Polititemija

Polititemija – lėtinė hemoblastozė, neribotas visų mielopoezės bakterijų plitimas, daugiausia eritrocitų. Klinikiniu požiūriu policitemija pasireiškia smegenų simptomais (galvos skausmas, galvos svaigimas, spengimas ausyse), trombohemoraginis sindromas (arterinė ir veninė trombozė, kraujavimas), mikrocirkuliacijos sutrikimai (galūnių švelnumas, eritromelalgia, odos ir gleivinės hiperemija). Pagrindinė diagnostinė informacija, gauta atliekant periferinio kraujo ir kaulų čiulpų tyrimą. Kraujavimas naudojamas policitemijai gydyti, eritrocitaferezė, chemoterapija.

• Policitemijos priežastys
• Politikitų klasifikacija
• Policitemijos simptomai
• Diagnostika policitemijai
• Policitemijos gydymas ir prognozė

Polititemija

Polititemija (Vacaise liga, eritremija, eritrocitozė) – lėtinės leukemijos grupės liga, būdingas padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių kiekis, trombocitų ir leukocitų skaičius, padidinti bcc, splenomegalia. Liga yra reta leukemijos forma: Kasmet diagnozuojama 4-5 nauji policitemijos atvejai 1 mln. gyventojų. Eritremija vyrauja vyresnio amžiaus pacientams (50-60 metų), šiek tiek dažniau vyrams. Policitemijos svarba dėl didelės trombozinių ir hemoraginių komplikacijų rizikos, taip pat tikimybė transformuotis į ūminę mieloblastinę leukemiją, eritromilozė, lėtinė mieloidinė leukemija.

Policitemijos priežastys

Po policitemijos atsiradimo atsiranda mutacijų pokyčiai polipententinių kamieninių kraujo ląstelių ląstelėse, sukelia visas tris kaulų čiulpų ląstelių linijas. Dažniausiai aptinkama JAK2 tirozino kinazės geno mutacija, pakeičianti valiną su fenilalaninu 617 padėtyje. Kartais yra eritemijos atvejų, Pavyzdžiui, tarp žydų, kurie gali liudyti apie genetinę koreliaciją.

Kai kaulų čiulpuose atsiranda policitemija, yra 2 tipų eritroidinės hemopoezės ląstelių: kai kurie iš jų elgiasi autonomiškai, jų proliferaciją nereguliuoja eritropoetinas; kita, kaip turėtų būti, priklauso nuo eritropoetino. Laikoma, kad autonominė ląstelių populiacija nėra nieko kito, kaip mutantas klonas – pagrindinis policitemijos substratas.

Eritremijos patogenezėje pagrindinis vaidmuo priklauso sustiprintai eritropoezei, pasekmė yra absoliutus eritrocitozė, pažeidžia kraujo reologines ir krešėjimo savybes, pūslės ir kepenų mieloidinė metaplazija. Didelis klampumas kraujyje sukelia polinkį į kraujagyslių trombozę ir hipoksinį audinių pažeidimą, ir hipervolemija sukelia padidėjusį kraujo tiekimą vidaus organams. Polititemijos pabaigoje stebimas kraujo skiedimas ir mielofibrozė.

Politikitų klasifikacija

Hematologijoje yra 2 polititemijos formos — tiesa ir giminaitis. Santykinė policitemija išsivysto esant normaliam raudonųjų kraujo kūnelių lygiui ir sumažėja plazmos tūris. Ši sąlyga vadinama stresu arba klaidinga policitemija ir nėra įtraukta į šį straipsnį.

Tikra policitemija (eritremija) pagal kilmę gali būti pirminė ir antrinė. Pirminė forma yra nepriklausoma mieloproliferacinė liga, kuri yra pagrįsta mieloidinių gemalų kraujo pralaimėjimu. Antrinė policitemija paprastai atsiranda didėjant eritropoetino aktyvumui; Ši būklė yra kompensacinis atsakas į bendrą hipoksiją ir gali pasireikšti lėtinėje plaučių patologijoje, «mėlyna» širdies defektai, antinksčių navikai, hemoglobinopatijos, pakilus į aukštį arba rūkymą ir t. d.

Tikroji policitemija vystosi per 3 etapus: pradinis, dislokuotas ir terminalas.

I etapas (pradinis, mažas simptomas) – trunka apie 5 metus; besimptomis arba su minimaliais klinikiniais požymiais. Jį apibūdina vidutinio sunkumo hipervolemija, maža eritrocitozė; normalus blužnies dydis.

II etapas (eritremija, atsivėrė) suskirstyti į du padalinius:

• IA – be mielės blužnies transformacijos. Pažymėta eritrocitozė, trombocitozė, kartais – pancitozė; pagal mielogramą – visų hemopoetinių daigų hiperplazija, ryški megakariocitozė. Eritremijos išsivystymo stadijos trukmė 10-20 metų.
• IIB – kartu su blužnies mieloidine metaplazija. Išreikšta hipervolemija, hepato ir splenomegalia; periferiniame kraujyje – pancitozė.

III etapas (anemija, po ritmo, terminalas). Būdinga anemija, trombocitopenija, leukopenija, mieloidinė kepenų ir blužnies transformacija, antrinė mielofibrozė. Galimi policitemijos padariniai kitoje hemoblastozėje.

Policitemijos simptomai

Eritemija vystosi ilgą laiką, palaipsniui ir galima nustatyti atsitiktinai, tiriant kraują. Ankstyvieji simptomai, pavyzdžiui, sunkumas galvos, spengimas ausyse, galvos svaigimas, neryškus matymas, galūnių švelnumas, miego sutrikimas ir kt., dažnai «nurašyta» dėl senyvo amžiaus ar susijusių ligų.

Labiausiai būdingas policitemijos bruožas yra pletorinio sindromo raida, sukelia pancitozę ir padidino bcc. Įrodymai apie gausybę yra telangiektazija, vyšnių raudonos odos spalvos (ypač veidus, kaklas, rankas ir kitas atviras vietas) ir gleivinės (lūpos, kalba), skleros hiperemija. Tipiškas diagnostinis ženklas yra „Cooperman“ simptomas – kietos gomurio dėmės normalios, ir minkštasis gomurys gauna sustingusią cianotinį atspalvį.

Kitas išskirtinis policitemijos simptomas yra niežtina oda, po vandens apdorojimo ir kartais nepakeliamas. Eritromelalgia taip pat yra viena iš specifinių policitemijos apraiškų – skausmingas deginimas ranka, kartu su jų hiperemija.

Pažangios eritremijos stadijoje gali pasireikšti skausminga migrena, kaulų skausmas, kardialgija, arterinė hipertenzija. 80% pacientams pasireiškia vidutinio sunkumo ar sunki splenomegalija; kepenys padidėja retiau. Daugelis pacientų, sergančių policitemija, pastebi padidėjusias kraujavimas, odos mėlynės, ilgas kraujavimas po danties ištraukimo.

Neefektyvios policitemijos eritropoezės pasekmė yra padidėjusi šlapimo rūgšties sintezė ir sumažėjęs purino metabolizmas. Tai rodo klinikinę išraišką vadinamojo urato diateze — podagra, šlapimtakis, inkstų kolikas.

Trofinės kojų opos yra mikrotrombozės ir trofinių odos ir gleivinės sutrikimų rezultatas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos. Komplikacijos kraujagyslių giliųjų venų trombozės forma dažniausiai pasireiškia policitemijos klinikoje, mezenteriniai laivai, portalo venos, smegenų ir vainikinių arterijų. Trombozinės komplikacijos (TELA, išeminis insultas, miokardo infarktas) yra pagrindinės mirties priežastys pacientams, sergantiems policitemija. Tačiau, kartu su tromboze, policitemija sergantiems pacientams yra linkę į hemoraginį sindromą, atsiradus spontaniškam labai skirtingos lokalizacijos kraujavimui (gingival, nosies, iš stemplės venų, virškinimo trakto ir kt.).

Diagnostika policitemijai

Hematologiniai pokyčiai, apibūdinantis policitemiją, yra labai svarbūs diagnozei. Tiriant kraują, nustatoma eritrocitozė (iki 6,5-7,5×1012/l), hemoglobino kiekis (iki 180-240 g/l), leukocitozė (virš 12×109/l), trombocitozė (virš 400×109/l). Raudonųjų ląstelių morfologija, kaip taisyklė, nepasikeitė; padidėjęs kraujavimas, galima nustatyti mikrocitozę. Patikimas eritremijos patvirtinimas yra daugiau kaip 32-36 ml cirkuliuojančių raudonųjų kraujo kūnelių masės padidėjimas/kg.

Kaulų čiulpų tyrimui su policitemija labiau informatyvus laikymas ne krūtinkaulio punkcija, ir trepanobiopija. Histologinis biopsijos tyrimas atskleidė panmielozę (visų hemopoetinių daigų hiperplazija), vėlesnėse policitemijos stadijose — antrinė mielofibrozė.

Siekiant įvertinti eritemijos komplikacijų atsiradimo riziką, atliekami papildomi laboratoriniai tyrimai ir instrumentiniai tyrimai – funkciniai kepenų funkcijos tyrimai, šlapimo analizė, Inkstų ultragarsas, USDG galūnių venos, Echokardiografija, USDG galvos ir kaklo laivai, EGD ir kt. Kai gresia trombohemoraginiai ir metaboliniai sutrikimai, reikia pasitarti su atitinkamais specializuotais specialistais: neurologas, kardiologas, gastroenterologas, urologas.

Policitemijos gydymas ir prognozė

Norint normalizuoti BCC tūrį ir sumažinti trombozinių komplikacijų riziką, pirmoji priemonė yra kraujo nuleidimas. Kraujo eksfuzijos atliekamos 200-500 ml tūrio 2–3 kartus per savaitę, vėliau pašalinus pašalintą kraujo tūrį fiziologiniu tirpalu arba reopoliglukinu. Dažnas kraujavimas gali būti geležies trūkumo anemijos atsiradimas. Kraujavimą su policitemija galima sėkmingai pakeisti eritrocitafereze, leidžiama iš kraujo išskirti tik eritrocitų masę, plazma.

Esant ryškiems klinikiniams ir hematologiniams pokyčiams, kraujagyslių ir visceralinių komplikacijų vystymasis — tai mielodepresinė terapija su citostatikais (busulfanas, mitobronitas, ciklofosfamidas ir kt.). Kartais terapija su radioaktyviuoju fosforu. Heparinas yra skirtas normalizuoti kraujo agregacinę būseną, acetilsalicilo rūgšties, dipiridamolį kontroliuojant koagulogramą; kraujavimui, nurodomi trombocitų perpylimai; su šlapimo diateze — alopurinolis.

Eritremii eiga yra progresyvi; liga nėra linkusi į spontanišką remisiją ir spontanišką gijimą. Gyvenimo pacientai yra priversti būti prižiūrimi hematologo, imtis hemoeksfuzijos terapijos kursų. Polititemija turi didelę tromboembolinių ir hemoraginių komplikacijų riziką. Polititemijos transformacijos į leukemiją dažnis yra 1% pacientams, nėra chemoterapinio gydymo, ir 11-15% kurie gavo citotoksinį gydymą.