Pankreatonekrozė

Pankreatonekrozė – žalinga kasos liga, kuri yra ūminio pankreatito komplikacija ir veda prie daugelio organų nepakankamumo. Kasos nekrozės apraiškos apima ūminį diržo skausmą pilvo srityje, nuolatinis vėmimas, tachikardija ir encefalopatija. Laboratorinė diagnozė apima alfa-amilazės lygio nustatymą; instrumentinis – atliekant pilvo ertmės tyrimą, Ultragarsas, Kasos CT ir MR, Rhpg, diagnostinė laparoskopija. Gydymas apima konservatyvias priemones (proteolitinių fermentų slopinimas, kasos sulčių išsiskyrimas, detoksikacija ir anestezija) ir chirurginės intervencijos.

• Kasos nekrozės priežastys
• Kasos nekrozės simptomai
• Kasos nekrozės diagnostika
• Kasos nekrozės gydymas

Pankreatonekrozė

Pankreatonekrozė yra sunkiausia pankreatito komplikacija, daugiausia stengiasi įsidarbinti jauniems žmonėms, yra 1% visi ūminio pilvo atvejai. Kasos nekrozės patogenezė yra pagrįsta kasos vidinės gynybos mechanizmų nesėkme prieš destruktyvų kasos fermentų veikimą. Pastaruoju metu padidėjo ūminio pankreatito skaičius Rusijoje – Ši patologija eina į antrąją vietą po ūminio apendicito chirurginėse ligoninėse. Taip pat auga destruktyvių pankreatito formų skaičius, ypač kasos nekrozė — iki 20-25%. Įvairiose klinikose mirtingumas kasos naikinimo metu siekia 30-80%. Vadovaujantis būdas sumažinti kasos nekrozės mirtingumą – laiku diagnozuoti, hospitalizavimas ir ankstyvas patogenetinio gydymo pradžia.

Kasos nekrozės priežastys

Plėtros priežastys, kaip pankreatitas, taip ir kasos nekrozė, Dieta ir epizodinis alkoholio vartojimas paprastai yra. Tyrimai parodė gastroenterologijos srityje, kad kasos nekrozė paprastai kenčia, nėra linkę nuolat gerti. Nepaisant to, daugeliu atvejų kasos nekrozės pradžioje prasideda geriamojo alkoholio vartojimas dideliais kiekiais. Pacientams, kenčia nuo lėtinio alkoholizmo, lėtinis pankreatitas beveik visada vystosi, retai komplikuoja kasos nekrozė. Pirmieji ligos požymiai gali pasireikšti valandas ar dienas po provokuojančių veiksnių.

Kasos nekrozės patogenezės pagrindas yra vietinių kasos apsaugos mechanizmų pažeidimas. Dėl gausaus maisto ir alkoholio vartojimo labai padidėja išorinė sekrecija, pernelyg dideli kasos kanalai, kasos sulčių nutekėjimo pažeidimas. Padidėjęs intrastatinis spaudimas sukelia parenchimos patinimą, akininės kasos sunaikinimas, ankstyvas proteolitinių fermentų aktyvavimas, kurios lemia masinę liaukų audinio nekrozę (savaime virškinamas). Lipazės aktyvinimas sukelia riebalinių ląstelių nekrozę, elastazė – kraujagyslių sienelės sunaikinimas. Aktyvūs fermentai ir audinių skilimo produktai, dėka elastazės poveikio, patekti į kraują, toksinį poveikį visiems organams ir audiniams. Kepenys yra pirmoji, kuri kenčia, inkstai, širdis, smegenys.

Nepriklausomai, kokie kenksmingi mechanizmai lemia patogenezę, gaminti riebalus, hemoraginė ir mišrios kasos nekrozė. Jei yra padidėjęs lipazės aktyvumas, yra kasos riebalinio audinio naikinimas. Lipazė nepatenka į kasos kapsulę, sukelia nekrozės židinių atsiradimą didelėje ir mažoje omentumoje, peritoniniai lakštai, Mesentery, vidaus organai. Riebalinė kasos nekrozės forma paprastai baigiasi baigiantis sunkiam cheminiam aseptiniam peritonitui, organų nepakankamumas.

Esant mikrocirkuliacijos sutrikimams, atsiranda kasos indų spazmas, dėl to sparčiai didėja parenchimos patinimas. Per kelias valandas ar dienas toksemija palaipsniui sukelia kraujagyslių sienelės parezę, kraujagyslių išsiplėtimas ir lėtas kraujo tekėjimas liaukos audiniuose. Visa tai prisideda prie padidėjusios trombozės, ir toliau – išeminės nekrozės atsiradimas. Elastazės aktyvinimas sukelia kraujagyslių sienelės sunaikinimą kasos storyje, tada kituose organuose. Galų gale, tai sukelia hemoraginį kasos mirkymą, kraujavimas vidaus organuose ir retroperitoninis audinys. Hemoraginės kasos nekrozės požymis yra pilvo ertmėje esantis kraujas.

Jei elastazės ir lipazės aktyvumas yra maždaug toks pat, išsivysto mišrios kasos nekrozės forma. Šiuo atveju riebalų nekrozės ir hemoraginės imunizacijos reiškiniai yra tokie patys. Kasos nekrozė taip pat žymiai padidina alfa-amilazės lygį, tačiau šis faktas neturi jokios įtakos patogenezei. Amilazės matavimas yra tik kliniškai svarbus.

Kasos nekrozės simptomai

Kasos nekrozės klinikos plėtra vyksta trimis etapais. Prieš tai gali pasireikšti pūlingas pankreatitas, ūminis alkoholio pankreatitas, tulžies pankreatitas, hemoraginis pankreatitas. Pirmajame etape aktyvi bakterijų reprodukcija kasoje sukelia ryškią toksinemiją ir padidina kasos fermentinį aktyvumą. Pacientas nerimauja dėl karščiavimo, vėmimas, išmatų nestabilumas. Antrajame ligos etape išsiskiria gleivinės ir fermentinis liaukos audinių lydymas suformuojant vieną ar kelias ertmes. Paskutiniame etape uždegiminis procesas plinta į aplinkinius audinius, organų nepakankamumas ir paciento mirtis.

Liga pasireiškia ūmus, Paprastai pacientai pirmųjų simptomų atsiradimą aiškiai sieja su mitybos ir alkoholio vartojimo klaidomis. Apie 70% pacientai patenka į ligoninę sunkios intoksikacijos būsenoje, Tai rodo labai greitą kasos pokyčių patologiją.

Pirmasis simptomas paprastai yra ūminis skausmas, spinduliuojama į kairę pusę pilvo ir apatinės nugaros dalies, kairioji petys. Neskausmingos kasos nekrozės formos. Yra tiesioginis ryšys tarp skausmo sunkumo ir kasos nekrozės sunkumo. Destruktyvių pokyčių plitimas nervų galuose lemia laipsnišką skausmo mažėjimą, kartu su nuolatiniu apsinuodijimu tai yra prasta prognozė.

Po tam tikro laiko po skausmo atsiradimo atsiranda neribotas vėmimas, ne valgyti ir nepatikimi. Vomit yra tulžies, kraujo krešuliai. Vėmimas sukelia dehidrataciją, pasireiškia sausa oda ir gleivinės, liežuvis, diurezės lygis palaipsniui mažėja. Vysto žarnyno vidurių pūtimas, susilpnėjo peristaltika, delsimas ir išmatos. Su apsinuodijimu ir dehidratacija lydi karščiavimas.

Fizinis tyrimas pažymėtas pilvo pūtimu, ant priekinių pilvo sienelių šoninių paviršių ir apatinės nugaros yra mėlynos dėmės (vidaus hematomų pasireiškimas, minkštųjų audinių kraujavimas). Oda yra žemi, blyški arba icterinė, marmuras, šalta. Tachikardija, hipotenzija, sparčiai sekantis kvėpavimas yra stiprus intoksikacijos požymis. Toksemija, gliukozės kiekio svyravimai, hiperfermentemija sukelia smegenų pažeidimą ir encefalopatijos vystymąsi, tai išreiškia painiava, susijaudinęs, dezorientacija, koma (maždaug trečdalis pacientų).

Dėl uždegiminio proceso progresavimo žymiai padidėja kasos dydis, infiltracijos į pilvo ertmę formavimas. Iki penktosios dienos po ligos pradžios infiltracija gali būti ne tik palpuota, bet taip pat matykite plika akimi. Odos hiperestezija pasireiškia kasos projekcijoje. Šie patologiniai kūno pokyčiai lemia daugelio organų nepakankamumo formavimąsi esant sunkiam toksiškam hepatitui, jade, širdies uždegimas, kvėpavimo sistemos sutrikimai.

Pankreatonekrozę gali apsunkinti šokas, peritonitas, pilvo pūlinys, kraujavimas iš virškinimo trakto. Iš vietinių komplikacijų yra abscesas, cistos ar netikros kasos cistos, fermentų trūkumas, kasos fibrozė, retroperitoninės celiuliozės flegmonas, virškinimo trakto opos, portalo ir mezenterinių venų trombozė.

Kasos nekrozės diagnostika

Paciento tyrimą kartu turėtų atlikti gastroenterologas, chirurgas, resuscitator. Kasos nekrozė rodo, kad paciento būklė yra labai sunki, todėl visais atvejais rekomenduojama hospitalizuoti intensyviosios terapijos skyriuje. Apsaugos skyriuje kraujo ir šlapimo fermentai nuolat aptinkami kasoje. Prastas prognozinis ženklas yra laipsniškas amilazės lygio padidėjimas arba staigus šuolis šiame indikatoriuje.

Pilvo organų apžiūros radiografija atskleidžia netiesioginius uždegimo požymius. Kontrastinės medžiagos įvedimas gali suteikti galimybę vizualizuoti kasos fistules. Kasos ir tulžies takų ultragarsinė analizė rodo akmenų buvimą tulžies latakuose, liaukų struktūros plėtra ir pakeitimas, anechoic nekrozė pilvo. Patologiniai pokyčiai gali būti išsamiau vaizduojami naudojant kasos MRI, MRPHG, kompiuterinė tomografija. Ištirti kasos ekskrecijos kanalų būklę, retrogradinė cholangiopankreatografija leidžia nustatyti kasos sulčių stagnacijos priežastį. Sunkiais atvejais atliekama diagnostinė laparoskopija – tiksliausias būdas vizualizuoti ir diagnozuoti, kasos ir aplinkinių audinių bei organų būklės įvertinimas.

Diferencinė diagnostika atliekama su žarnyno obstrukcija, ūminės uždegiminės ligos, tulžies pūslė, tulžies kolika, mezenterinių kraujagyslių trombozė, tuščiavidurio organo perforacija, miokardo infarktas, pilvo aortos aneurizmos plyšimas.

Kasos nekrozės gydymas

Kasos nekrozės gydymas prasideda nuo visiško uždegimo kasos poilsio. Pratimai yra visiškai pašalinti, enterinė mityba, gali būti skiriamas skrandžio plovimas su šaltais tirpalais. Pagrindinės gydymo sritys yra skausmo malšinimas, proteolitinių fermentų neutralizavimas, detoksikacijos terapija.

Tinkama analgezija apima analgetikų vartojimą (jei reikia — narkotikų), antispazminiai vaistai, kasos kapsulių skaidymas, Novocaininė blokada. Liaukos edemos sumažėjimas, veikiant diuretikams, sukelia skausmo išnykimą (dėl to susilpnėja kasos kapsulės įtampa). Detoksikacija atliekama su daugybe infuzinių tirpalų, kontroliuojamų diurezės. Aprotininas pridedamas prie infuzinio tirpalo. Reikia skirti antihistamininius vaistus. Siekiant užkirsti kelią svaiginančioms komplikacijoms, atliekamas antibakterinis gydymas plačiu spektro antibiotikais. Simptominis gydymas apima anti-šoko priemones, kitų organų ir sistemų funkcijos atkūrimas.

Beveik visais kasos nekrozės atvejais reikalingas chirurginis gydymas, siekiant atkurti kasos sulčių nutekėjimą, nekrotinis masės šalinimas (kasos nekrotomija). Per pirmas penkias dienas nuo patologinio proceso pradžios chirurgija nerekomenduojama, kadangi šiomis sąlygomis vis dar neįmanoma įvertinti nekrozės lygio, tačiau padidėja antrinės infekcijos ir pooperacinių komplikacijų rizika.

Pūlingos pilvo ertmės uždegimo stadijoje gali būti naudojami įvairūs metodai (punkcija, laparoskopinė, laparotominis) nutekėjimas iš kasos kanalų; pašalinti nekrotines mases, uždegiminis ir hemoraginis eksudatas; intraperitoninis kraujavimas. Vidaus organų būklei pagerinti gali prireikti pilvo drenažo.

Kasos nekrozės prognozė ir prevencija

Prognozė pacientams, sergantiems kasos nekroze, yra labai sunki užduotis, nes tai priklauso nuo daugelio aplinkybių. Labai blogesnė prognozė, jei atsiranda vienas ar daugiau iš šių veiksnių: vyresni nei penkiasdešimt penki, leukocitozė daugiau kaip 16×109/l, hiperglikemija, hipokalcemija, metabolinė acidozė, arterinė hipotenzija, padidėja karbamido kiekis, LDH ir AST, reikšmingas skysčių praradimas iš kraujo į audinį. Septyni iš šių kriterijų yra 100% pacientų mirtingumas. Kasos nekrozės prevencija yra savalaikis medicinos pagalbos prašymas, ankstyvas gydymas, įskaitant chirurginę.