Pirminė tulžies cirozė

Pirminė tulžies cirozė – lėtinis progresuojantis autoimuninės genezės destrukcinis-uždegiminis procesas, vėžį ir dėl to atsiranda cholestazė ir cirozė. Pirminė tulžies cirozė pasireiškia silpnumu, niežtina oda, skausmas dešinėje hipochondrijoje, hepatomegalia, xanthelasma, gelta. Diagnozė apima kepenų fermentų kiekio tyrimą, cholesterolio, antimitochondrijų antikūnai (AMA), IgM, IgG, kepenų biopsijos morfologinis tyrimas. Pirminės tulžies cirozės gydymui reikia imunosupresinės, priešuždegiminis, antifibrotinis gydymas, vartojant tulžies rūgštis.

• Pirminės tulžies cirozės priežastys
• Pirminės tulžies cirozės etapai
• Pirminės tulžies cirozės simptomai
• Pirminės tulžies cirozės diagnozė
• Pirminės tulžies cirozės gydymas
• Pirminės tulžies cirozės prognozė

Pirminė tulžies cirozė

Pirminė tulžies cirozė vyrauja moterims (moterų ir vyrų santykis 10:6), vidutinis pacientų amžius yra 40-60 metų. Skirtingai nuo antrinės tulžies cirozės, kurioje yra obstrukcinių tulžies latakų, pirminė tulžies cirozė atsiranda, kai laipsniškai naikinami intrahepatiniai interlobuliniai ir septiniai tulžies kanalai. Tai lydi tulžies ekskrecijos pažeidimą ir uždelstų toksiškų produktų kepenyse pažeidimą, palaipsniui mažėja organizmo funkciniai rezervai, fibrozė, cirozė ir kepenų nepakankamumas.

Pirminės tulžies cirozės priežastys

Pirminės tulžies cirozės etiologija yra neaiški. Liga dažnai yra šeiminė. Pažymėtas ryšys tarp pirminės tulžies cirozės ir histokompatentingumo antigenų (DR2DR3, DR4, B8), būdinga autoimuninei patologijai. Šie veiksniai rodo ligos imunogenetinį komponentą, sąlyginis paveldimas polinkis.

Pirminė tulžies cirozė atsiranda dėl sisteminių endokrininės ir eksokrininių liaukų pažeidimų, inkstai, laivus ir dažnai kartu su diabetu, glomerulonefritas, vaskulitas, sjogreno sindromas, sklerodermija, Hashimoto tiroiditas, reumatoidiniu artritu, sisteminė raudonoji vilkligė, dermatomitozė, celiakija, myasthenia, sarkoidozė. Todėl pirminė tulžies cirozė yra dėmesio dėmesys ne tik gastroenterologijai, bet ir reumatologija.

Pirminės tulžies cirozės atsiradimas neatmeta bakterijų ir hormoninių faktorių sukeliamo vaidmens, imuninį atsaką.

Pirminės tulžies cirozės etapai

Pagal atsiradusius histologinius pokyčius išskiriamos 4 pirminės tulžies cirozės stadijos: ductal (lėtinio niežulingo destruktyvaus cholangito), ductular (intrahepatinių kanalų ir peridukcinės fibrozės proliferacijos stadijoje), stromos fibrozės ir cirozės stadijos.

Skersinio tulžies cirozės fazės stadija tęsiasi su tarpkampių ir septinių tulžies kanalų uždegimo ir sunaikinimo simptomais. Mikroskopinį vaizdą apibūdina portalų kelio plėtra, jų limfocitų infiltracija, makrofagus, eozinofilai. Pažeidimas apsiriboja portalų traktais ir netaikomas parenchimui; nėra cholestazės požymių.

Ductular etape, tinkama cholangiolio ir peridukcinio fibrozės proliferacija, limfoplazmazito infiltracija į aplinkinę parenchiją, veikiančių intrahepatinių kanalų skaičiaus sumažėjimas.

Strominės fibrozės stadijoje dėl uždegimo ir kepenų parenchimos infiltracijos fiksuojama jungiamojo audinio išvaizda, jungiantys portalų kelius, palaipsniui mažinti tulžies lataką, padidėjusi cholestazė. Atsiranda hepatocitų nekrozė, didėjantys fibrozės reiškiniai portale.

Ketvirtame etape išsivysto morfologinis cirozės vaizdas.

Pirminės tulžies cirozės simptomai

Pirminės tulžies cirozės eiga gali būti simptominė, lėtai ir greitai. Be simptomų, liga nustatoma remiantis laboratorinių parametrų pokyčiais – padidinti šarminės fosfatazės aktyvumą, padidinti cholesterolio kiekį, AMA aptikimas.

Dažniausias klinikinis pirminio tulžies cirozės pasireiškimas yra niežulys, kuris pasireiškia prieš atsirandant skrandžio ir odos icteriniam dažymui. Niežulys gali trukti mėnesius ar metus, todėl dažnai pacientai visą laiką nesėkmingai gydo dermatologas. Nerimas niežulys sukelia nugaros odos įbrėžimus, rankas ir kojas. Gelta paprastai išsivysto po 6 mėnesių,Praėjus 5 metams nuo niežulio. Pacientams, kuriems yra pirminė tulžies cirozė, yra skausmas dešinėje hipochondrijoje, hepatomegalia (blužnis dažnai nepadidėja).

Hipercholesterolemija gana anksti veda prie xantomos ir xantelazmo atsiradimo ant odos. Kraujagyslių žvaigždės taip pat klasifikuojamos kaip pirminės tulžies cirozės odos apraiškos, «kepenų» delnai, palmių eritema. Kartais atsiranda keratokonjunktyvitas, artralgija, mialgija, galūnių parestezijos, periferinė polineuropatija, pirštų formos keitimas «būgno lazdelės».

Išplėstinėje pradinio tulžies cirozės stadijoje pasirodo subfebrilis, didėja gelta, sveikatos pablogėjimas, išsekimas. Progresyvi cholestazė sukelia diseptinius sutrikimus – viduriavimas, steatorėja. Pirminės tulžies kepenų cirozės komplikacijos gali būti chelelitizė, dvylikapirštės žarnos opos, cholangiokarcinomos.

Vėlinėje stadijoje atsiranda osteoporozė, osteomalacija, patologiniai lūžiai, hemoraginis sindromas, stemplės varikozinės venos. Pacientų mirtis kyla iš hepatocelulinio nepakankamumo, kurios gali sukelti portalų hipertenzija, kraujavimas iš virškinimo trakto, asitstom.

Pirminės tulžies cirozės diagnozė

Ankstyvieji pirminio tulžies cirozės diagnostiniai kriterijai yra kraujo biocheminių parametrų pokyčiai. Kepenų mėginių tyrime padidėja šarminės fosfatazės aktyvumas, bilirubino koncentracija, aminotransferazės, padidėja tulžies rūgšties koncentracija. Jam būdingas padidėjęs vario kiekis ir sumažėjęs geležies kiekis serume. Jau pradiniame etape nustatoma hiperlipidemija – padidėjęs cholesterolio kiekis, fosfolipidai, b-lipoproteinai. Labai svarbu nustatyti antimitochondrijų antikūnų titrą virš 1:40, padidėjęs IgM ir IgG kiekis.

Pagal kepenų ultragarsu ir kepenų MRI, ekstrahepatiniai tulžies kanalai nekeičiami. Siekiant patvirtinti pirminę tulžies cirozę, nustatyta kepenų biopsija su morfologiniu biopsijos tyrimu.

Pirminė tulžies cirozė skiriasi nuo ligų, tęsiant kepenų ir tulžies takų obstrukciją ir cholestazę: griežtumas, kepenų navikai, kalviai, sklerozuojantis cholangitas, autoimuninis hepatitas, intrahepatinių kanalų karcinoma, lėtinis virusinis hepatitas C ir kt. Kai kuriais atvejais diferencinės diagnostikos tikslais jie naudojasi tulžies takų ultragarsu, hepatobiliscintigrafija, perkutaninė transhepatinė cholangiografija, retrogradinė cholangiografija.

Pirminės tulžies cirozės gydymas

Pirminės tulžies cirozės gydymas apima imunosupresinio vaisto vartojimą, priešuždegiminis, antifibrotiniai vaistai, tulžies rūgštys. Norint gauti pirminės tulžies cirozės dietą reikia pakankamai baltymų, išlaikyti reikiamą kalorijų kiekį, riebalų ribos.

Patogenetiniai vaistai yra gliukokortikosteroidai (budezonido), citostatikai (metotreksato), kolchicinas, ciklosporinas A, ursodeoksicholio rūgštis. Ilgas ir sudėtingas vaistų vartojimas leidžia pagerinti kraujo biocheminius parametrus, lėtina morfologinių pokyčių progresavimą, Hipertenzija ir cirozė.

Simptominė pirminės tulžies cirozės terapija apima priemones, siekiant sumažinti niežulį (UFO, raminamieji), kaulų praradimas (Prim vitaminas D, kalcio preparatai) ir kiti. Kai pirminė tulžies cirozė yra priešinga pirminiam gydymui, nurodomas ankstyvas kepenų persodinimas.

Pirminės tulžies cirozės prognozė

Esant asimptominei pirminės tulžies cirozei, gyvenimo trukmė yra 15-20 metų ar ilgesnė. Klinikinių apraiškų turinčių pacientų prognozė yra daug blogesnė – mirtis nuo kepenų nepakankamumo pasireiškia per 7-8 metus. Žymiai apsunkina pirminės tulžies cirozės ascito eigą, stemplės varikozinės venos, osteomalacija, hemoraginis sindromas.

Po kepenų transplantacijos pirminės tulžies cirozės pasikartojimo tikimybė pasiekia 15-30%.