Pirminė bronchopulmoninė amiloidozė

Pirminė bronchopulmoninė amiloidozė – liga, dėl patologinio fibriliarinio baltymo nusodinimo (amiloidas) kvėpavimo sistemos organuose ir audiniuose. Priklausomai nuo proceso paplitimo ir lokalizacijos, liga gali pasireikšti neproduktyviu sausu kosuliu, hemoptysis, bronchų obstrukcijos požymiai arba laipsniškas kvėpavimo trūkumas. Patologija diagnozuojama naudojant krūtinės ląstos rentgenogramą ir CT, laboratoriniai metodai, paveiktų audinių biopsija. Atskiros amiloidinės plokštelės yra chirurgiškai pašalintos. Difuzinio proceso gydymui naudojami citostatikų ir kortikosteroidų deriniai, kaulų čiulpų transplantacija.

• Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Pirminė bronchopulmoninė amiloidozė

Pirminis (AL) bronchopulmoninė amiloidozė yra reta. Visų ligos formų paplitimas yra 0,8 už 100 tūkst. gyventojų. Pirminė amiloidozė paprastai debiutuoja nuo 40 iki 70 metų amžiaus. Pacientai, jaunesni nei 50 metų, sudaro 10% iš visų nustatytų pacientų. Vyrai kenčia nuo šios patologijos dažniau nei moterys. Amiloido nusodinimas audiniuose 10-20% atvejų, susijusių su daugybine mieloma ir kitomis B-ląstelių limfoproliferacinėmis ligomis. 30-35% pacientų procesas yra sisteminis. Kvėpavimo nepakankamumo simptomai pastebimi 50 metų% pacientams, sergantiems AL amiloidoze. Pagal autopsiją, 80-aisiais yra nenormalių baltymų kaupimasis plaučiuose% mirė nuo šios ligos.

Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės priežastys

Daugelio plazmos ląstelių kaupimasis raudonojoje kaulų čiulpoje sukelia amiloido nusodinimą plaučių ir kvėpavimo takų audiniuose, priklauso vienam klonui. Tokios plazmos ląstelės sintezuoja nenormalias amiloidogenines lengvųjų imunoglobulinų grandines, sukelia pirminę idiopatinę amiloidozę, mieloma ir makroglobulinemija Waldenstrom. Kartais kaulų čiulpuose susidaro nenormalus ląstelių klonas. Vystomas vietinis patologinis procesas, dažniausiai pasireiškia broncho-plaučių aparatas. Nenustatyta kraujo plazmos diskazijos priežastys.

Patogenezė

AL-amiloidozės patogenezė nėra visiškai suprantama. Žinomas, kad dėl ląstelių imuniteto gedimų atsiranda T-limfocitų sintezės pažeidimas ir nekontroliuojama plazmos ląstelių klonų reprodukcija. Lengvosios monokloninio imunoglobulino grandinės, sintezuoja plazmos ląstelės, yra nenormalaus baltymo pirmtakai – amiloidinės fibrilės. Manoma, kad patologinių baltymų pašalinimas iš žmogaus kūno yra sutrikęs. Junginiai kaupiasi kraujyje, fagocitozavo makrofagai, deponuojami tiksliniuose organuose ir pakenkti jų funkcijoms.

Bronchopuliarinis aparatas veikia gerklų lygiu, trachėja, bronchai, plaučių parenchima. Lokalizuotose patologijos formose randama balta-pilka, lygi formacija arba vienišiai amiloidiniai pažeidimai plaučių audinyje, kurie įeina į tuščiavidurio organo liumeną. Difuziniuose pažeidimuose stebimas amiloidinis infiltravimas į kvėpavimo takų sluoksnį, jungiamieji ir peribroniniai ir alveoliniai audiniai. Nenormalus baltymas kaupiasi interalveoliniame septe ir aplink kraujagysles, sukelia kapiliarų susitraukimą ir sunaikinimą, arterioliai ir venulės.

Klasifikacija

Patologinio proceso pasiskirstymas į apibendrintus ir lokalizuotus variantus turi klinikinę reikšmę dėl skirtingų požiūrio į paciento gydymą. Anksčiau buvo išskirtos tik pirminės amiloidozės difuzinės ir mazgelinės formos, tačiau vėlesni stebėjimai patvirtino, kad egzistuoja mišrus difuzinis mazgas. Pulmonologijos specialistai siūlo šią modernią ligos klasifikaciją:

• Difuzinė intersticinė plaučių liga. Amiloidas kaupiasi tarp plaučių intersticio ir kraujagyslių endotelio. Patologija yra sunkiausia, kartu su amiloidine širdies liga.
• Gryno fibrillaro baltymų nuosėdos. Gerklėje randama viena ar kelios amiloidinės pseudotumorinės sudėties, trachėja, bronchai ir (arba) plaučių parenchima.
• Amiloidinė pleuros liga. Nenormalus baltymas deponuojamas vidaus organų ir parietalinės pleuros ir limfmazgių tarpinėse ląstelėse, atsiranda gydymui atsparių diuretikų, pavienių ar dvišalių hidrotoraksų.
• Intrahoracinė limfadenopatija. Atsiranda amiloidinių limfmazgių pažeidimų. Gali būti besimptomis arba esant stemplės ir skrandžio ligoms.
• Pirminė diafragmos amiloidozė. Tai labai reti liga, dažniausiai lydi kiti amiloidinio kvėpavimo distrofijos variantai.

Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės simptomai

Klinikinis vaizdas iš esmės priklauso nuo amiloidų nuosėdų lokalizacijos ir kvėpavimo takų pažeidimo apimties. Vienišas ugdymas, yra kvėpavimo takuose arba plaučių intersticijoje, netrukdo normaliam kvėpavimo sistemos veikimui. Nėra ligos simptomų, patologija aptinkama atsitiktinai. Gerklų ir trachėjos difuzinis amiloidozė pasireiškia užkimštumu. Viršutinių kvėpavimo takų pažeidimas sukelia sausą, įsilaužimą į paroksizmą, kartais kartu su hemoptyze.

Kai trachėjos ar didelių bronchų liumenys susiaurėja difuziniais amiloidais, pacientas skundžiasi kvėpavimo sunkumais, švilpukai dažnai girdimi nuotoliniu būdu. Dėl didelio arba vidutinio kalibro kvėpavimo takų dalies skersmens sumažėjimo, bronchų plaučių drenažas yra sutrikęs. Bakterinė infekcija prisijungia, uždegiminis procesas išsivysto atitinkamame plaučių segmente arba skiltyje. Kūno temperatūra pakyla iki karščio, giliai įkvėpti yra krūtinės intoksikacijos ir skausmo požymių.

Pirminė limfmazgių amiloidozė dažnai sukelia stemplės suspaudimą ir atitinkamų simptomų atsiradimą. Pacientas skundžiasi dėl rijimo ir krūtinės skausmo valgymo metu. Su paciento pleuros pralaimėjimu nerimas skausmingas skausmas ir krūtinės pojūtis vienoje ar abiejose pusėse. Dažnas kvėpavimas, paviršutiniškas. Vienpusiame procese atitinkama krūtinės pusė yra įtraukta į kvėpavimo veiksmą su vėlavimu. Hidrotorakso ypatybė amiloidozėje yra diuretikų vartojimo poveikio trūkumas. Dėl pleuros skysčio sekrecijos ir atvirkštinės absorbcijos procesų pažeidimo eksudatas toliau kaupiasi gydymo metu ir po evakuacijos.

Sunkiausias ligos eigos variantas yra pirminis alveolinis-sandalas broncho-plaučių amiloidozė. Liga pasireiškia sauso kosulio epizodais ir laipsniškai didėjančiu dusuliu. Iš pradžių pacientas turi oro trūkumo pojūtį, esant vidutiniam fiziniam krūviui, tada – menkiausiu judėjimu ir pokalbiu, taip pat poilsio metu. Dėl paciento širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų, skausmo spaudimo ir spaudimo išpuoliai širdies srityje, sumažėja kraujo spaudimas, kojų edema. Bet kokioje difuzinėje AL-amiloidozės formoje prieš didelę klinikinę nuotrauką yra reikšmingas (iki 10-15 kg per metus) svorio netekimas. Liga dažnai lydi hemoraginius bėrimus aplink akis ir liežuvio padidėjimą.

Komplikacijos

Amyoidinės masės, sukauptos audiniuose ir organuose, yra metaboliškai inertiškos, tapti mechanine kliūtimi normaliam organų ir sistemų veikimui. Difuzinis fibrilinių baltymų nusėdimas broncho liumenyje sukelia jo stenozę ir atitinkamos plaučių dalies atelezę. Chronologiškai pasikartojantis ar pasikartojantis uždegimas atsiranda po plaučių fibrozės. Difuzinė-alveolinė pirminė amiloidozė kartu su širdies pažeidimu keletą mėnesių nuo ligos pradžios sukelia sunkią širdies ligą ir vėlesnę paciento mirtį.

Diagnostika

Pulmonologai ir hematologai dalyvauja įtariamos pirminės bronchopulmoninės amiloidozės diagnostinėje paieškoje. Ištyrus pacientą galima nustatyti periorbitalinius kraujavimus, macroglossy, atsilieka nuo pusės krūtinės, kai kvėpuoja. Perkusija ir auscultacija atskleidžia pleuros ertmėje esančių efuzijos požymių. Atsipalaidavęs švokštimas įkvėpus gali rodyti intersticinį pažeidimą. Galutinę diagnozę nustato rezultatai:

• Radiografija, Plaučių CT. Atskirame procese apvalūs tankūs židiniai vizualizuojami rentgenogramose. Difuziniai kvėpavimo takų pažeidimai sustiprina bronchopulmoninį modelį, nustatyta maža židinio nuotolio sklaida. Hidrotorakso požymiai rodo pleuros amiloidozę – tankus atspalvis su įstrižąja Damoiseau linija apatiniuose plaučių regionuose. Radiacinės diagnostikos metodai taip pat leidžia aptikti padidėjusius tarpinstitucinius limfmazgius.
• Laboratoriniai tyrimai. Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai yra neinformatyvūs. Kraujo, trombocitų skaičius kartais didėja, pagreitintas ESR. Šlapime yra didelis baltymų kiekis. Biocheminiai kraujo tyrimai rodo hiperproteinemiją, hipergammaglobulinemija, didelis cholesterolio kiekis, šarminės fosfatazės ir transaminazių. Diagnostika yra elektroforezė (imunoelektroforezė) šlapimas ir serumas, leidžia nustatyti monokloninių baltymų frakciją.
• Bronchoskopija ir biopsija. Bronchoskopinis kvėpavimo takų tyrimas atskleidžia būdingus baltos pilkos spalvos amiloido pleistrus, edematinis, sulankstyta gleivinė ir patologinė medžiaga. Su amiloidų nuosėdų lokalizacija plaučiuose, pleuros ar diafragmos biopsija atliekama naudojant torakoskopiją arba torakotomiją. Biopsijos medžiaga atskleidė nenormalaus baltymo kaupimąsi.

Funkciniai tyrimai yra pagalbiniai diagnostiniai metodai, leidžia nustatyti kvėpavimo funkcijos pažeidimų pobūdį ir kvėpavimo nepakankamumo laipsnį, patvirtinkite dešiniosios širdies perkrovimo požymius. Kaulų čiulpų punkcija naudojama daugybinei mielomai ir kitoms paraproteinemijoms nustatyti. Pirminė bronchopulmoninė amiloidozė turėtų būti skiriama nuo gerklų navikų, bronchai, plaučius, sarkoidozė, tuberkuliozė, idiopatinis fibrozinis alveolitas. Pacientus reikia patikrinti TB gydytoju, onkologas, otinolaringologas.

Pirminės bronchopulmoninės amiloidozės gydymas

Etiopatogenetinis gydymas nėra išvystytas. Atskirieji amiloidiniai mazgai yra chirurgiškai pašalinti. Jei stenozuoja difuzinis trachėjos pažeidimas, atliekamas organų stentavimas, tracheostomija. Konservatyviai gydant AL-amiloidozės apibendrintas formas, naudojami vaistai, slopina plazmos ląstelių aktyvumą. Citostatikų alkilinimo tikslas (melfalanas) arba proteasomų inhibitoriai (bortezomibo) kartu su kortikosteroidų hormonais, jis leidžia pasiekti proceso atleidimą ir pailginti paciento gyvenimą kelerius metus. Santykinai geri gydymo rezultatai pasiekiami per kaulų čiulpų transplantaciją. Aktyviai kuriant naujas terapijas.

Prognozė ir prevencija

Lokalizuota pirminė amiloidozė reiškia palankiausias ligos formas. Patologija progresuoja lėtai, visiškai išgydyti su operacija. Pasikartojimas yra retas. Difuzinis bronchopulmoninis procesas yra sunkus, be gydymo baigiama mirti per 12–13 mėnesių nuo diagnozės. Šiuolaikiniai gydymo metodai gali padidinti daugumos pacientų, iki 5 metų ar daugiau, išgyvenimą. Ligos prevencija nėra išvystyta.