Reumatas (reumatas)

Reumatizmas – uždegiminis infekcinis-alergiškas sisteminis įvairių lokalizacijos jungiamojo audinio pažeidimas, Daugiausia širdies ir kraujagyslių. Tipinė reumatinė karštinė, kuriai būdingas karščiavimas, daugialypė nepastovaus pobūdžio artralgija, poliartritas. Galima prisijungti ir kita žiedo eritema, reumatiniai mazgeliai, reumatas, reumatinės širdies ligos poveikis vožtuvų pažeidimams. Iš laboratorinių kriterijų reumatizmui teigiamas CRP yra svarbiausias, padidėjęs streptokokinių antikūnų titras. Reumato gydymui naudojami NVNU, kortikosteroidų hormonai, imunosupresantai.

• Reumatizmo vystymosi priežastys ir mechanizmas
• Reumatizmas
• Reumato simptomai
• Reumatizmas
• Reumatikos diagnozė
• Reumatizmas
• Reumatizmo prognozavimas ir prevencija

Reumatizmas (reumatas)

Reumatizmas (sinonimai: reumatas, Sokolskio liga — Buyo) eina chroniškai, pasireiškia atkryčio tendencija, paūmėjimai atsiranda pavasarį ir rudenį. Širdies ir kraujagyslių reumatinis jausmas sudaro iki 80%% įgyti širdies defektai. Sąnariai dažnai dalyvauja reumatiniame procese, serozinės membranos, odą, centrinės nervų sistemos. Reumatizmo dažnis svyruoja nuo 0,3% iki 3%. Reumatizmas paprastai atsiranda vaikystėje ir paauglystėje (7-15 metų); ikimokyklinio amžiaus vaikai ir suaugusieji serga daug rečiau; 3 kartus dažniau reumatizmas paveikia moteris.

Reumatizmo vystymosi priežastys ir mechanizmas

Reumato priepuoliui dažniausiai pasireiškia streptokokinė infekcija, sukelia β-hemolizinės streptokokų grupės a: karščiavimas, tonzilitas, karščiavimas, ūminis otitas, faringitas, puodelis. W 97% pacientams, po streptokokinės infekcijos, susidaro stiprus imuninis atsakas. Kiti neatsiranda stipraus imuniteto, ir po pakartotinės infekcijos β-hemoliziniu streptokoku, išsivysto kompleksinė autoimuninė uždegiminė reakcija.

Sumažintas imunitetas prisideda prie reumato vystymosi, jaunuolis, didelės komandos (mokyklose, internatinės mokyklos, nakvynės namai), nepatenkinamos socialinės sąlygos (mityba, būsto), hipotermija, apsunkina šeimos istoriją.

Anti-streptokokiniai antikūnai gaminami atsakant į β-hemolizinio streptokoko atsiradimą organizme (antistreptolizinas-O, antistreptohalialonidaza, antistreptokinazė, antideoksiribonukleazė B), kuris kartu su streptokokų antigenais ir komplemento sistemos komponentais sudaro imuninius kompleksus. Cirkuliuoja kraujyje, jie plinta visame kūne ir yra deponuojami audiniuose ir organuose, daugiausia lokalizuojasi širdies ir kraujagyslių sistemoje. Imuninių kompleksų lokalizacijos srityje išsivysto jungiamojo audinio aseptinio autoimuninio uždegimo procesas. Streptococcus antigenai turi stiprias kardiotoksines savybes, kuris sukelia miokardo autoantikūnų susidarymą, sunkesnis uždegimas. Pakartotinai užsikrėtę, aušinimas, įtemptas poveikis patologinė reakcija yra fiksuota, prisideda prie recidyvuojančio progresuojančio reumato.

Jungiamojo audinio reorganizavimo procesai vyksta keliais etapais: gleivinės patinimas, fibrinoidų pokyčiai, granulomatozė ir sklerozė. Pradžioje, grįžtamasis gleivinės patinimas vysto edemą, kolageno pluoštų patinimas ir dalijimasis. Jei šiame etape žala nėra taisoma, negrįžtami fibrinoidiniai pokyčiai, pasižymi kolageno skaidulų ir ląstelių elementų fibrinoidine nekroze. Reumatinio proceso garnulematiniame etape aplink nekrozės sritis susidaro specifinės reumatinės granulomos. Galutinis sklerozės etapas yra granulomatinio uždegimo rezultatas.

Kiekvieno reumatinio proceso etapo trukmė yra nuo 1 iki 2 mėnesių, visą ciklą – apie šešis mėnesius. Reumato pasikartojimas prisideda prie pakartotinių audinių pažeidimų esamų randų srityje. Širdies vožtuvų audinių pažeidimas, kurio rezultatas yra sklerozė, sukelia vožtuvų deformaciją, jų susiliejimas ir yra dažniausia įgytų širdies defektų priežastis, ir pakartotiniai reumatiniai išpuoliai tik pablogina žalingus pokyčius.

Reumatizmas

Klinikinė reumato klasifikacija atliekama pagal šias charakteristikas:

• Ligos fazės (aktyvus, neaktyvus)

Aktyvioje fazėje yra trys laipsniai: I – minimali veikla, II– vidutinio aktyvumo, III – didelis aktyvumas. Nesant klinikinių ir laboratorinių reumatizmo požymių, kalbėti apie jo neaktyviąją fazę.

• Srauto parinktys (ūmus, subakute, užsitęsęs, latentinis, pasikartojantis reumatas)

Ūminiais atvejais reumatizmas staiga atakuoja, pasireiškia sunkiais simptomais, būdingas polisyndrominis pažeidimas ir didelis proceso aktyvumas, greitas ir veiksmingas gydymas. Subakutinės reumatikos metu atakos trukmė yra 3-6 mėnesiai, mažiau simptomų, vidutinio sunkumo procesui, gydymo veiksmingumas yra mažesnis.

Ilgalaikis variantas tęsiasi ilgai, daugiau nei pusę metų reumato, su vangia dinamika, monosyndrominis pasireiškimas ir žemas proceso aktyvumas. Latentinis kursas pasižymi klinikinių, laboratorinių ir instrumentinių duomenų nebuvimu, reumatizmas diagnozuojamas retrospektyviai, dėl jau susidariusios širdies ligos.

Nuolatinis recidyvuojantis reumas, su ryškiais paūmėjimais ir neišsamiais persiuntimais, polisinrominių apraiškų ir sparčiai progresuojančių vidaus organų pažeidimų.

• Klinikiniai ir anatominiai pažeidimų požymiai:

1. su širdimi (reumatinės širdies ligos, miokardiosklerozė), su širdies liga arba be jos;
2. dalyvaujant kitoms sistemoms (reumatinės sąnarių ligos, plaučius, inkstai, odos ir poodinio audinio, neuro-reumatas)

• Klinikiniai pasireiškimai (širdies uždegimas, poliartritas, žiedinė eritema, chorėja, po oda)
• Kraujotakos būklė (atrodo: lėtinio širdies nepakankamumo laipsnis).

Reumato simptomai

Reumato simptomai yra labai polimorfiniai ir priklauso nuo proceso sunkumo ir aktyvumo, taip pat dalyvavimas įvairių organų procese. Tipiška reumato klinika turi tiesioginį ryšį su streptokokine infekcija (tonzilitas, karščiavimas, faringitas) po 1-2 savaičių. Liga prasideda smarkiai su subfebriline temperatūra (38—39 °Su), trūkumus, nuovargis, galvos skausmas, prakaitavimas. Artralijos yra viena iš ankstyviausių reumatizmo apraiškų — skausmas vidutinėse arba didelėse sąnariuose (kulkšnis, kelio, alkūnė, petys, riešą).

Kai reumatizmas artralgija yra daug, simetriška ir nepastovi (skausmai kai kuriose išnyksta ir atsiranda kitose sąnariuose) pobūdžio. Yra patinimas, pūtimas, vietinis paraudimas ir karščiavimas, stiprus pažeistų sąnarių judėjimo apribojimas. Reumatinės poliartrito eiga paprastai yra gerybinė: po kelių dienų išnyksta reiškinių sunkumas, sąnariai nėra deformuoti, nors lengvas skausmas gali išlikti ilgą laiką.

Po 1-3 savaičių prisijungia reumatas: širdies skausmas, širdies plakimas, pertraukas, dusulys; asteninis sindromas (negalavimas, letargija, nuovargis). Širdies nepakankamumas reumatizme pasireiškia 70-85 m% pacientams. Reumatinės širdies ligos atveju visos ar atskiros širdies membranos užsidega. Dažniau yra endokardo ir miokardo pažeidimas vienu metu (endomokarditas), kartais su perikardo dalyvavimu (pancarditas), galimas izoliuotų miokardo pažeidimų vystymasis (miokarditas). Visais reumato atvejais miokardas dalyvauja patologiniame procese.

Su difuzine miokarditu pasireiškia dusulys, širdies plakimas, pertraukos ir širdies skausmai, kosulys, sunkiais atvejais – kraujotakos nepakankamumas, širdies astma ar plaučių edema. Mažas impulsas, tachirarizmas. Manoma, kad miokardito kardiosklerozė yra palankus difuzinės miokardito rezultatas.

Su endokarditu ir endomikarditu, mitralinis reiškinys dažniau dalyvauja reumatiniame procese (kairė atrioventrikulinė) vožtuvas, rečiau aortos ir tricuspido (teisė atrioventrikulinė) vožtuvai. Reumatinės perikardito klinika yra panaši į skirtingos etiologijos perikarditą.

Reumatas gali paveikti centrinę nervų sistemą, tai yra konkretus ženklas, vadinamasis, reumatas arba mažas chorėja: pasirodo hiperkinezė – priverstinis raumenų grupių susitraukimas, emocinis ir raumenų silpnumas. Reumato rečiau pasireiškiančios odos apraiškos: žiedinė eritema (7 val–10% pacientams) ir reumatiniai mazgeliai. Žiedo eritema (žiedinis bėrimas) yra žiedo formos, blyškiai rausvi bėrimai ant kūno ir kojų; reumatiniai poodiniai mazgai — tankus, suapvalinta, neskausmingas, sėdimas, vienas ar keli mazgai, lokalizuoti vidurinės ir didelės sąnarių srityje.

Inkstų pažeidimas, pilvo ertmė, plaučiai ir tt. sunkių reumatizmų, dabar labai retai. Reumatiniai plaučių uždegimai atsiranda reumato pneumonija ar pleuritas (sausas arba eksudacinis). Nustatant reumatinius inkstų pažeidimus šlapime, nustatomi raudonieji kraujo kūneliai, voverė, yra jade klinika. Pilvo ertmės pralaimėjimą reumatu apibūdina pilvo sindromas: pilvo skausmas, vemti, pilvo raumenų įtampa. Pakartotiniai reumatiniai priepuoliai atsiranda esant hipotermijai, infekcijų, fizinis viršįtampis ir atsiranda esant širdies ligų simptomams.

Reumatizmas

Reumatizmo komplikacijų atsiradimą lemia sunkumas, užsitęsęs ir nuolat pasikartojantis srauto pobūdis. Aktyvioje reumato fazėje gali išsivystyti kraujotakos nepakankamumas ir prieširdžių virpėjimas.

Reumatinės miokardito rezultatas gali būti miokardiosklerozė, endokarditas – širdies defektai (mitralinis nepakankamumas, mitralinė stenozė ir aortos nepakankamumas). Endokarditas taip pat gali sukelti tromboembolinių komplikacijų (inkstų infarktas, blužnis, tinklainės, smegenų išemija ir kt.). Kai reumatiniai pažeidimai gali sukelti pleuros sukibimą, perikardo ertmės. Mirtinai pavojingos reumatizmo komplikacijos yra didelių kraujagyslių tromboembolija ir dekompensuoti širdies defektai.

Reumatikos diagnozė

Objektyvūs reumatizmo diagnostiniai kriterijai yra tie, kuriuos sukūrė PSO (1988 m.) didelės ir mažos apraiškos, taip pat ankstesnės streptokokinės infekcijos patvirtinimas. Didžiosios apraiškos (kriterijus) reumatizmas apima poliartritą, širdies uždegimas, chorėja, po oda ir žiedinė eritema. Maži reumatizmo kriterijai yra suskirstyti į: klinikiniai (karščiavimas, artralgija), laboratorija (padidėjo ESR, leukocitozė, teigiamas C reaktyvus baltymas) ir instrumentinis (EKG — P plėtinys – Q intervalas).

Įrodymai, patvirtina ankstesnę streptokokinę infekciją, padidinti streptokokinių antikūnų titrus (antistreptolizinas, antistreptokinazė, antihyaluronidazė), bakposiv iš gerklės β-hemolizinės streptokokų grupės A, naujausia skarlatina.

Diagnostikos taisyklė sako, kad dviejų didelių ar 1 didelių ir 2 mažų kriterijų ir įrodymų apie perduotą streptokokinę infekciją buvimas patvirtina reumatizmą. Be to, dėl plaučių rentgenogramos padidėja širdis ir sumažėja miokardo kontraktilumas, širdies šešėliai keičiasi. Ultragarsas širdyje (Echokardiografija) nustatomi įgytų defektų požymiai.

Reumatizmas

Aktyvi reumato fazė reikalauja paciento hospitalizavimo ir lovos. Gydymą atlieka reumatologas ir kardiologas. Naudojami hipotenzizuojantys ir priešuždegiminiai vaistai, kortikosteroidų hormonai (prednizonas, triamcinolonas), nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (diklofenakas, indometacinas, fenilbutazonas, ibuprofenas), imunosupresantai (hidroklorokvinas, chlorokvinas, azatioprino, 6-merkaptopurinas, chlorbutino).

Galimos infekcijos židinių šalinimas (tonzilitas, kariesas, sinusitas) apima jų instrumentinį ir antibakterinį gydymą. Penicilino antibiotikų vartojimas gydant reumatizmą yra pagalbinis ir nurodomas esant infekciniam fokusui arba akivaizdiems streptokokinės infekcijos požymiams.

Remisijos stadijoje SPA procedūros atliekamos Kislovodsko sanatorijose arba pietinėje Krymo pakrantėje. Ateityje, norint išvengti reumatikos pasikartojimo rudenį-pavasarį, kas mėnesį praleiskite NVNU prevencinį kursą.

Reumatizmo prognozavimas ir prevencija

Ankstyvas reumato gydymas iš esmės pašalina tiesioginę grėsmę gyvybei. Reumatizmo prognozės sunkumą lemia širdies pažeidimas (vice buvimas ir sunkumas, miokardiosklerozės laipsnis). Labiausiai nepalanki prognozės požiūriu, nuolat progresuojantis reumatinės širdies uždegimas.

Širdies defektų susidarymo rizika padidėja, kai vaikams pasireiškia reumatizmas, vėlyvas gydymas. Pirminės reumatinės atakos metu asmenims, vyresniems nei 25 metų, kursas yra palankesnis, vožtuvo pokyčiai paprastai nesukuria.

Pirminės reumato prevencijos priemonės apima streptokokinės infekcijos nustatymą ir reabilitaciją, grūdinimas, socialinės gerovės gerinimas, higienos gyvenimo ir darbo sąlygas. Reumato pasikartojimo prevencija (antrinė prevencija) kontroliuojamas ir apima profilaktinį priešuždegiminių ir antimikrobinių vaistų vartojimą rudenį-pavasarį.