Stuburo smegenų insultas

Stuburo smegenų insultas — ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas su išemijos vystymusi/kraujavimas. Jis pasireiškia aktualiais centrinio ir periferinio tipo motoriniais sutrikimais, sumažinti įvairių tipų jautrumą, dubens organų funkcijos sutrikimas. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais duomenimis, tomografijos rezultatai, angiografija, smegenų skysčio analizė, elektroneuromografija. Konservatyvi terapija atliekama diferencijuotai pagal insulto tipą. Norėdami pašalinti trombą, aneurizma, laivo vientisumui atkurti reikia operacijos.

• Nugaros smegenų insulto priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Stuburo smegenų insulto simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Stuburo insulto gydymas
• Prognozė ir prevencija

Stuburo smegenų insultas

Stuburas (nugaros smegenys) insultas yra daug rečiau paplitęs smegenų kraujotakos sutrikimas. Priežastis tampa aiški, atsižvelgiant į nugaros smegenų ir smegenų masės santykį, kuris yra apie 1:47. Tarp visų ūminių CNS hemodinaminių sutrikimų stuburo smegenų insultas pasireiškia 1-1,5% atvejais. Dažniausiai liga diagnozuojama 30–70 metų amžiaus. Taip pat paveikiami ir vyrai, ir moterys. Didžioji dalis nugaros smegenų insulto yra išeminė. Daugiausia pažeidimų sudaro juosmens, apatinių krūtinės nugaros segmentų.

Nugaros smegenų insulto priežastys

Pagrindinės ūminių cerebrospinalinės kraujotakos sutrikimų priežastys yra tromboembolija, slėgis, ilgalaikis spazmas, kraujagyslių stuburo plyšimas. Sukelia kraujagyslių katastrofas etiofaktoriai yra daug ir įvairūs. Etiologijos universalumas buvo priežastis, dėl kurios atskirti stuburo smegenų sukeltus veiksnius į dvi pagrindines grupes.

Pirminiai kraujagyslių pažeidimai:

• Nugaros kraujagyslių anomalijos: arterioveninės anomalijos, aneurizma, perteklius. Gana reti. Jie sukuria kraujo slopinančias kliūtis. Kraujagyslių sienelės retinimas aneurizmos srityje, anomalijos sukelia jo plyšimą, atsiradus hemoraginei insultui.
• Kraujagyslių sienelės pokyčiai: aterosklerozė, amiloidozė, venų varikozė, vaskulitas. Aortos ir stuburo arterijų aterosklerozė yra dažniausia išeminės stuburo insulto priežastis. Kraujo tiekimo sutrikimas atsiranda dėl aterosklerozinių plokštelių dėl arterijų liumenų sumažėjimo, kraujagyslių užsikimšimas nuo plokštelių masių.
• Kraujagyslių pažeidimai. Laivo plyšimas yra galimas su nugaros pažeidimais, pažeidimas dėl kraujagyslių sienelės dėl stuburo lūžio. Iatrogeniniai sužalojimai yra labai reti, juosmeninės punkcijos komplikacijos, spinalinė anestezija, stuburo operacija.

Antriniai hemodinaminiai sutrikimai:

• Nugaros stuburo patologija: stuburo sutrikimai, osteochondrozė, spondilitas, tarpkūnių išvarža, spondilolizė. Dėl anomalijos pasikeitimas dėl stuburo konstrukcijų abipusės anatominės padėties, slankstelių poslinkis sukelia stuburo suspaudimą. Osteofitai, disko herniation taip pat sukelia gretimų laivų suspaudimą.
• Stuburo ir stuburo navikai. Kadangi neoplazmų augimas daro spaudimą artimiausiems laivams, sumažinti jų liumeną. Piktybiniai navikai, galintys sudygti kraujagyslių sieneles, išprovokuoti jų retinimą, sunaikinimo, sukelia kraujavimą.
• Nugaros nugarėlės: aracnoiditas, meningitas. Uždegiminis procesas pereina į stuburo laivus. Vaskulitas sukelia padidėjusį pralaidumą, elastingumo pažeidimas, trombozių nuosėdų susidarymą kraujagyslių sienelės paveiktame plote.
• Kraujo ligos: hemofilija, leukemija, koagulopatija, trombocitemija. Kartu su kraujo reologinių savybių pažeidimu, hemostatiniai mechanizmai. Hemoraginė nugaros smegenų insultas atsiranda dėl kraujavimo, kurio metu atsiranda mažiausiai kraujagyslių pažeidimai, išeminis — dėl padidėjusios trombozės.

Daugeliu atvejų stuburo smegenų insultas atsiranda dėl kelių priežasčių vienu metu. Patologijos tikimybė didėja esant prisidedančioms aplinkybėms. Svarbiausi predisponuojantys veiksniai yra arterinė hipertenzija, nutukimas, hiperlipidemija, hipodinamija, rūkymas.

Patogenezė

Kaklas, viršutinės krūtinės dalies nugaros smegenų segmentai tiekiami stuburo arterijų sistemoje, kilę iš sublavijos arterijos. Ketvirtojo krūtinės ląstelės segmento kraujo aprūpinimą į sakralinį regioną įtraukia aortos tarpininkai, juosmens, sakraliniai laivai. Vidinė gleivinės arterija suteikia kraujotaką cauda equina regione. Laivai, tinka stuburo smegenims kaip stuburo šaknų dalis, atsiranda radikulinių arterijų, kurių skaičius svyruoja nuo 5 iki 16. Radiolomeduliariniai laivai sudaro daug anastomozių, priekinis stuburo arterija, formuojantis palei smegenų priekinį paviršių, atgal — 2 galinės. Radiulomeduliarinių arterijų skaičiaus ir vietos kintamumas sukelia sunkumų nustatant kraujagyslių problemos lokalizaciją.

Vietinis kraujo eismo pažeidimas laive (dėl užsikimšimo, suspaudimas, spazmas, plyšimas) sukelia hipoksiją (deguonies bado), neuronų kiekio kraujyje aprūpinimas kraujyje, kraujavimo zonos formavimas. Ūminio vystymosi metu šie sutrikimai neturi laiko kompensuoti įkaitais, metabolinis reguliavimas. Dėl to atsiranda nugaros smegenų srities neuronų disfunkcija. Suformuota išemijos zona/kraujavimas, vėliau virsta nekrozės zona (neuronų mirtis) su negrįžtamu neurologiniu deficitu.

Klasifikacija

Stuburo smegenų insultas gali turėti keletą etiopatogenetinių variantų. Suprasti plėtros mechanizmus, yra konkretaus ligos atvejo pagrindas, svarbi klinikinė neurologija. Šiuo atžvilgiu pagrindinė nugaros smegenų insultų klasifikacija pagrįsta patogenetiniu principu ir apima tris insulto tipus:

• Išeminis (širdies priepuolis). Sukelia spazmas, išnykimas, suspaudimo/kelios arterijos, aprūpinančios nugaros smegenis su stuburo smegenyse esančios išeminės srities formavimu.
• Hemoraginė. Atsiranda dėl plyšimo, laivo sienelės pažeidimas. Kraujavimas stuburo smegenų parenchimoje vadinamas hematoma, į korpusą — hemorojus.
• Mišrus. Kraujavimą lydi refleksinis kraujagyslių spazmas su antrinės išeminės zonos formavimu.

Todėl ligos vystymosi morfo-patogenetiniai mechanizmai yra keturi laikotarpiai:

• Pirmtakų etapas. Būdingas išeminis insultas. Parodomi trumpalaikiai nugaros skausmo epizodai, variklis, jutimo sutrikimai.
• Insultas (judėjimas) — patologinių pokyčių progresavimo laikotarpis: plečiasi išemija, kraujavimas. Klinikiškai lydi simptomų padidėjimas.
• Atvirkštinio vystymosi etapas. Gydomoji veikla sustabdo progresavimą, prasideda išlikę neuronai. Neurologinio deficito sunkumas laipsniškai mažėja.
• Likutinio poveikio etapas. Dėl nebaigtos prarastų funkcijų atkūrimo dėl masinio neurono mirties. Likusieji po insulto pasireiškiantys simptomai yra ilgalaikiai.

Stuburo smegenų insulto simptomai

Po kelių minučių staiga pasireiškia simptomai, rečiau — valandą. Išeminis nugaros smegenų insultas kai kuriais atvejais turi prodrominį periodą, kuris yra epizodų pertraukos forma, parestezija, pasikartojantis stuburo skausmas, radikulito simptomai, trumpalaikiai dubens sutrikimai. Pradėjus ligą, galima laipsniškai didinti simptomus. Skausmo sindromas nėra būdingas, priešais, nugaros smegenų jutimo zonų pažeidimas sukelia skausmo dingimą, pirmtakų laikotarpiu.

Hematomyelia pasireiškia po stuburo sužalojimo, fizinis aktyvumas, kartu su kūno temperatūros padidėjimu. Tipiška ūmaus skausmo stuburo skausmas, spinduliuojama į šonus, dažnai priimančiosios malksnos. Hemoraginis nutekėjimas su erzina, proceso išplitimas smegenų gleivinėje sukelia smegenų simptomų atsiradimą: cephalgia, galvos svaigimas, pykinimas, sąmonės depresija.

Stuburo smegenų insultas pasižymi dideliu klinikinio vaizdo polimorfizmu. Neurologinis deficitas priklauso nuo lokalizacijos, proceso mastą per stuburo smegenų skersmenį ir jo ilgį. Judėjimo sutrikimai pasižymi permaininga periferine parezija pažeidimo lygiu, centrinė spazinė parezė žemiau paveikto segmento. Periferinę parezę lydi raumenų hipotenzija, hiporeflexija, vėliau sukelia raumenų atrofiją. Su centrine pareze stebima spazinė raumenų hipertonija, hiperreflexija, galimas kontraktūrų susidarymas. Poveikio zonos lokalizacija gimdos kaklelio segmentuose pasireiškia plečiančia viršutinių galūnių paraze ir spazminiu apatiniu, krūtinės ląstos segmentuose — centrinis mažesnis paraparesis, lumbosacral — periferinė paraparezė.

Jutimo sutrikimai pasireiškia žemiau pažeidimo lygio, priklauso nuo insulto fokusavimo vietos per stuburo smegenis. Išsiplėtus stuburo smegenų insultui su patologiniais pokyčiais, visame stuburo skerspjūvyje stebimas visų tipų jautrumas, dubens sutrikimai, dvišalį variklinį deficitą. Pusės skersmens dalyvavimas lemia Brown-Sekar sindromo vystymąsi: aptinkami homolateriniai motoriniai sutrikimai, gilaus jautrumo praradimas, heterolateraliai — paviršiaus pažeidimus (skausmingas, temperatūra) suvokimas.

Su ventralinės pusės pralaimėjimu (katastrofos priekinėje stuburo arterijoje) motorinių sutrikimų lydi skausmo praradimas, šlapimo susilaikymas, kala. Taktilus, raumenų ir sąnarių suvokimas. Nugaros smegenų insultas (galinės stuburo arterijos patologija) retai, pasireiškia Williamsono sindromu: spazinė parezė, jautri ataksija, segmentinė hipestezija, apatinių galūnių vibracijos jautrumo praradimas. Izoliuotas priekinio rago pažeidimas pasižymi tik vienos pusės periferinės parezės buvimu.

Komplikacijos

Stuburo smegenų insultas pasižymi judėjimo sutrikimais, be tinkamo gydymo, kuris tampa nuolatiniais variklio funkcijos apribojimais. Pacientai praranda galimybę laisvai judėti, su spaziu pareze, situaciją apsunkina jungtinių kontraktūrų raida. Išryškėjusio tetraparezės atveju pacientai yra miegoti. Nejudrumas yra pavojingas išsivystant gleivinės, stazinė pneumonija. Dubens sutrikimus komplikuoja kylančios šlapimo takų infekcijos: uretritas, cistitas, pielonefritas. Infekcinių komplikacijų atsiradimas gali sukelti sepsis su mirties grėsme.

Diagnostika

Diagnostiniai įvykiai prasideda anamneze. Tai yra pirmtakų etapo buvimas, aštrus/subakuto pradžia, simptomų vystymosi seka. Nustatyta neurologinio tyrimo variklio metu/jutimo trūkumas leidžia neurologui pasiūlyti vietinę diagnozę, tačiau dėl daugelio atskirų stuburo kraujo tiekimo galimybių sunku nustatyti kraujagyslių okliuzijos ar plyšimo vietą. Siekiant išsiaiškinti diagnozę, atlikta instrumentinė studija:

• Nugaros tomografija. Kompiuterinė tomografija leidžia nustatyti nuokrypį, stuburo traumos, fragmentai, osteofitai, tarpslankstelinio tarpo susiaurėjimas. Stuburo MRI geriau vaizduoja nugaros smegenis, leidžia diagnozuoti tarpslankstelines išvaržas, stuburo kanalo suspaudimas, stuburo navikas, hematoma.
• Juosmens punkcija. 30% Cerebrospinalinio skysčio tyrimas nenustato anomalijų. Daugumoje pacientų patologijos vystymosi stadijoje pastebimas baltymų koncentracijos padidėjimas iki 3 g/l, 30-150 ląstelių pleocitozė 1 μl. Hemoraginį variantą lydi raudonųjų kraujo kūnelių atsiradimas skystyje.
• Stuburo angiografija. Aneurizmas, apsigimimus, trombozė, laivo slėgis iš išorės. Paprastesnis, bet mažiau informacijos apie stuburo apytaką krūtinės ir juosmens regionuose yra aortos ir jos šakų USDG.
• Elektroneuromografija. Reikia aptikti kliniškai nenustatytą atskirų raumenų inervacijos sutrikimą.

Norėdami nustatyti priežastinę foninę patologiją pagal indikacijas, kreipkitės į gydytoją, kardiologas, endokrinologas, hematologas, ištirti cukraus kiekį kraujyje, lipoproteinų lygį, cholesterolio, sudaryti koagulogramą. Diferencinė diagnozė atlikta su ūminiu mielitu, nugaros smegenų navikas, infekcinė mielopatija, syringomyelia, epidurinė abscesas. Nustatant gydymo taktiką, labai svarbu diferencijuoti insulto hemoraginį ir išeminį pobūdį.

Stuburo insulto gydymas

Šiai ligai reikia skubių medicininių priemonių. Ankstyvas gydymo pradėjimas gali sustabdyti stuburo pažeidimą, išvengti neuronų mirties. Atliekamas išsamus konservatyvus gydymas, atitinka insultą:

• Nespecifinė terapija. Paskirta nepriklausomai nuo smūgio tipo, siekiama sumažinti edemą, neuronų metabolizmo palaikymas, padidinti stuburo audinių atsparumą hipoksijai, komplikacijų prevencija. Jis laikomas diuretikais (furosemidas), neuroprotektoriai, antioksidantai, B vitaminai.
• Specifinis išemijos gydymas. Išeminės zonos kraujotakos gerinimas pasiekiamas naudojant vazodilatatorius, išskaidyti, mikrocirkuliacijos didinimo agentai. Tromboembolija rodo antikoaguliantus: heparinas, nadroparinas.
• Specifinė kraujavimo terapija. Sudėtyje yra hemostatinių vaistų naudojimas: Vicasola, epsilonaminokaprono rūgštis. Be to, yra skirti angioprotektoriai, stiprinti kraujagyslių sieneles.

Jei laivas plyšta, naviko suspaudimas, galimas chirurginis gydymas. Operacijas atlieka neurokirurgai, avarinių kraujagyslių chirurgai. Galimų chirurginių intervencijų sąrašas apima:

• Rekonstrukcinė kraujagyslių chirurgija: tromboembolektomija, nukentėjusio laivo stentavimas, siuvimas/kraujagyslių sienelių defektas.
• Angiodisplazijos pašalinimas: malformacijos pašalinimas, padažu/priedų indų sklerozavimas, aneurizmos rezekcija.
• Kompresijos pašalinimas: pašalinimas/intramedulinis stuburo navikas, išvarža, stuburo fiksacija.

Atkūrimo laikotarpiu reabilitacijos terapeutai naudoja visą įrankių arsenalą greitam prarastų neurologinių funkcijų atkūrimui. Paskirta terapinė veikla, masažas, fizioterapija. Elektromostimuliacija pagerina nervų skaidulų laidumą, atkurti savavališką šlapimo funkcijos kontrolę — šlapimo pūslės elektrostimuliacija.

Prognozė ir prevencija

Nugaros smegenų insultas nėra gyvybei pavojinga būklė, kaip smegenys. Galimas mirtinas pasekmės esant piktybiniams navikams, sunkus somatinis fonas, prisijungti prie antrinės infekcijos. Ankstyvas gydymas prisideda prie greito simptomų regresijos. Pažeistos teritorijos platus, vėlyvas gydymo pradžia, kartu atsirandanti patologija sukelia neišsamią atsigavimą, paciento negalios dėl nuolatinio likusios parezės, dubens, jautrūs sutrikimai. Ligos prevencija yra pagrįsta laiku gydant kraujagyslių ligas, defektų nustatymas ir pašalinimas, trombocitų išvarža, stuburo traumų prevencija. Labai svarbu pašalinti predisponuojančius veiksnius: aktyvų gyvenimo būdą, svorio normalizavimas, subalansuota mityba, rūkyti.