Ureterio sužalojimas

Ureterio sužalojimas — pažeisti šlapimtakio sieną. Išreikštas gravitacijos būdu, juosmens skausmas, ilealinės ir subostalinės zonos, hematurija, retai — anurija. Kai kombinuotus sužalojimus paprastai slopina kitų organų pažeidimo simptomai. Diagnozuojama ultragarsu, CT, MRT, Retroperitoninės erdvės MSCT, ekskrecijos urografija, retrograde ureteropirelografija, šlapimo analizė. Jei atsiranda mėlynės, galima konservatyviai gydyti analgetikais, sugeriamieji vaistai, prevenciniai antibiotikai. Kitais atvejais atliekamas ureterio stentavimas, nefrostomija, spragų uždarymas, rekonstrukcinė chirurgija.

• Šlapimtakio sužalojimo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Šlapimtakio pažeidimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Ureterio sužalojimas
• Prognozė ir prevencija

Ureterio sužalojimas

Ureterio sužalojimai aptinkami 1,0-5,7% pacientams, sergantiems šlapimo sutrikimu. Struktūrinės šlapimtakio sienos savybės ir jos apsauga nuo išorinių žalingų efektų nustatė traumos priežasčių pasiskirstymą priklausomai nuo aukų amžiaus ir lyties. Moterims šlapimtakio traumos rizika padidėja nuo 25 iki 35 metų amžiaus, kuri yra susijusi su reprodukcinės funkcijos įgyvendinimu, ir po 45 metų dėl onkopatologijos augimo, reikalaujantis radikalios chirurginio gydymo. Žala dėl nelaimingų atsitikimų ir smurtinių veiksmų vyrauja tarp 28–32 metų vyrų, po 50 metų — traumų, cistoskopinėmis intervencijomis. Pastaraisiais metais padidėjo patologijos paplitimas, ką sukelia ginekologinių ir urologinių ligų chirurginio gydymo galimybių išplėtimas. Šiuo atveju pagrindinė problema yra, kuris yra didesnis nei 70 metų% šlapimtakio pažeidimas aptinkamas tik po operacijos.

Šlapimtakio sužalojimo priežastys

Etiologinių veiksnių pasiskirstymo ypatumai, organų pažeidimus, dėl didelio elastingumo, lengvai perkeliama, anatominės savybės, gera apsauga nuo atsitiktinio išorinio poveikio. Daugiau nei 75% pacientai, kuriems įvyko invazinių medicininių procedūrų, ir tik 25 pacientai sužeista% — dėl nelygių sužeidimų ir įsiskverbiančių žaizdų. Urologijos ir traumatologijos specialistai nurodo šias organų pažeidimo priežastis:

• Ginekologinė chirurgija. Iki 55% Ureterio sužalojimai, atsiradę dėl chirurginių intervencijų akušerijos ir ginekologijos srityje. Paprastai organo vientisumas pablogėja gimdos kaklelio vėžio onkologinių intervencijų metu, rečiau — pašalinant kitus vietinius piktybinius navikus, Intraligamentiniai navikai, taikyti akušerio žnyplės, cezario pjūvis su gimdos skerspjūviu apatiniame segmente, abortas, craniotomija, makšties, pilvo histerektomija ir kt.
• Urologinės intervencijos. 11% atliekant endoskopinius tyrimus ir gydant šlapimo sistemos ligas, pažeidžiami šlapimtakio atvejai. Gleivinės žaizdos, perforacija, galima išsiskirti su ureteroskopija, stentavimas, šlapimtakis, jo baliono išplėtimas, šlapimtakio akmenų pašalinimas be išankstinio susiskaidymo. Dažniausiai žala tampa manipuliavimo technikos pažeidimu.
• Bendrosios chirurginės ir kraujagyslių operacijos. Tokių intervencijų rezultatas yra iki 9% šlapimtakio trauma. Vidutinio organo trečdalio pažeidimai atsiranda per dubens ir paraortos limfadenektomiją, operacijas išoriniuose šoniniuose laivuose, sutvirtinti parietalinio pilvaplėvės užpakalinį lapelį. Šlapimtakio vientisumas sulaužomas, jei nesilaikoma mažos priekinės storosios žarnos rezekcijos, chirurginis pilvo aortos aneurizmos pašalinimas.
• Žala ir smurtas. 18 val% iškritus nuo aukščio, atsiranda šlapimtakio pažeidimo atvejų, tiesioginis smūgis į skrandį, kiti mechaniniai poveikiai, avarijos metu, vidaus ir pramonės sąlygomis. Y 7% pacientams diagnozuojami šaudymo ir kūno žaizdos. Tokių sužalojimų ypatumai yra lokalizacija daugiausia viršutinėje trečioje dalyje, derinys su dubens kaulų pažeidimu, stuburo, kiti vidaus organai, sunku atlikti diagnostinę paiešką.

Patogenezė

Pažeistų šlapimtakių pažeidimo mechanizmas priklauso nuo žalingo poveikio savybių. Ureterio siena gali būti iš dalies arba visiškai išskaidyta chirurginiais instrumentais, išspausti ar dygsnio, sulenkite. Esant didelėms mechaninėms apkrovoms, atsiranda ašarų, pertraukos, nuplėškite. Šlapimtakio iatrogeninių sužalojimų bruožas yra dažnas nekrozė dėl netiesioginio poveikio — devaskularizacija elektrokaguliacijos metu, inervacijos sutrikimai, turintys didelį skaidymą. Uždarius ne patogeninius sužalojimus, susijusius su kraujosruvų sumušimu ir plyšimu, hematomos gali susidaryti šlapimtakio sienoje ir aplinkiniuose audiniuose.

Klasifikacija

Šlapimtakio sužalojimų sisteminimas atliekamas atsižvelgiant į šoną, vietose, žalos pobūdį. Nugalėjimas paprastai yra vienpusis, dėl artimesnės kairėje esančio piltuvo raiščio. Mažiau dažnai dešinė pusė, išimtiniais atvejais — dvišalių traumų. Lokalizacija skiria viršutinę šlapimtakio žalą, vidurinė ir apatinė trečia. Pagal pažeidžiamų teritorijų skaičių sužalojimas gali būti vienas arba keli, atsižvelgiant į aplinkinių organų saugumą — izoliuoti ir sujungti. Nesant pranešimo apie aplinką, jie kalba apie uždarą žalą, pažeidžiant odos vientisumą — apie atvirą. Svarbų vaidmenį pasirenkant rekonstrukcinės technologijos metodą lemia žalos pobūdis:

• Šlapimtakio nepakenkimas. Daugiau nei 75% atvejais šlaplės sienelės vientisumas nėra pažeistas. Mažiau dažni, dažniau — neužbaigtas epitelio apvalkalo arba išorinių sluoksnių plyšimas. Nesant perforacijų, galima konservatyviai valdyti pacientus arba atlikti organų stentavimą. Chirurginė taktika atsitiktiniam ligavimui yra parenkama pagal jos aptikimo laiką.
• Ureterinė trauma. Įvyksta kaip tiesioginis kenksmingo poveikio metu, taip šiek tiek laiko po to (su nekroze dėl sienos dekaskularizacijos ar denervacijos fone). Perforacija, Norint ištisą apvalią įdubą, kurioje nėra nukrypimų ar skirtingų kraštų, reikia neatidėliotinos rekonstrukcinės plastinės chirurgijos, siekiant atkurti membranų vientisumą.

Šlapimtakio pažeidimo simptomai

Klinikinio vaizdo ypatumas yra specifinių simptomų nebuvimas, tai praktiškai 80% atvejai sukelia vėlyvą pažeidimų diagnozę. Su intraoperacinėmis ir atviromis žaizdomis šlapimas gali patekti į žaizdą. Pooperaciniu laikotarpiu ir pacientams, sergantiems ne patogeniniais atskirais sužalojimais, gali būti pastebimas nuobodu skausmas juosmens srityje, iliakalinės arkos, rečiau — hipochondrijoje. 70% pacientai pasireiškia matomu krauju šlapime, kuri vienpusio pertraukos metu yra vienkartinis. Dėl retų dvišalių pažeidimų, turinčių cirkuliacinį pertraukimą ar šlapimo takų ligą, būdingas šlapimo nebuvimas. Tuo pačiu metu susižalojimo atveju, šlapimo takų sienelės pažeidimas yra užsikimšęs peritoninės sudirginimo klinikoje ir sugadina gretimus organus — aštrus pilvo skausmas, pilvo raumenų įtampa, pykinimas, vemti, meteorizmas, didėjantys trauminio šoko ir vidinio kraujavimo simptomai.

Komplikacijos

Neįsidengiančią šlapimtakio traumą gali apsunkinti susiaurėjimų susidarymas, ir sudėtingesniais atvejais, visiškai užblokuoti viršutinių skyrių retensija, ureterohidronfrozės ir lėtinio inkstų nepakankamumo atsiradimas. Kai sunaikinama siena nuo galo, atsiranda šlapimo infiltracija, vidinis ir retroperitoninis šlapimo srautas, urohematoma, kuris, antrinės infekcijos prisijungimo metu, tampa pagrindu parareninių abscesų formavimui, retroperitoninis flegmonas, peritonito ir šlapimo išsiskyrimas. Nuotolinė ureterio membranų sužalojimo pasekmė yra išorinio šlapimo susidarymas, ureterio gimdos, ureterio-makšties fistulė. Kai kuriems pacientams dėl šlapimo atsiradusios stadijos po stuburo sukelia urolitozę, lėtinis pielonefritas.

Diagnostika

Daugumai pacientų sunku diagnozuoti dėl specifinių simptomų. Todėl bet kuriuo atveju, bruto hematurija, nugaros skausmas ir ypač šlapimo trūkumas po ginekologinio, urologinis, pilvo operacija, uždarytos arba atviros pilvo traumos, svarbu pašalinti šlapimtakio pažeidimą. Labiausiai informatyvus diagnostikos plane yra šie metodai:

• Ultragarso inkstai ir šlapimtakiai. Echografijos rezultatai rodo, kad lingavimas ir organų plyšimas. Šlapimo nutekėjimo pažeidimą rodo inkstų dydžio padidėjimas, dubens-dubens sistemos išplėtimas ir distalinis šlapimtakio trečdalis, perirenalinė edema. Kai sienelės plyšsta, galima nustatyti laisvą skystį dubens ertmėje, hipoechoinė urinoma arba retroperitoninės erdvės uroematoma.
• Ekskrecijos urografija. Spinduliuojančios medžiagos pasiskirstymas atskleidžia šlapimtakio apvalkalų pažeidimus, jo lokalizacija ir funkcijos. Tyrimai paprastai atliekami su indigokarminu. Vadovaujantis Europos urologijos bendrijos rekomendacijomis dėl šlapimtakio traumos nustatymo, rekomenduojama, kad vėluojama standartinė urograma būtų atlikta pusvalandį po rentgeno kontrasto injekcijos.
• Retrografinė ureteropirelografija. Kontrastinio skysčio įvedimas tiesiai į šlapimtakį yra aukso standartas diagnozuojant traumą. Šlapimtakio sienos defektą patvirtina rentgeno kontrasto išeiga, viršijanti organo ribas. Tyrimų pagalba sužalojimo vieta yra gana tiksliai lokalizuota ir jos pobūdis yra apytikriai įvertintas (perforacija, spragą).
• Retroperitoninės erdvės CT. Efektyviau atlikti mokslinius tyrimus su kontrastu. Trimatis šlapimo organų vaizdas, ant kurio kontrasto narkotikas praeina, leidžia tiksliai nustatyti pažeidimo sritį, nustatyti urinomą, urohematoma, įvertinti jų tūrį. Arba gali būti atliktas išsamus retroperitoninės erdvės MSCT arba MRI su kontrastu.

Apskritai, šlapimo analizė 80-85% eritrociturija. Esant kraujavimui, visiškas kraujo kiekis patvirtina raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekio sumažėjimą. Kai kuriais atvejais galutinė diagnozė nustatoma tik intraoperatyviai. Diferencinė diagnostika atliekama su inkstų pažeidimais, šlapimo pūslė, kiti pilvo ir dubens organai, šlapimo fistulė, šlapimtakis. Be konsultacijų su urologu, pacientams atliekamas traumatologo tyrimas, chirurgas, anesteziologas-resuscitatorius, terapeutas, prokologas, moterims — akušerė-ginekologė.

Ureterio sužalojimas

Tikėtina taktika su gydymu antibiotikais, analgetikų ir rezorbcinių medžiagų paskyrimas leidžiamas tik patikimai patvirtintu organo traumu, nepažeidžiant sienos pažeidimo ir normalaus šlapimo perėjimo. Kiti pacientai turi įvairių dydžių chirurgines intervencijas, siekiama užtikrinti normalų šlapimo išsiskyrimą ir atstatyti šlapimtakių membranų vientisumą:

• Nenaudojančioms traumoms ir mažoms ašaroms. Pasirinkimas yra šlapimtakio stentavimas, sumontuotas į jo liumeną tuščiavidurį metalinio tinklelio cilindrą. Intervencija atliekama naudojant cistoskopą. Kai kuriems pacientams inkstų perskrovimui atliekama perkutaninė nepfrostomija, rečiau nefrostoma padengiama juosmens srityje.
• Su neužbaigtu šoniniu skilimu. Paprastai tokia situacija atsiranda vykdant avarines ar planuojamas pilvo operacijas. Leidžiama naudoti kelis siūlus ant šlapimtakio apvalkalų, privalomai stentuojant vidutiniškai 3 savaites. Šis metodas neleidžia susidaryti šlapimui, fistulė ir griežtumo formavimas, peritonito atsiradimas.
• Visiškai susikertant ar atskiriant. Paprastai reikalingas rekonstrukcinis plastikas (ureterocystanastomosis, operacija boari, laikotarpiu — atlieka žarnyno plastiką). Jei ankstyvas sužalojimas aptinkamas, galima pažeistos zonos rezekciją, po to uždaryti galus (pirminis šlapimtakio siūlas).

Prognozė ir prevencija

Laiku nustatant žalą, teisinga aukos taktikos parinktis ir operacijos apimtis yra palanki prognozė. Sunkesnėmis komplikacijomis ir ilgalaikiu poveikiu pastebimas vėlyvas diagnozavimas ir su juo susiję sužalojimai. Norint išvengti iatrogeninės traumos, rekomenduojama atidžiai prižiūrėti darbą, pagrįstai naudojant veiklos metodus, cistoskopinių ir pilvo procedūrų laikymasis. Žymiai sumažinti intraoperacinių šlapimtakio traumų skaičių leidžia dvipusė šlapimtakių kateterizacija prieš dubens organų chirurgiją, kruopščiai išnagrinėti tikėtinas žalos sritis, atlikus pagrindinę intervenciją, tinkamas šlapimtakio atskyrimas nuo gimdos raiščių.