Smegenų tuberkuloma

Smegenų tuberkuloma — auglio granulomatinis susidarymas, dėl tuberkuliozės patogenų patekimo į smegenų audinius. Kliniškai pasireiškę smegenų ir židinio neurologiniai simptomai, būdingas intracerebriniams navikams. Diagnostikos programa apima neurologinį tyrimą, oftalmologiniai tyrimai, konsultacijos, alkoholinių gėrimų analizė, radiodiagnozė, smegenų MRT. Pagrindinis gydymo metodas yra chirurginis tuberkuliozės pašalinimas prieš gydymą tuberkulioze, o po to — reabilitacija.

• Tuberkulomos priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Smegenų tuberkulomos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Smegenų tuberkuliozės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Smegenų tuberkuloma

Smegenų tuberkuloma (TGM) yra atskira ekstrapulmoninės tuberkuliozės forma su židiniu intracerebriniu pažeidimu. Neurologijos literatūroje randamas sinonimas patologijos pavadinimas — smegenų tuberkuliozės granuloma. Pagal įvairius šaltinius, tuberkuloma yra 2,1-3,4% iš visų smegenų navikų. Liga yra būdinga vaikams ir paaugliams, dažniau pasitaiko berniukų. 90 m% pacientų atvejai atskleidė intrathoracinių limfmazgių arba plaučių tuberkuliozę, 18 val% – įvairios ekstrapulmoninės tuberkuliozės pažeidimo formos (odos tuberkuliozė, žarnyne, inkstai). 50% Platinamas pacientų infekcinis procesas.

Tuberkulomos priežastys

Infekciniai agentai (Mycobacterium tuberculosis) įsiskverbia į smegenų audinį, lymphogenous, daugiausia sklaidos fazėje. Pagrindiniai infekcijos centrai paprastai yra plaučiai ir limfmazgiai, daug rečiau — žarnų pažeidimai, organizme, kaulai, odą. 8 val% atvejais pirminis tuberkuliozinis dėmesys negali būti aptinkamas. Veiksniai, mikobakterijų sklaidą, yra kraujo-smegenų barjero nebrandumas, sumažintas imunitetas (dėl pirminio ar antrinio imunodeficito, diabetas, hormonų terapija), endokrininės korekcijos.

Patogenezė

Mikobakterijų intracerebrinė skverbtis lydi lėtinio granulomatinio uždegimo fokusą, apsuptą kapsulės. Paprastesnė yra vieniša vieniša tuberkuloma, y 23% Pacientai nustatė keletą židinių. B 80% atvejus paveikė užpakalinės fosos struktūra, paprastai — smegenėlių pusrutuliai. Augant tuberkuliozei, IV skilvelis, blokuoja skysčio srauto takus, kas sukelia okliuzinį hidrocefaliją. Supertentorinė lokalizacija pusrutuliuose, tuberkuloma veikia kaip epileptogeninių impulsų paskata, pasireiškia epilepsijos paroxysms.

Apribojimo ir kalcifikacijos procesai sukelia klinikinę ligos remisiją, naujas granulomatinio uždegimo aktyvavimas, kartu su simptomų paūmėjimu. Morfologiškai tuberkuliozė yra kapsulinė formacija, 2-3 cm skersmens. Fokusavimo turinį vaizduoja granulomatinis audinys, sudėtyje yra epithelioid, limfoidas, milžiniškas ląsteles, pakeistos smegenų parenchimos ląstelės. Tam tikrame vystymosi etape ugdymo centre susidaro kazeozės nekrozė. Kartais granulomos turinys yra skystas.

Klasifikacija

Plačiai paplitęs neuromizavimo metodų naudojimas, nuolatinis ikimokyklinio tuberkuliozės diagnozavimo metodų ir tomografinių požymių tyrimas leido išskirti keletą tuberkuliozinių granulomų tipų, atsižvelgiant į jų morfologinę struktūrą. Klasifikacija dažniausiai naudojama MR diagnostikoje, apima tris pagrindines tuberkuliozės rūšis:

• Neapdorotas — turi homogeninį granulomatinį tankio konsistenciją. MRI T1 režime yra vizualizuojamas kaip fokusavimas į akis, T2 režimu — kaip hipertenzinis dėmesys. Priešingai, egzistuoja vienodas švietimo kontrastas. Panašus tomografinis vaizdas būdingas pradiniams TGM etapams.
• Caseous — susideda iš centrinio sūrio nekrozės centro, apsuptas tankių granulomatinių audinių. Kai tomografija duoda hipo- ir izo intensyvumo signalą abiejuose režimuose. Kontrastingumą lydi žiedo formos vaizdas.
• Skystis — formavimosi centre yra skystas. Skystoji tuberkuliozė nėra tomografiškai skiriasi nuo smegenų absceso. Hypo, didelio intensyvumo T1 režimuose, T2, kontrastas kaip siauras žiedas. Didelio intensyvumo signalas skiriasi difuziniais svertiniais vaizdais.

Smegenų tuberkulomos simptomai

Gali būti paslėpta tuberkuliozės granuloma, latentinis srautas be didelio dydžio padidėjimo. Tokiais atvejais užsikimšusi tuberkuliozė aptinkama tik autopsijos metu. Kliniškai pasireiškiantis TGM yra simptominis, būdingi smegenų navikams. Pamažu palaipsniui atsiranda laipsniški ir židiniai simptomai, bangų pakilimo laikotarpiai pakito su tam tikrais pagerėjimo laikotarpiais. Kai kuriems pacientams prieš auglius panašių pasireiškimų debiutą lydi ūminis epizodas, kurio metu padidėja kūno temperatūra, sunki bendra infekcija, smegenų ir meningalų simptomai. Subfebriliniai ir šviesūs meninginiai reiškiniai ir toliau išlieka, židinio trūkumas pasireiškia po 1-3 mėnesių.

Švietimo augimą lydi intrakranijinė hipertenzija, sukelia galvos skausmą, pykinimas, vėmimas, stazinio regos nervo diskai. Jei granuloma lokalizuojama užpakalinėje kaukolės fossa, šalia skysčių surinkimo takų, sudėtingas skysčio nutekėjimas, hidrocefalija didėja. Esant pusrutuliams, stebimi epilepsijos priepuoliai, dažnai – Jackson epilepsijos paroxysms, generalizuoti priepuoliai. Priekinė tuberkuliozė pasireiškia psichikos sutrikimais, elgesio, intelektiniai gebėjimai. Su parietinės skilties parezės nugalėjimu, hipestezija, apraxija, afazija. Granulomų vieta kairėje laikinoje skiltyje sukelia akustinį-gnostinį afaziją. Su subkortikinių ganglijų pralaimėjimu aptinkama hiperkinezė.

Smegenėlių tuberkulomą apibūdina smegenėlių ataksijos simptomai: drebantis važiavimas, tyčinis drebulys, nistagmas, koordinavimo sutrikimas, raumenų hipotonija. Sujungimo aparato disbalansas sukelia kalbos sutrikimą — intonacijos be giedoti žodžiai (smegenėlių disartrija). Padidėjęs galvos smegenų galimo suspaudimo įsišaknijimas, atsiradusių galvos smegenų šaknų, atsirandančių dėl jų disfunkcijos.

Komplikacijos

Progresyvus židinio trūkumas paneigia pacientą. Oklusinį hidrocefaliją lydi skysčių ir hipertenzijos krizės, kurios smarkiai padidina intrakranijinį spaudimą, stiprus galvos skausmas, vėmimas, nesugebėjimas valgyti. Ypač pavojinga yra smegenų kamieno suspaudimo plėtra su jame esančiais gyvybiniais centrais dėl hidrocefalijos. Epilepsijos paroxysms komplikacija gali tapti epilepsijos statusu. Kai kuriais atvejais TGM plyšta smegenų gleivinės infekcija, tuberkuliozės meningito atsiradimas. Be savalaikio gydymo, pastarasis yra mirtinas.

Diagnostika

Diagnozuoti ligą yra sunku, kadangi klinikiniai ir tomografiniai vaizdai yra panašūs į smegenų naviką. Aprašyti TGM atvejai pacientams, neturi specifinio uždegimo simptomų ir anksčiau perduotos tuberkuliozės požymių. Daugumai pacientų tuberkuliozė nustatoma smegenų naviko chirurginio gydymo metu. Būtinų diagnostinių priemonių sąrašas apima:

• Istorija. Perkeltos arba dabartinės tuberkuliozės problemos, tuberkuliozės buvimas asmenims, nuolat bendrauti su pacientu. Atkreipkite dėmesį į ilgą pojūtį ir kitus lėtinės infekcinės ligos simptomus pagal anamnezę.
• Konsultacijos su neurologu. Neurologinės būklės tyrimas patvirtina smegenų simptomų buvimą, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, lengvas meningalio sindromas. Židinio trūkumo pobūdis rodo lokalizacijos procesą.
• Oftalmologo konsultacijos. Nustatomas sumažėjęs regėjimo aštrumas. Švietimo srityje chiasmo ir optinių takų srityje perimetrija diagnozuoja regėjimo laukų praradimą ar apribojimą. Kai oftalmoskopiją lemia optinių nervų diskų patinimas.
• Konsultacijos ftalizmas. Jis atliekamas atliekant krūtinės rentgenografiją ir tuberkulino tyrimų rezultatus. Radiografija suteikia galimybę nustatyti plaučių pralaimėjimą, pirminis tuberkuliozės kompleksas. Virage tuberculin testas rodo aktyvų tuberkuliozės procesą. Keletas pacientų tiria įprastą intervalą, kartais — yra neigiamas.
• Bendras kraujo tyrimas. Vidutinių uždegiminių pokyčių pobūdis yra būdingas. Yra maža leukocitozė, pagreitintas ESR, leukocitų formulės perkėlimas į kairę.
• Alkoholiniai gėrimai. Nustatyta padidėjusi baltymų koncentracija, vidutinio sunkumo pleocitozė. Sėklų skystis maistinėse terpėse retai sukelia mikobakterijų augimą, kadangi procesas yra aiškiai apibrėžtas kapsulės. Cerebrospinalinio skysčio sukėlėjo identifikavimas yra labiau būdingas bendram tuberkuliozės CNS pažeidimo tipui – meningitas, meningoencefalitą.
• Kaukolės rentgeno spinduliai. Paveikslėliai rodo ilgalaikio intrakranijinio spaudimo padidėjimo požymius: pirštų presai ant fornix kaulų, osteoporozė turkų balnelis, galvos siuvimo nukrypimas. Esant TGM kalcifikacijai, jis vizualizuojamas ant rentgenogramų.
• Smegenų MRI. Rekomenduojama atlikti išsamų išsamų tyrimą, naudojant T1/T2 režimai, difuzijos svertiniai vaizdai, J. spektroskopija. Maža perifokalinė edema kalba tuberkuliozei, lukšto buvimas, žiedo kontrastas.

Diferencinė TGM diagnozė atliekama naudojant pirminę ir metastazinę smegenų lokalizacijos neoplaziją. Dažnai diagnozę galima patikrinti tik iš intraoperacinio histologinio tyrimo rezultatų. Būtina pašalinti kitus infekcinius smegenų pažeidimus, panašus tomografinis vaizdas: cisticerozė, toksoplazmozė, bakterinė abscesas, kriptokokozė.

Smegenų tuberkuliozės gydymas

Neurochirurginis TGM pašalinimas yra susijęs su aplinkinių audinių sėklomis su mikobakterijomis, vėlesnis infekcijos plitimas per smegenų skysčio takus, kuriant tuberkulinį meningitą. Dėl šios priežasties prieš pradedant gydymą nuo tuberkuliozės TGM chirurginis pašalinimas buvo mirtinas 82 m% atvejais. Išgyveno pacientai, kurie išgyveno susikaupusias formacijas ir išgaubtas granulomas, sumažėjo meningitas. Su tuberkuliozės chemoterapijos atsiradimu, chirurginio gydymo rezultatai gerokai pagerėjo. Šiuolaikinėje neurochirurginėje praktikoje THM gydymas apima keturis pagrindinius etapus:

• Anti-tuberkuliozės terapija. Jis atliekamas visapusiškai ir ilgą laiką derinant 2-3 vaistus. Streptomicinas naudojamas, rifampicino, izoniazidas. Pooperacinio periodo metu susidaro streptomicino endolumbalinė injekcija.
• Neurochirurginis pašalinimas. Neurochirurgai atlieka operaciją, prieiga priklauso nuo lokalizacijos, reikia osteoplastinės craniotomijos. Formavimas yra lukštas kartu su kapsulėmis sveikame audinyje.
• Dehidratacijos terapija. Sumažinti hidrocefaliją, galvos smegenų edemos profilaktikai pooperaciniu laikotarpiu nurodomas sulfato magnezijos vartojimas, diuretikų receptas (furosemidas, manitolis, diacarb). Sunkiais atvejais rekomenduojama vartoti gliukokortikosteroidus.
• Reabilitacija. Siekiama atkurti prarastas nervų funkcijas. Vaisto komponentas apima neurotropinį, neurometaboliniai vaistai, pagerinti nervų audinio mitybą ir veikimą. Ne farmakologiniais metodais plačiai naudojamas kineziterapija, galūnių masažas, fizioterapija. Kalbos atkūrimas atliekamas praktikuojant su logopedu.

Prognozė ir prevencija

Nuolatinis TGM pašalinimas aktyvaus etiotropinio gydymo fone suteikia regeneraciją 75% pacientams. Daugelis smegenų tuberkuliozės atvejų turi rimtą prognozę, švietimo plyšimas su ūminio tuberkulinio meningito atsiradimu, kartu su CNS pažeidimais, sunkūs vidaus organų pažeidimai. Pirminė TGM prevencija yra nustatyti, pacientų, sergančių tuberkulioze, gydymas ir stebėjimas, masinės tuberkuliozės skiepijimas vaikams. Antrinės prevencinės priemonės reikalauja reguliariai stebėti pooperacinius pacientus, cerebrospinalinio skysčio kontrolė praėjus 2 savaitėms po gydymo prieš tuberkuliozę ir 6 mėnesiai po operacijos.