Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija
Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija — retos demielinizuojančios ligos, JC viruso reaktyvacija, nustatyta daugumoje žmonių. Patologija atsiranda prieš imuniteto slopinimą AIDS sergantiems pacientams, hemoblastozė, paveldimas imunodeficitas, pacientams, imunosupresinį gydymą. Diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis, smegenų tomografijos rezultatai, PCR tyrimai, susiję su viruso DNR skysčiu, smegenų biopsijų histologija. Specifinė terapija nėra išvystyta.
Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija
Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija (PML) su JC virusu (JCV), pasireiškia pacientams, kuriems sutrikusi imuninė sistema, 85% iš kurių yra užsikrėtę ŽIV. Liga priklauso oportunistinėms infekcijoms, 90 virusų nešėjų% žmonijos. Iki XX a. Devintojo dešimtmečio PML dažnis neviršijo 1 atvejo 100 tūkst. gyventojų. Didėjant AIDS sergančių pacientų skaičiui, šis skaičius padidėjo iki 1 iki 20 tūkst. žmogus. Šiandien progresuojanti leukoencefalopatija pastebima 5% AIDS pacientams. Kai kurie autoriai pranešė, kad pastarojo dešimtmečio dažnis sumažėjo dėl sėkmingo antiretrovirusinio gydymo. Tuo pat metu padidėja PML paplitimas tarp asmenų, sergančių autoimuninėmis ligomis, dėl gydymo agresyvios imunoterapijos.
PML priežastys
Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija atsiranda dėl reaktyvacijos JC poliomaviruso. Virusas yra plačiai paplitęs. Infekcijos šaltinis yra žmogus, užteršimas vyksta oro lašeliais, pagal valgymo būdą. Dauguma žmonių užsikrėtė vaikystėje, yra sveiki vežėjai. Per visą viruso tarnavimo laiką yra latentinė būsena, išlieka inkstuose, blužnis, kaulų čiulpų. Patogeno reaktyvacija vyksta ryškiai sumažėjus imunitetui. Rizikos grupei ligos vystymuisi priskiriamos šios sąlygos:
- ŽIV infekcija, plinta AIDS forma. Kartu su ląstelių imuniteto slopinimu. Veikia kaip dažniausia PML priežastis.
- Hemoblastozė. Mieloproliferacinis (leukemija) ir limfoproliferaciniai (limfoma) procesai lemia imunodeficito vystymąsi.
- Autoimuninė patologija: sisteminė raudonoji vilkligė, sklerodermija, reumatoidiniu artritu. Imunodeficitas susidaro dėl aktyvaus imunosupresinio gydymo, ypač monokloninių antikūnų preparatai.
- Paveldimos ligos su imunodeficitu: di George sindromas, Whiskott Aldrich, ataksija telangiektazija.
- Imunosupresija organų transplantacijos fone.
- Antrinis imunodeficitas dėl citostatinio gydymo vėžiu.
Patogenezė
Ląstelinio imuniteto sutrikimas skatina JC viruso DNR sekos pertvarkymą, veda prie jo aktyvavimo. Virusas turi neuroplijos elementų tropizmą (oligodendrocitai, astrocitai), žala, kurią lydi mielino naikinimas. Dėl to smegenų medžiagoje atsiranda daugiaaukštė progresuojanti demielinizacija su pažeidimų augimu ir suliejimu. Mikroskopiškai aptiktas astrocitų padidėjimas, jų branduolių deformacija, oligodendrocitų dažymas atskleidžia branduolių inkliuzus — JCV dalelių klasteriai. Citotoksiniai T limfocitai atlieka pagrindinį vaidmenį imuninėje antivirusinėje reakcijoje, žudyti ląsteles, užkrėstas aktyviu virusu. Sumažėjusi specifinių T-limfocitų gamyba dėl imunodeficito sukelia PML vystymąsi.
PML simptomai
Debiutinė liga yra subakute (2-3 dienos) arba palaipsniui (1-3 savaitės) pobūdžio. Išryškėja patopsichologiniai simptomai ir židinio neurologinis deficitas. Tipiškame įgyvendinimo variante progresuojanti multifokalinė leukoencefalopatija atsiranda be bendrų smegenų simptomų, būdingų neuroinfekcijai, meningalio sindromas. Pažymėtas elgesio pasikeitimas, agresyvumas, emocinis labilumas, įtartinas, laipsniškas kognityvinės sferos susilpnėjimas (atminties, mąstymas, dėmesį). Fokalinį trūkumą rodo raumenų silpnumas, išreikštas vienos pusės kūno galūnėmis (hemiparezė), afazija, hemianopsija, ataksija, parestezijos paretinės galūnės. Iš pradžių hemiparezė gali nebūti, vėliau pastebėta 75 metais% serga. 20% atvejų, kai pasireiškia paroksizminė epilepsija. Psichikos sutrikimai pastebimi 38% pacientams. Pažinimo trūkumo progresavimas sukelia demenciją.
Retais atvejais multifokalinė leukoencefalopatija pasireiškia netipine forma. Netipinės galimybės apima JC-meningoencefalitą, JC encefalopatija, granulių ląstelių neuropatija. Meningoencefalitinė forma pasižymi meninginio simptomų buvimu. JC encefalopatijoje nėra židinio neurologinio deficito. Granuliuotų ląstelių variantų klinika yra atstovaujama izoliuotam smegenų sindromui.
Diagnostika
Progresyvi leukoencefalopatija, diagnozuota neurologijos srities specialistų, remiantis klinikiniais duomenimis, neuromografinių tyrimų rezultatai, specifinis DNR aptikimas. Diagnostinis algoritmas apima:
- Neurologo tyrimas. Klasikinėje versijoje hemiparezę lemia neurologinė būklė, hemihypestezija, drebėjimas, nestabilumas Rombergo pozicijoje, diskriminacija, sensorių afazija, pažinimo sutrikimas. Stebėtas psichikos labilumas, psichopatologiniai simptomai, galbūt netinkamas elgesys.
- Oftalmologo tyrimas. Daugumai pacientų matoma mažiau regėjimo, perimetrija atskleidžia homoniminę hemianopiją.
- Smegenų MRI. Nustatyta difuzinė daugiaaukštė demielinizacija, židiniai turi skirtingo dydžio, asimetriškai išdėstyta balta medžiaga, talamus, baziniai branduoliai.
- PGR tyrimas. Tikslas — nustatyti JCV DNR smegenų skystyje, gaunamas juosmens punkcija. Analizės specifiškumas 90-100%, jautrumas — 70-90%. Atliekant antiretrovirusinį gydymą AIDS sergantiems pacientams sumažėja tyrimo jautrumas 58%, neigiamas rezultatas neatmeta ligos buvimo.
- Smegenų audinių biopsija. Invazinė technika, atliekami diagnostiškai sunkiais atvejais. Smegenų audinių mėginių histologinis tyrimas patvirtina morfologinius pokyčius, būdingus leukoencefalopatijai.
Tiksli diagnozė «progresuojanti daugiafunkcinė leukoencefalopatija» reikalavimus, kai klasikiniai klinikiniai požymiai, MRT pokyčiai derinami su teigiamu PCR rezultatu arba patvirtinami histologija. Tik klinikinių ir MRT požymių buvimas leidžia gydyti diagnozę kaip tikėtiną. Diferencinė diagnostika atliekama su pirminiais neuroaidais, neuro-reumatas, virusinis encefalitas.
PML gydymas
Šiuo metu nėra jokių vaistų, skirtų progresyvios leukoencefalopatijos gydymui, kurio veiksmingumas yra įrodytas. Vyksta specifinis gydymas. Bandymai gydyti interferoną, imunostimuliantai, citarabinas, jų deriniai buvo nesėkmingi. Klinikiniai cidofoviro tyrimai nepavyko, rodant anti-JC efektyvumą eksperimentuose su pelėmis. Neseniai buvo pasiūlytas visiškai naujas antidepresantas gydant mirtazapinu, blokuoja JCV plitimą per receptorių surišimą, per kurį virusas užkrečia neuroglia ląsteles. Metodas reikalauja atlikti klinikinius tyrimus.
Prognozė ir prevencija
Progresyvi multifokalinė leukoencefalopatija nuolat kinta, o rezultatas išlieka. \ T. Gyvenimo trukmė svyruoja nuo 1 mėnesio. (ūminė forma) iki 10-12 mėnesių. nuo ligos momento. Prevencija reiškia ŽIV infekcijos prevenciją, atidžiai gydyti autoimunines ligas, pacientų neurologinių simptomų stebėjimas, gydomi monokloniniais vaistais.