Uretero-vaginalinė fistulė

Uretero-vaginalinė fistulė — patologinis pranešimas apie šlapimtakio liumeną ir makšties ertmę, sutrikdyti natūralų šlapimo perėjimą. Išreikštas priverstiniu šlapinimusi per makštį su konservuotu ar susilpnėjusiu natūraliu šlapinimu. Galbūt skausmo vystymasis juosmens regione ir hipertermijoje. Diagnozuota ginekologiniu tyrimu, ureterio kateterizacija, Rentgeno ir endoskopiniai šlapimo takų tyrimai, CT, MRT. Gydymui naudojamas ureterinis stentavimas, „Boari“ operacija, ureterocistoneostomija, žarnyno plastikai.

• Ureterinio-makšties fistulės priežastys
• Patogenezė
• Šlapimtakio ir makšties fistulės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Šlapimtakio ir makšties fistulių gydymas
• Prognozė ir prevencija

Uretero-vaginalinė fistulė

Urogenitalinės fistulių struktūroje ureterio-makšties fistulės užtrunka 25-30%. Dažniausiai jie diagnozuojami moterims, kurie išgyveno radikaliai, pašalindami gimdą ar tiesiąją žarną. Pagal tyrimų rezultatus urologijos srityje, akušerijos ir ginekologijos, 3-15 m. atsiranda trauminių šlapimtakių pažeidimų, susidariusių šlaunikauliais, ir makšties šlapinimasis% tokių pacientų. Fistulės savalaikio aptikimo svarbą lemia dažnas inkstų parenchimos naikinimas dėl natūralaus šlapimo perėjimo pažeidimo. Tačiau tik 20% ligos atvejais, kelio lenkimas, visiškai ar iš dalies susikerta, atsiskyrimas, slėgis, ureterio devascularization nustatyta intraoperatyviai, a 15% fistulės pranešimai kliniškai nepasireiškia per pirmą mėnesį po operacijos.

Ureterinio-makšties fistulės priežastys

Patologinės fistulės susidarymą tarp šlapimtakio ir makšties sukelia šių organų sienelių pažeidimas arba sutrikęs embriono vystymasis. Remiantis klinikiniais stebėjimais, dauguma ureterinių makšties fistulių turi trauminę kilmę. Tarp priežasčių, sukelia defektą, vadinamas:

• Radikalios dubens operacijos. Fistulės susidaro, jei pažeidžiamas intervencijos metodas arba jų derinys su radioterapija. Uretero-vaginalinės fistulės susidaro, kai šlapimtakiai kerta arba nekrozė pažeidžia chirurginio išsiskyrimo iš aplinkinių audinių metodą. Dauguma fistulių aptinkamos moteryse, gimdos vėžio histerektomija, mioma, bendra infiltracinė endometriozė, parametritas, tubo-kiaušidžių abscesas, gimdos plyšimas, rečiau — po tiesiosios žarnos pašalinimo, cezario pjūvio.
• Onkologinės ir uždegiminės ligos. Šių organų naviko sunaikinimo metu gali įvykti ryšys tarp šlapimtakio liumenų ir makšties, tam tikrų rūšių piktybinių navikų daigumas ir skilimas. Moterų, sergančių kiaušidžių vėžiu, defektų tikimybė, kūno ir gimdos kaklelio, šlapimo pūslė, inkstai, tiesiosios žarnos. Piktybinių dubens navikų radiacinė terapija tampa papildomu rizikos veiksniu. Retais atvejais spontaniškas absceso perforavimas sukelia fistulių susidarymą, lokalizuotas dubens.
• Įgimtas šlapimtakio ectopia. Uretero-vaginalinė fistulė — retas diembriogenetinės urogenitalinės fistulės variantas. Jie aptinkami 25 ° C temperatūroje% įgimta ureterio ektopija. Nenormalus gemalų sluoksnių vystymasis paprastai atsiranda dėl teratogeninių veiksnių įtakos 3-8 nėštumo savaitėms. Galimos embriono sutrikimo priežastys gali būti cheminių medžiagų poveikis (vaistus, pramoniniai ir vidaus nuodai), infekciniai agentai, endogeninis apsinuodijimas lėtinių procesų paūmėjimo metu.

Dėl platesnių laparoskopinių intervencijų pastaraisiais metais fistulės tapo dažnesnės, sukelia šlapimo pūslės membranų terminį pažeidimą kraujagyslių koaguliacijos metu. Pasak įvairių autorių, patologinis vaginos pranešimas su šlapimtakiu pasireiškia 0,47% pacientams, atliekama laparoskopinė histerektomija. Nenormalus gimimas su akušerine intervencija ir gimdymo kanalo plyšimais, ureterio-makšties pranešimai yra mažiau paplitę, nei šlapimo ir makšties makšties. Kai kuriais atvejais fistulė yra tiesioginių trauminių audinių pažeidimų rezultatas avarijos metu, pramoninių avarijų, nukrenta nuo aukščio, įsiskverbiantys dubens organų žaizdos.

Patogenezė

Atsitiktinės šlapimtakio ar jo sienelės nekrozės atveju dėl radiacijos poveikio, naviko sunaikinimas, kraujotakos sutrikimai, atsirandantys dėl atskyrimo per ilgą laiką šlapimas pradeda tekėti į aplinkinius audinius. Pooperacinių siūlių gedimas gali prisidėti prie jo nutekėjimo į makštį, žaizda, kurią sukelia daiginantis navikas, Rentgeno spinduliai. Nuolatinis šlapinimasis slopina audinių vientisumą. Per 10-21 dienas tarp makšties ir šlapimtakio susidaro fistulų kursas, išklotas epiteliu, rečiau — granulių audinys. Šlapimtakio-makšties fistulės susidarymo įgimtos burnos ektopijoje mechanizmas atsiranda dėl pablogėjusios mezoderminių ortakių migracijos į tipinę santaką į karbamidą ir jų implantaciją į makštį. Priklausomai nuo trauminio sužalojimo ar embriogenezės pažeidimo, fistulės yra vienpusės ir dvipusės (dvišalės).

Šlapimtakio ir makšties fistulės simptomai

Patologinio makšties ir šlapimtakio pranešimo požymis paprastai yra neprivalomas šlapimo nutekėjimas iš makšties su konservuotu šlapinimu. Šlapimo pažeidimams būdingas šlapinimasis tik per makštį, nes nėra natūralaus šlapinimosi. Vienašalėse pooperacinėse fistulėse prieš makšties išsiskyrimą dažnai pasireiškia ūminis vienpusis skausmas juosmens srityje ir trumpalaikė hipertermija iki 38-39 metų°Su, sukeltas nepakankamas šlapimo nutekėjimas iš inkstų. Po nuotaikos kūrimo, dažnai pasitaiko po 2-3 savaičių po operacijos, skausmo sindromas ir temperatūros reakcija.

Komplikacijos

Ureterinių-makšties įsišaknijusių pranešimų dažnai apsunkina kylanti inkstų infekcija. Dėl patogeninių ar sąlyginai patogeniškų mikroorganizmų įsiskverbimo pacientams pasireiškia pielonefritas, kuris, jei nėra tinkamo gydymo ir sutrikęs imunitetas, gali sukelti inkstų sunaikinimą, peritonito ir urosepso atsiradimas. Dėl šlapimo susikaupimo defekto zonoje susidaro parauretralinė urinoma. Sumažėjus ureterio liumenai makšties susiliejimo vietoje, šlapimo srautas pablogėja, kas yra lydimas ureterohidronfrozės, ir vėliau — lėtinis inkstų nepakankamumas. Nuolatinis makšties šlapinimasis sumažina intymių gyvenimo kokybę, dirgina gleivinę, sutrikdo įprastą makšties sekreciją, sukelia uždegiminių procesų pradžią (kolpitas, bakterinė vaginozė, vulvita, uretritas).

Diagnostika

Diagnostinė įtariamo ureterio-vaginalinio fistulio paieška siekiama nustatyti neaiškius kursus, tikslios lokalizacijos ir topografijos nustatymas, išsamus šlapimo organų funkcinės būklės įvertinimas. Rekomenduojami tokie tyrimo metodai pacientams, kurių skenavimas dėl makšties išsiskiria su šlapimo kvapu:

• Patikrinimas ant kėdės. Padedant makšties spuogui, dažnai galima vizualizuoti įnirtingą atidarymą skliautų regione (kelmas) makšties. Jos aptikimui padeda piltuvo formos susitraukimai ir ritminis šlapinimasis. Esant dideliems pokyčiams, fistulės aptikimas gali būti sunkus. Kai kuriais atvejais, naudojant makšties tyrimą per fistulę, galima kateterizuoti šlapimtakį ir netgi inkstų dubenį.
• Cistoskopija ir chromocitocopija. Endoskopinis tyrimas informatyvus diferencinei diagnozei su vesicovagininėmis fistulėmis. Pažeisto šlapimtakio burna su visa fistule atrodo fiksuota, su neišsamiais — kartais sumažėjo, indigo karmino ėminio dažai sutrikę arba jų nėra. Chromocytoskopija derinama su tampono įdėjimu į makštį ir, jei įmanoma, papildyta ureteroskopija.
• Ureterio kateterizacija. Paprastai kateterio įvedimas yra sunkus arba neįmanomas dėl kliūties, esančios 3-5 cm atstumu nuo jos burnos, kuri kartais gali būti įveikta neišsamiai fistule. Kai kuriais atvejais į vaginą galima patekti į fistulę. Norėdami išbraukti ištrauką iš parametrų, tyrimas yra rekomenduojamas rentgeno kontrolėje. Siekiant nustatyti žalos lygį, tyrimas derinamas su retrogradine ureteropirelografija.
• Ekskrecijos urografija. Kontrastinės medžiagos intraveninis vartojimas leidžia nustatyti pažeistos srities susiaurėjimą ir fibrozę, šlapimtakio ir inkstų dubens išplitimas, nustatyti inkstų išskyrimo funkcijos sumažėjimą. Neaktyvaus inksto atveju papildomai atliekama antegradei sukelta pireletrografija, siekiama gauti tikslesnę informaciją apie nuotaikos kurso anatomines ir topografines savybes, šlapimtakis, dubens.

Sudėtingais atvejais, siekiant pašalinti vezikulinius-vaginalinius įdubus ir nustatyti kombinuotą ureterio-vezikulinį-vaginalinį fistulį, atlikite bandymą su dviem dažais — karminas, įstumti į šlapimo pūslę, ir indigokarminas, į veną. Siekiant išsiaiškinti fistulės anatominę lokalizaciją ir struktūrinius fistulinio pasažo bruožus, papildomai nurodoma vaginografija, MRT, CT. Kadangi inkstų funkcija dažnai sutrikusi šlapimtakio-makšties fistulių, rekomenduojama atlikti biocheminius kraujo ir šlapimo tyrimus, bandymai Reberg ir Zimnitsky, nefroskintigrafija. Rentgeno kinematografijos pagalba vertinamas šlapimtakio ir dubens kontraktilumas. Vykdant bendrą šlapimo analizę ir sėjant ant mikrofloros, galima laiku nustatyti uždegiminį procesą.

Uretero-vaginalinės fistulės skiriasi nuo įvairių tipų urogenitalinių fistulių, vaginitas, bakterinė vaginozė, endocervicitas, kitos lytinių organų uždegiminės ligos, gerybinė ir piktybinė makšties ir gimdos neoplazija. Pacientas parodo konsultacijos urologą, nefrologas, onkologas, infekcinių ligų specialistas, dermatovenerologas.

Šlapimtakio ir makšties fistulių gydymas

Nepaisant to, kartais galima uždaryti fistulinio šlapimo vaginalinio pranešimo uždarymą, ilgai laukiama taktika dažnai apsunkina uždegiminį ar randų atrofinį inkstų parenchimos naikinimą. Konservatyvus paciento valdymas leidžiamas tik esant sunkioms ligoms, išskyrus operacijas, arba išlikęs šlapimtakio vientisumas per visą ilgį, patvirtinta pirelografija.

Jei prieš randus aptinkama šlapimtakio sienelė (per 6-8 dienas po operacijos ar sužalojimo) žaizdų gijimas galimas dėl nuolatinio šlapimo kateterio (stentas), per šlapimo pūslę arba antegrade. Tuo pat metu skiriami kortikosteroidai ir absorbciniai vaistai, skirti švelninti randų audinį, papildomai galima iškrauti inkstus per viršutinę nefrostomiją. Su konservatyvios terapijos neveiksmingumu ir hidronefrozės nustatymu rekomenduojama atlikti chirurginį gydymą:

• Ureterocistanastomosis. Kai šlaunikaulio eismas yra juxtavesical skyriuje, šlapimtakis gali būti perkeliamas į šlapimo pūslės sieną. Operacija pašalina sklypą, kuri bendrauja su makštimi, likusi dalis atliekama šlapimo sienelės submucoziniame tunelyje, formuojama nauja burna.
• Operacija boari. Jis atliekamas, kai sunaikinamas visas dubens šlapimtakis ir jo ilgis yra nepakankamas, kad būtų sukurta nauja ureterocistanastomozė. Nuėmus pažeistus audinius iš šlapimo pūslės, atvartas yra ištraukiamas, susidaro trūkstama šlapimtakio dalis ir ureterio-vezikulinė anastomozė.
• Žarnyno plastiko šlapimtakis. Intervencija rekomenduojama moterims, turinčioms didelį organų pažeidimą arba gerokai sumažinus šlapimo pūslės pajėgumą. Norint atkurti normalų šlapimo perėjimą, naudojamas atskiras plonosios žarnos segmentas, pakaitinis vieno ar abiejų šlapimtakių defektas.

Alternatyvi intervencija, kai šių operacijų pagalba neįmanoma greitai atkurti normalios šlapinimosi, yra inkstų transplantacija, sumažinus jį iki mažo dubens, ir su dideliu inkstų audinio sunaikinimu — nefrektomija. Tikėtinų infekcinių komplikacijų profilaktikai pooperaciniu laikotarpiu atliekamas gydymas antibiotikais.

Prognozė ir prevencija

Konservatyvaus ureterinio-makšties fistulių pranešimų gydymo efektyvumas pasiekia 10-12%, chirurginiai metodai — 90-93%. Pirminė prevencija siekiama reguliariai lankyti akušerį-ginekologą, siekiant laiku nustatyti genitalijų patologiją, radikalus chirurginis gydymas gali būti sudėtingas dėl urogenitalinės fistulių susidarymo. Svarbų vaidmenį atlieka intervencinės technikos laikymasis — kraujo tiekimo į šlapimtakius išsaugojimas dėl to, kad atmetama jų atskirtis nuo galinio gimdos kaklelio lapelio, naujo ureteretinės anastomozės su atsitiktiniu intraoperaciniu organo kryžminimu.