hnn. Tokiais atvejais paciento būklė išlieka stabili, pasikartojimo tikimybė yra maža. Kaip prevencinė priemonė pacientams, vyksta dvišalė adrenalektomija, rekomenduojama suplanuoti apklausas, tai leidžia vizualizuoti hipofizės adenomos vietą, kontroliuoti ACTH turinį. Be to, pacientams pasireiškia reguliarūs akių tyrimai.