Hemoraginis insultas
Hemoraginis insultas — spontaniškas (ne trauminis) galvos pilvo kraujavimas. Terminas «hemoraginis insultas» naudoti, kaip taisyklė, dėl intracerebralinio kraujavimo, atsirado dėl bet kokios smegenų kraujagyslių ligos: aterosklerozė, hipertenzija ir amiloidinė angiopatija. Dažniausiai hemoraginis insultas pasitaiko aukšto kraujo spaudimo fone. Klinikinį vaizdą pasižymi ūmine prasidėjusi ir greita simptomų raida, kurie tiesiogiai priklauso nuo kraujagyslių katastrofos lokalizacijos. Hemoraginis insultas reikalauja ekstremalios hemostatikos, antihypertensive ir anti-edema terapija. Pagal indikacijas atliekamas chirurginis gydymas.
- Etiologija ir patogenezė
- Hemoraginio insulto klasifikavimas
- Klinikinis hemoraginio insulto vaizdas
- Hemoraginio insulto diagnozė
- Diferencialinė diagnostika
- Hemoraginis insulto gydymas
- Prognozė ir hemoraginio insulto prevencija
Hemoraginis insultas
Hemoraginis insultas — spontaniškas (ne trauminis) galvos pilvo kraujavimas. Terminas «hemoraginis insultas» naudoti, kaip taisyklė, dėl intracerebralinio kraujavimo, atsirado dėl bet kokios smegenų kraujagyslių ligos: aterosklerozė, hipertenzija ir amiloidinė angiopatija.
Etiologija ir patogenezė
Hemoraginio insulto priežastys gali būti įvairios patologinės sąlygos ir ligos: aneurizma, įvairių arterijų hipertenzija, arterioveninis galvos smegenų formavimasis, vaskulitas, sisteminės jungiamojo audinio ligos. Be to, gali pasireikšti kraujavimas su fibrinolitiniais preparatais ir antikoaguliantais, taip pat piktnaudžiavimas narkotikais, kaip kokainas, amfetaminas.
Dažniausiai hemoraginis insultas atsiranda amiloido angiopatijoje ir hipertenzijoje, kai patologiniai pokyčiai pasireiškia smegenų parenchimo arterijose ir arterioliuose. Todėl hemoraginis insultas šiose ligose dažniausiai tampa intracerebriniu kraujavimu.
Hemoraginio insulto klasifikavimas
Intrakranialiniai kraujavimai klasifikuojami pagal išplaukusio kraujo vietą. Yra išskiriami tokie kraujavimo tipai:
- intracerebralinis (parenchimiškas)
- subarachnoid
- skilvelis
- sumaišytas (subarachnoidinė parenchiminė skilvelė, parenchiminis skilvelis ir kiti.)
Klinikinis hemoraginio insulto vaizdas
Ūminis gimdymas būdingas hemoraginiam insultui, dažniausiai dėl aukšto kraujospūdžio fono. Kraujavimas yra susijęs su ūminiu galvos skausmu, galvos svaigimas, pykinimas, vemti, spartus židinių simptomų vystymas, po to palaipsniui mažėja budrumas — nuo vidutinio apsvaiginimo iki komos. Požeminio kraujavimo atsiradimas gali būti susijęs su epilepsijos sutrikimu.
Židininių neurologinių simptomų pobūdis priklauso nuo hematomos vietos. Tarp dažniausių simptomų reikia pažymėti hemiparezę, priekinis sindromas (atminties pablogėjimo forma, elgesio, kritikai), kalbos ir kalbos sutrikimai.
Didelis vaidmuo paciento būklėje iškart po hemoragijos, ir kitomis dienomis, simptomų sunkumo ir dislokacijos simptomai, atsiradusi dėl intracerebrinės hematomos tūrio ir jos lokalizacijos. Klinikiniame paveiksle esant dideliam kraujavimui ir kraujavimui iš gilios lokalizacijos atsiranda antriniai kamieniniai simptomai (dėl smegenų išsiplėtimo). Su hemoragija smegenų kamiene ir ekstensyvais smegenėlių hematomais yra greitas gyvybinių funkcijų ir sąmonės sutrikimas. Kraujospūdžiai su proveržiu į skilvelių sistemą, kai pasireiškia meningealiniai simptomai, hipertermija, hormoniniai traukuliai, greitas sąmonės slopinimas, kamieninių simptomų vystymas.
Pirmas 2,5-3 savaites po kraujavimo — sunkiausias ligos laikotarpis, nes šiuo etapu paciento būklės sunkumą lemia progresuojantis smegenų patinimas, kas pasireiškia dislokacijos ir smegenų simptomų vystymuisi ir padidėjimui. Be to, smegenų išsiplėtimas ir patinimas — pagrindinė mirties priežastis ūminiu ligos laikotarpiu, kai pirmiau minėti somatiniai komplikacijos jungiasi arba suskaidomi pirmiau minėti simptomai (inkstų nepakankamumas ir kepenys, pneumonija, diabetas ir kiti.). Iki ketvirtosios ligos savaitės pradžioje išgyvenusiems pacientams smegenų simptomai pradeda regresuoti, o židininės smegenų apgadimo poveikis yra klinikinės įvaizdžio priešakyje, kurie toliau nustato paciento negalios laipsnį.
Hemoraginio insulto diagnozė
Pagrindiniai hemoraginio insulto diagnozavimo metodai — MRT, spiralė CT arba paprastoji ct smegenų. Jie leidžia nustatyti intracerebrinės hematomos tūrį ir lokalizaciją, smegenų išsiplėtimo ir kartu esančios edemos laipsnis, buvimas ir srities kraujosruvos. Pageidautina atlikti kartotines CT tyrimus, atsekti hematomos ir smegenų audinio būklę dinamikoje.
Diferencialinė diagnostika
Pirmiausia, hemoraginis insultas turi būti atskirtas nuo išeminio insulto, kuris dažniausiai būna (iki 85% iš visų insulto). Tai padaryti negalima tik pagal klinikinius duomenis, todėl rekomenduojama, kad pacientas būtų hospitalizuotas pagal išankstinę diagnozę «insultas». Tuo pačiu metu ligoninė turėtų turėti MR ir KT įrangą, atlikti ankstyvą tyrimą. Tarp būdingų išeminio insulto požymių reikėtų atkreipti dėmesį į meninginių simptomų nebuvimą, lėtas smegenų simptomų padidėjimas. Su išeminiu galvos smegenų insultu, tiriama juosmens punkcija, turi įprastą kompoziciją, su hemoragija — kraujo kiekis yra įmanomas.
Intracerebrinių hematomų diferenciacija yra hipertenzinis gimdymas nuo kitų etiologinių hematomų, kraujavimas išemijos ir naviko centre. Paciento amžius yra svarbus, hematomos lokalizacija smegenų medžiagoje, ligos istorija. Hematoma lokalizacija priekinės skilties vidurio smegenų srityse būdinga smegenų aneurizmams/priekinė jungiamoji arterija. Su vidinės miego ar vidutinio smegenų arterijos aneurizmais lokalizuota hematoma, kaip taisyklė, frontalinės ir laikinosios skilčių bazinėse srityse, šalia Sylvijos atotrūkio. Su MRT galite pamatyti pačią aneurizmą, taip pat patologiniai arterioveninio malformacijos indai. Jei įtariamas aneurizmos plyšimas ar arterioveninis malformacija, būtina atlikti angiografinį tyrimą.
Hemoraginis insulto gydymas
Gemoraginis insultas gali būti konservatyvus arba chirurginis. Konkretaus gydymo metodo pasirinkimas turėtų būti grindžiamas paciento klinikinio ir instrumentinio vertinimo rezultatais bei konsultacijomis su neurochirurgu.
Narkotiką gydo neurologas. Konservatyviojo hemoraginio insulto gydymo pagrindai laikomasi bendrų visų pacientų, sergančių bet kokio tipo insultu, gydymo principus. Jei įtariate hemoraginį insultą, būtina kuo greičiau tęsti gydymą (priešgimdos faze). Šiuo metu pagrindinis gydytojo uždavinys yra įvertinti išorinio kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių aktyvumo tinkamumą. Kvėpavimo sutrikimo korekcijai atliekant intubaciją su mechanine ventiliacija. Širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai yra, kaip taisyklė, sunkia hipertenzija, todėl kraujospūdis turi būti normalizuojamas kuo greičiau. Vienas iš svarbiausių įvykių, kuris turėtų būti atliekamas paciento atvykimo į ligoninę metu — terapija, skirtos sumažinti smegenų patinimą. Šiuo tikslu naudojami hemostaziniai vaistai ir vaistai, sumažinti kraujagyslių sienelės pralaidumą.
Koreguojant kraujospūdį hemoragine smegenų insultu, reikia vengti staigiai mažėti, nes tokie reikšmingi pokyčiai gali sumažinti perfuzijos spaudimą, ypač su intrakranijine hematoma. Rekomenduojama BP — 130 mm Hg.st. Saluretikai vartojami kartu su osmodiuretikais, siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą. Tuo pačiu metu būtina kontroliuoti elektrolitų kiekį kraujyje bent du kartus per dieną. Be minėtų narkotikų grupių, tuo pačiu tikslu koloidinius tirpalus įvedant į veną, barbitūratai. Geriamojo kraujospūdžio ligos gydymas turėtų būti atliekamas kartu su pagrindiniais rodikliais, kurie apibūdina smegenų kraujagyslių sistemos būklę ir kitas gyvybines funkcijas.
Chirurginis gydymas. Sprendimas dėl chirurgijos turėtų būti grindžiamas keliais veiksniais — hematomos lokalizacija, kraujo kiekis, bendra paciento būklė. Daugybė tyrimų negalėjo suteikti konkretaus atsakymo dėl hemoraginio insulto chirurginio gydymo galimybių. Remiantis kai kuriais tam tikrų pacientų grupių tyrimais ir tam tikrais tyrimais, teigiamas operacijos poveikis yra įmanomas. Šiuo atveju pagrindinis operacijos tikslas yra gebėjimas išsaugoti paciento gyvenimą, todėl dažniausiai operacijos atliekamos kuo greičiau po kraujavimo. Galite atidėti operaciją tik jei, jei jos tikslas — hematomos pašalinimas, siekiant veiksmingiau pašalinti židininius neurologinius sutrikimus.
Renkantis veikimo būdą, turėtų būti atsižvelgiama į hematomos vietą ir dydį. Taip, tiesioginis transkraninis būdas pašalinti lobarą ir šonines hematomas, ir stereotactic, kaip švelniau — esant mišriam arba vidiniam insultui. Tačiau po stereotaksinės hematomos kraujavimo pasikartojimai pasireiškia dažniau, nes tokios operacijos metu kruopšta gemostazė yra neįmanoma. Kai kuriais hemoraginio insulto atvejais, be pašalinimo hematomos, yra poreikis skilvelių drenažui (išoriniai skilvelių kanalai), Pavyzdžiui, esant dideliam skilvelių kraujavimui arba okliuzinei lašai (su smegenėlių hematoma).
Prognozė ir hemoraginio insulto prevencija
Apskritai, hemoraginio insulto prognozė yra nepalanki. Bendras mirčių procentas siekia septyniasdešimt, 50 m% mirtis atsiranda po pašalinimo iš gimdos kaklelio hematomų. Pagrindinė mirčių priežastis — progresuojantis smegenų patinimas ir išsiplėtimas, antroji dažniausia priežastis yra kraujavimo pasikartojimas. Apie du trečdalius pacientų, patyrė hemoraginį insultą, likti neįgalus. Pagrindiniai veiksniai, nustatant ligos eigą ir baigtį — hematomos tūris, jo lokalizacija smegenų kamiene, kraujo proveržius į skilvelius, širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai, prieš hemoraginį insultą, taip pat paciento senyvo amžiaus.
Pagrindinės prevencinės priemonės, laiku ir tinkamai medicininis hipertenzijos gydymas gali užkirsti kelią hemoraginio insulto vystymuisi, taip pat jo vystymosi rizikos veiksnių pašalinimas (hipercholesterolemija, diabetas, alkoholizmas, rūkymas).