Šlapimo pūslės makšties fistulė

Šlapimo pūslės makšties fistulė — patologinis bendravimas tarp makšties ir šlapimo pūslės ertmės. Išreikštas patvariu makšties išskyrimu, mėnesio hematurija, sutrikimai, skausmas, dyspareunia. Diagnozei naudojant veidrodėlių patikrinimą, kolposkopija, cistoskopija, intraveninis fermentų vartojimas, intraveninė urografija, retrogradi cistografija, vaginografija, CT, MRT. Chirurginis patologijos gydymas transvaginaliniu, transabdominalinė arba rekonstrukcinė fistuloplastika.

• Cistinės makšties fistulės priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Cistinės makšties fistulės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Cistinės makšties fistulės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Šlapimo pūslės makšties fistulė

Cistinės makšties fistulės paplitimas (fistula) yra 0,3-2% skirtingose ​​šalyse. Didesnės normos užfiksuotos šalyse, kuriose nėra prieinamos ar prastos kokybės medicininės priežiūros. 9 iš 10 atvejų yra iatrogeninės komplikacijos, pasireiškia po patologinio gimdymo arba operacijos dubens organuose. Neatidėliotinas diagnozavimo ir gydymo sutrikimas yra susijęs su žymiu paciento gyvenimo kokybės pablogėjimu, seksualinės ir reprodukcinės funkcijos pažeidimas, didelė pasikartojimo rizika po vėlyvos operacijos su pluoštiniais audiniais.

Cistinės makšties fistulės priežastys

Ryšys tarp šlapimo pūslės ir makšties atsiranda dėl organų sienų sunaikinimo traumų ir patologinių procesų metu dubens ertmėje. Ginekologijos ir urologijos specialistai išskiria keletą traumatinių grupių, uždegiminės ir žalingos priežastys, sukelia šlapimo pūslės makšties fistulę. Pagrindinės yra:

• Ginekologinė chirurgija. Iki 70% vezikulovaginės fistulės atsiranda dėl histerektomijos gerybinių gimdos fibromų atveju. Taip pat atsiranda netyčinis cezario pjūvio pažeidimas, chirurginis endometriozės gydymas, gimdos vėžys, kitos dubens organų ligos.
• Patologinis darbas. Ilgai trunkantis gimdymo kanalo minkštųjų audinių ilgas spaudimas, darbo jėgos antrinis silpnumas, didelių vaisių išėjimas, siauras motinos dubuo sukelia išeminę nekrozę, vėliau formuojasi nykstančiu kursu. Trauminiai sužalojimai atsiranda, kai netinkamai pritvirtinami žnyplės, ir audiniai suplyšę.
• Nelaimingi atsitikimai. Kai kuriais atvejais po trauminių audinių pertraukų dėl nelaimingų atsitikimų susidaro tulžies pūslės-lytinių organų fistulės, nelaimingų atsitikimų darbe ir asmenyje, išprievartavimas. Galimas makšties sienų perforavimas, šlapimo pūslė masturbacijos metu su aštrių daiktų įvedimu į makštį ar šlaplės kanalą.
• Lytinių organų vėžys. Vaginos sienos, šlapimo pūslė gali žlugti dėl gimdos kaklelio vėžio auglio daigumo, makšties, kitų piktybinių navikų. Fistulės laikomos vienu iš sunkiausiai gydomų, susidaro po onkologinės patologijos spindulinės terapijos.
• Uždegiminiai procesai. Makštyje, pūslė gali sulaužyti dubens abscesus su fistulių susidarymu. Švelnūs tarp šių organų atsirandantys fragmentai atsiranda dėl jų sienų pažeidimo kai kuriose infekcinėse ligose — venerinis limfogranuloma, schistomatozė, aktinomikozė, šlapimo takų tuberkuliozė.

Patogenezė

Pradinis vesinio-makšties fistulės susidarymo etapas tampa audinių perforacija, kuri padalina makštį ir šlapimo pūslę. Jei tokia žala nepastebėta ir nepažeista laiku, esamas slėgio skirtumas tarp organų ir nuolatinis šlapimo nutekėjimas neleidžia išgydyti skylės. Todėl per 7–14 dienų įvyksta fistulų kursas, padengtas epiteliniu audiniu. Situaciją dar labiau apsunkina uždegiminių ar destruktyvių procesų buvimas šurmuliniame kanale. B 65-66% šlapimo ir makšties fistulių atvejai atsiranda per pirmąsias 10 dienų po sužeidimo, ir pagaliau susiformavo per 3-5 mėnesius.

Klasifikacija

Šiuolaikinė veziko-vaginalinių fistulių sistematizacija labiausiai atspindi fistulių charakteristikas ir yra veiksminga priemonė optimaliai chirurginei intervencijai pasirinkti, pooperacinio laikotarpio prognozavimo ypatybės. Klasifikacija grindžiama trimis pagrindiniais kriterijais, leisti visiškai apibūdinti fistulę:

• Fistulės ilgis. Priklausomai nuo atstumo tarp išorinės ir vidinės angos, yra fistulės virš 35, 26-35, 15-25, trumpesnis nei 15 mm.
• Fistulinio kanalo skersmuo. Rodiklis apskaičiuojamas pagal maksimalų vezikulinio-makšties fistulės skersmenį ir gali būti iki 15, 15-30, daugiau kaip 30 mm.
• Randų etapas. Yra fistulių be fibrozės ar jos pradinių pasireiškimų, vidutinio sunkumo ar sunkios fibrozės, ypatingomis aplinkybėmis (pasikeitimai ir pan.).

Taip pat rekomenduojama atsižvelgti į organų deformacijas, tarp kurių susidarė urogenitalinė fistulė. Pradiniais pažeidimais makšties ilgis nepasikeičia arba yra ne mažesnis kaip 6,0 cm, šlapimo pūslės talpa. Sudėtingesnis sutrikimas yra nurodomas sutrumpinant makštį iki mažiau nei 6 cm ir sumažinant intravesical.

Cistinės makšties fistulės simptomai

Kai kuriems pacientams vienintelis skundas yra skysto makšties išsiskyrimo padidėjimas ir kraujo atsiradimas šlapime menstruacijų metu. Didelis fistulės atidarymas, nepriklausomas šlapinimasis visiškai sustoja, ir visas šlapimas nuolat teka per makštį su beveik tuščiu šlapimu. Perinealinis dirginimas dėl šlapimo nutekėjimo sukelia niežulį ir audinių opa. Antrinių uždegiminių procesų prisijungimas pasireiškia padidėjusiu šlapimu, skausmas ir skausmas šlaplėje. Galbūt skausmo atsiradimas suprapubinėje srityje. Audinių aplink fistulę randus neretai lydi makšties susiaurėjimas, jos sienų elastingumo sumažėjimas, kas sukelia skausmą lytinių santykių metu.

Komplikacijos

Kai fistulinės šlapimo pūslės ir makšties jungtis padidina lėtinių šlapimo organų uždegiminių ligų tikimybę (cistitas, uretritas), įskaitant augančią infekciją, ureteritas ir pielonefritas. Šlapimo tekėjimą į makšties ertmę dažnai lydi makšties sekrecijos rūgštingumo pokyčiai, vaginozės vystymąsi, kolpitov, exocervicitis. Savo ruožtu, tai padidina endocervicito riziką, endometritas, salpingitas, adnexit, sukeltas aktyvuotos oportunistinės floros. Didėja neoplastinių procesų tikimybė. Dažnai moterys pažeidžia seksualinį gyvenimą, nevaisingumas. Nuolatinis iškrovimas, būdingas kvapas, lytinių organų niežėjimas pablogina pacientų gyvenimo kokybę, provokuoja neurotinius sutrikimus — neurotinis excoriation, hipochondrija, subdepresinės būsenos.

Diagnostika

Diagnostikos etapo uždaviniai įtariamiems vezikuliniams-vaginaliniams fistuliams yra patvirtinti patologinį organų bendravimą ir aiškiai nustatyti fistulės kanalo burną. Šiuo tikslu naudokite vizualinį patikrinimą ir įvairius instrumentinius metodus, remiantis spalvos ar kontrastinės medžiagos pasiskirstymo identifikavimu arba audinių sluoksnio tyrimu. Rekomenduojami diagnostikos metodai apima:

• Patikrinimas ant kėdės. Paprastai nedidelė neaiški vagono priekinė sienelė. Defektas gerai aptinkamas dideliuose dydžiuose, nekroziniai ar uždegiminiai pokyčiai aplinkiniuose audiniuose, jų «inlaying» šlapimo druskos. Fistulės radimas supaprastina makšties sienelių tempimą su cilindriniais ar grioveliais su vėlesniais fistulų smūgio zondais. Jei reikia, patikrinimas papildomas kolposkopija.
• Cistoskopija. Šlapimo pūslės ertmės ir sienų endoskopinis tyrimas yra skirtas išsiaiškinti įnirtingą angą, įvertinti jo dydį, lokalizavimo apibrėžimas. Be to, nustatomi galimi gleivinės uždegimo pokyčiai, cicatricial deformacijos, akmenų ir ligatūrų buvimas. Cistoskopijos rezultatai leidžia tiksliau pasirinkti chirurgijos tipą ir mastą, kad būtų pašalintas nenormalus tarpinis pranešimas.
• Dažiklių ir kontrastinių medžiagų naudojimas. Transuretrinis įvedimas į pigmentų šlapimą ar narkotikų vartojimą, šlapimo dažikliai, vienu metu montuojant tamponą į makštį, galite patvirtinti fistulės buvimą ir preliminariai nustatyti jo lokalizacijos vietą. Tikslesni netipinių šlapimo nutekėjimo būdų nustatymo metodai yra intraveninė urografija, retrospektyvi cistografija ir vaginografija, naudojant radiologines medžiagas.
• Dubens organų CT ir MRI. Magnetinis rezonansas ir kompiuteriniai tomografiniai tyrimai suteikia galimybę išsamiai ištirti organų struktūrą ir nustatyti jų sienų anatominius defektus. Gautas sluoksninis sluoksnis arba 3D modelis tiksliai rodo vezikulovaginės fistulės vietą, smegenų insulto matmenys ir struktūriniai bruožai. Tokie duomenys yra ypač vertingi pasirenkant chirurginio plastiko metodą.

Kadangi sutrikimą dažnai sukelia kitos urogenitalinės ligos, diagnozės stadijoje svarbu nustatyti galimus reprodukcinių ir šlapimo sistemų pažeidimus. Norėdami patikrinti šias komplikacijas, paprastai atliekami dubens organai ir inkstų ultragarsai, atlikti bendruosius šlapimo ir kraujo tyrimus, nustatyti kreatinino kiekį, karbamido ir šlapimo rūgšties kiekis kraujyje. Pacientų valdymas, išskyrus ginekologą, kaip taisyklė, pritraukti urologą. Jei reikia, pacientą pataria nefrologas, chirurgas, onkologas. Diferencinė diagnostika atliekama naudojant specifinį kolpitą, endocervicitas, endometritas, kurioje yra padidėjęs makšties išsiskyrimo tūris, savaiminis hidrosalpinx nusausinimas, šlapimo nelaikymas, ūminis uretritas, cistitas.

Cistinės makšties fistulės gydymas

Nerekomenduojami gydymo vaistais gydymo sutrikimai. Spontaniškas Fistulos gijimas, makšties prijungimas prie šlapimo pūslės, stebimas 2-3% moterims, turinčioms mažą fistulę. Tokiais atvejais regeneracijos proceso pagreitinimas padeda pašalinti šlapimą, naudojant nuolatinį šlaplės kateterį. Kai kuriems pacientams fistulių kraštų koaguliacija su elektros srovės ar sidabro preparatais iš makšties ar šlapimo pūslės yra veiksminga. Kitais atvejais rekomenduojama atlikti vieną iš chirurginių intervencijų pažeistai makšties sienai atkurti.

Pasak daugelio urogynologų, vėluojama fistuloplastika yra labiausiai pateisinama, kuris atliekamas 4-6 mėnesius po fistulės susidarymo. Per šį laikotarpį uždegiminiai procesai kiek įmanoma sumažėja, sukeltų traumų, gali būti atliktas kokybiškas priešoperacinis preparatas — pašalinami ligatūros akmenys, šlapimo pūslės ir makšties, atstatytas audinių kraujo tiekimas. Renkantis konkrečią techniką, apsvarstykite fistulės dydį ir vietą, cicatricial pokyčių buvimas, atstumas nuo šlapimtakio angų, makšties sienelių elastingumas. Dažniausiai:

• Makšties fistulės išpjova. Operacija yra fiziologinė, maža trauma, išlaikyti šlapimo pūslės vientisumą, paprastesnis fistulinio smūgio susiuvimo būdas, palyginti greitas atsigavimas ir sunkių komplikacijų nebuvimas. Šis metodas parodytas nedidelių nesudėtingų fistulių, pasižyminčių geru makšties audinių judrumu ir patrauklumu, išskyrimui. Tokių operacijų apribojimai yra šiurkštūs makšties pokyčiai ir gilus fistulės kanalo atsiradimas, jei jis yra pašalintas, gali būti pažeista intraveninė sritis su ureterio anga.
• Fistulės transabdomininė išsiskyrimas. Defekto uždarymas per priekinę pilvo sienelę ir šlapimo pūslę parodomas esant didelėms fistulėms, ureterio dalyvavimas, kombinuotų fistulių aptikimas, žarnyno patologija. Esant didesniam sergamumui, šio metodo privalumai yra geras priėjimas ir pakankamas matomumas, kad būtų veiksmingai pašalintas pakeistas audinys, normalios urodinamikos išsaugojimas po operacijos, galimybė pašalinti net santykinai didelius ir sudėtingus defektus, susijusius su aukštos kokybės organų siūlais.
• Rekonstrukciniai plastikai. Sunkiausia tai, kad po radioterapijos atstatoma pūslelinės pertvaros vientisumas. Šie pacientai turi audinių, aplinkinių fistulių, fibrotizuotas, neelastingas, turi ribotą kraujagyslėjimą ir prastai išgydyti. Defektas uždaromas audinių interpozicijos transplantacijos metodu — plonos arba mažos šlaunies raumenų fragmentas, Fibro-riebalų atvartas iš labia majoros, pilvaplėvė, serous raumenų žarnyno atvartas, omentum arba skrandžio sienelės segmentas. Operacijai reikia kruopštaus pasirengimo, kad būtų išvengta pasikartojimo.

Prognozė ir prevencija

Fistulų susidarymo po chirurginio gydymo rizika gali būti sumažinta tinkamai pasirengus operacijai ir laikytis intervencijos metodo. Didžiausias pasikartojimo rodiklis — nuo 15 metų% iki 70% — stebėta po postacinio vezikulinio fistulų. Traumatiniuose fistuliuose fistuloplastijos efektyvumas siekia 92-96%. Nėštumo planavimas po operacijos leidžiamas ne anksčiau kaip 1,5-2 metai su cezario pjūviu. Siekiant užkirsti kelią sutrikimams, rekomenduojama reguliariai tirti ginekologą, kad būtų galima anksti nustatyti ligas, reikalauja chirurginio gydymo, laiku registruoti, siekiant sumažinti komplikacijų riziką darbo metu, kruopščiai valdyti darbą, techniškai tikslūs ginekologiniai rodikliai, urologinės operacijos.