Ūminis galūnių indų užsikimšimas

Ūminis galūnių indų užsikimšimas – staiga trombozė arba periferinė arterijos embolija, kartu su ūminiu kraujotakos sutrikimu galūnėje, kuri yra distališka nuo kraujagyslių užsikimšimo vietos. Ūmus kraujagyslių okliuzija pasižymi skausmu, blyški oda, pulsacijos stoka, parestezijos, galūnių paralyžius. Diagnozinis galūnių kraujagyslių užsikimšimo kompleksas apima laboratorinius tyrimus, doplerio sonografija, angiografija. Ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimo atveju atliekama antitrombotinė procedūra, fibrinolitinis, antispazminis, infuzijos terapija; jei neveiksmingumas yra trombembopektomija, endarterektomija, šuntavimas, galūnių amputacija.

• Ūminių galūnių kraujagyslių okliuzijos priežastys
• Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo patogenezė
• Ūminių galūnių uždegimų klasifikacija
• Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo simptomai
• Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo diagnozė
• Ūminių galūnių kraujagyslių uždengimo gydymas
• Galūnių kraujagyslių ūminio užsikimšimo prognozė ir prevencija

Ūminis galūnių indų užsikimšimas

Ūminis galūnių indų užsikimšimas — staigaus kraujagyslių obstrukcija, embolistinis, arterijų trombozė ar spazmas. Ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimą lydi staigus arterinio kraujo tekėjimo pablogėjimas arba nutraukimas, ūminio išeminio sindromo atsiradimas, kuri gali kelti grėsmę galūnių gyvybingumui. Kardiologijoje ir angochirurgijoje ūminis galūnių indų užsikimšimas yra viena iš svarbiausių sąlygų, gali sukelti galūnių ir negalios praradimą. Paprastai ūminis galūnių kraujagyslių užsikimšimas atsiranda vyresniems nei 60 metų vyrams. Pacientai, sergantys ūminiu galūnių indų užsikimšimu, yra 0,1% visi chirurginiai pacientai.

Ūminių galūnių kraujagyslių okliuzijos priežastys

Koncepcija «ūminis galūnių indų užsikimšimas» yra kolektyvinis, nes jis jungia staigaus periferinio kraujotakos arterinio nepakankamumo atvejus, sukelia ūminė trombozė, embolija, laivo spazmas ar trauminis pažeidimas.

Tromboembolija yra labiausiai paplitusi ūmaus galūnių kraujagyslių okliuzijos priežastis, iki 95% atvejais. Medžiagų arterinio tromboembolijos substratas yra riebalinis, audinių, antenos, mikrobų, navikų fragmentai, taip pat pirminio trombo fragmentai, kurie perkeliami į periferiją su pagrindiniu protrūkiu.

Dauguma ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimo atvejų atsiranda dėl širdies ligos, miokardo infarktas, širdies defektai (dažniau – mitralinė stenozė), aritmija, hipertenzija, aterosklerozė ir aortos aneurizma ar jos šakos, širdies aneurizma, endokarditas, išsiplėtusi kardiomiopatija.

Plaučių ir širdies navikai gali būti embolija, ypač kairiosios prieširdės myxoma. Gali atsirasti paradoksali embolija, kai kraujo krešulys į atvirą ovalų langą patenka į didelio apskritimo arterijas, atviras arterinis ortakis, prieširdžių ar tarpkultūrinių pertvarų defektai. Dažniau ankstesnės arterijos operacijos yra ūminio galūnių indų užsikimšimo priežastys, nušalimas, elektros sužalojimas, kraujo sistemos ligos (leukemija, policitemija), ekstravasalinis suspaudimas, kraujagyslių spazmai.

Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo rizikos veiksniai yra periferinių kraujagyslių ligos: aterosklerozė, endarteritas obliterans, nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga), periarteritas nodosa. Pirminio tromboembolio fragmentacija ir mobilizacija gali pasireikšti, kai širdies ritmas ir širdies susitraukimų stiprumas pasikeičia, diferencinis kraujo spaudimas, fizinis ir psichinis stresas, tam tikrų vaistų vartojimas ir kt. 5—10% atvejai negali nustatyti embolijos šaltinio ar klinikinio tyrimo, ne autopsijoje.

Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo patogenezė

Ūmus išeminis sutrikimas, išsivysto per galūnių kraujagyslių okliuziją, ne tik dėl mechaninio veiksnio (staigus arterijos embolijos užsikimšimas), bet taip pat arterinis spazmas. Per trumpiausią įmanomą laiką po arterijos užsikimšimo ir spazmo, kraujagyslėje susidaro kraujo krešulys. Trombozės sąlygos atsiranda dėl sumažėjusio kraujo tekėjimo greičio, hiperkoaguliacija ir kraujagyslių sienelės pokyčiai. Pasiskirstymas distalinėse ir proksimalinėse kryptyse, trombas nuolat slopina įkaitus, dar labiau apsunkina ūminės išemijos vaizdą.

Pirminis arterinio trombo susidarymas atsiranda kraujagyslėse su jau pakeista siena. Vietiniai trombozės veiksniai yra endotelio pažeidimas, lėtėja regioninio kraujo tekėjimo greitis, kraujavimo sutrikimas.

Išeminės galūnės išeminės ligos, turinčios ūminį kraujagyslių užsikimšimą, patogenetiškai susijusios su audinių badu, visų tipų mainų ir sunkios acidozės pažeidimas. Dėl ląstelių elementų mirties ir padidėjusio ląstelių pralaidumo atsiranda subfazinė raumenų edema, stiprina kraujotakos sutrikimus.

Ūminių galūnių uždegimų klasifikacija

Tarp okuliarinių arterinių kraujagyslių pažeidimų, akių užsikimšimas mezenteriniais kraujagyslėmis yra pirmoje vietoje pagal dažnį (40%), antroje vietoje — smegenų arterijos okliuzija (35%), trečia – galūnių aortos ir arterijų bifurkacijos tromboembolija (25%). Mažėjančio pasireiškimo dažnumo tvarka ūminiai galūnių indų uždengimai išdėstomi taip: šlaunikaulio arterijų okliuzija (34—40%), iliuzijos arterijos ir aortos bifurkacija (22—28%), poplitealinės arterijos (9—15%), sublavijos ir brachijos arterijos (14—18%), blauzdos arterijos.

Praktiškai egzistuoja vienas ar keli arterijų tromboembolija. Pastarasis gali būti daugiaaukštis (daugiapakopė tromboembolija vienoje arterijoje), kartu (tromboembolija skirtingų galūnių arterijose) ir kartu (su galūnių ar cerebrinės ar vidaus arterijos arterijų pažeidimais).

Išeminiai pokyčiai, sukelia ūminę galūnių kraujagyslių okliuziją, eiti per kelis etapus: Streso išemijos stadijoje trūksta kraujotakos sutrikimų požymių ir pasirodo tik su apkrova.

Aš laipsnis — jautrumas ir judėjimas galūnėse yra saugūs:

• IA – šalta snap, parestezijos, galūnių tirpimas
• IB — tik distalinių galūnių skausmas.

II laipsnis – yra galūnių judėjimo ir jautrumo sutrikimai:

• IIA – galūnių parezė (raumenų jėgos ir aktyvaus judėjimo apimties sumažėjimas distaliniuose regionuose)
• IIB — galūnių paralyžius (aktyvių judėjimų stoka)

III laipsnis – nekrobiotiniai reiškiniai:

• Iiia – subfazinė edema
• IIIB – dalinis raumenų susitraukimas
• IIIB – bendras raumenų kontraktas

Galūnių išemijos laipsnį atsižvelgiama renkantis gydymo metodą, skirtą ūminiam kraujagyslių užsikimšimui.

Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo simptomai

Ūmus kraujagyslių užsikimšimas galūnėse pasireiškia simptomų kompleksu, anglų literatūroje pažymėta kaip «kompleksas penki P» (piešti – skausmas, pranašumas — pulso trūkumas, apgaulingas – apgaulingas, parestezija – parestezijos, paralyžius – paralyžius). Mažiausiai vieno iš šių požymių buvimas leidžia galvoti apie galimą galūnių kraujagyslių užsikimšimą.

Staigus skausmas, nutolęs į okliuziją, pasireiškia 75–80 m% atvejų ir paprastai tarnauja kaip pirmas galūnių kraujagyslių užsikimšimo požymis. Saugiai užtikrinant apyvartą, skausmas gali būti minimalus arba jo nėra. Dažnai skausmas yra difuzinis, didėja, nesumažėja, kai keičiasi galūnių padėtis; retais atvejais spontaniškos okliuzijos išsiskyrimo atveju skausmas savaime išnyksta.

Svarbus galūnių kraujagyslių užsikimšimo diagnostinis požymis yra arterinio pulsacijos nebuvimas, nutolęs nuo okliuzijos vietos. Galūnė pirmiausia tampa šviesiai, tada užima cianozinį atspalvį su marmuro modeliu. Odos temperatūra žymiai sumažėjo – šalta. Kartais, ištyrus, nustatomi lėtinės išemijos požymiai – raukšles ir sausą odą, nėra plaukų, trapūs nagai.

Jautrumo ir motorinės sferos sutrikimai ūminiame galūnių okliuzijos sutrikime pasireiškia nutirpimu, dilgčiojimas ir nuskaitymas «šaltkrėtis», sumažėjęs lytėjimo jautrumas (parestezijos), sumažėjęs raumenų stiprumas (parezė) aktyvių judėjimų stoka (paralyžius) pirmiausia distaliniame, ir tada proksimalinėse sąnariuose. Ateityje gali būti visiškai neveiksminga pažeista galūnė, rodo gilų išemiją ir yra didžiulis prognozinis ženklas. Galutinis ūminio kraujagyslių uždarymo rezultatas gali būti galūnės gangrena.

Ūminių galūnių kraujagyslių užsikimšimo diagnozė

Diagnostinis algoritmas įtariamam galūnių kraujagyslių užsikimšimui apima fizinio krūvio kompleksą, laboratorija, instrumentinės studijos. Impulsų palipacija tipiškuose taškuose (ant nugaros arterijos, popliteal fossa, ant galinės blauzdikaulio ir šlaunies arterijos ir pan.) aptinka arterijos pulsacijos nebuvimą žemiau užsikimšimo ir jo išsaugojimą virš pažeidimo vietos. Svarbi informacija per pradinį tyrimą suteikia funkcinius bandymus: žygiavimas (Delbe-Perthes testas), kelio reiškinys (pavyzdys Panchenko), reaktyviosios hiperemijos zonos nustatymas (Moshkovičiaus bandymas).

Laboratoriniai kraujo tyrimai (koagulograma) su ūminiu galūnių kraujagyslių užsikimšimu, padidėja PTI, sumažinti kraujavimo laiką, padidėjęs fibrinogenas. Galutinę galūnių kraujagyslių užsikimšimo diagnozę ir gydymo taktikos pasirinkimą nustato USDG duomenys (dvipusis skenavimas) viršutinės arba apatinės galūnių arterijos, periferinė arterografija, CT arterografija, MR angiografija.

Diferencinė diagnozė atliekama su pilvo aortos aneurizma ir ūminiu giliųjų venų tromboflebitu.

Ūminių galūnių kraujagyslių uždengimo gydymas

Jei įtariamas ūminis galūnių uždegimas, pacientui reikia skubios hospitalizacijos ir konsultacijos su kraujagyslių chirurgu.

Įspūdos ir išemijos IA metu išgyvena intensyvus konservatyvus gydymas, įskaitant trombolizikų įvedimą (heparinas į veną), fibrinolitiniai vaistai (fibrinolizinas, streptokinazės, streptodekazy, audinių plazminogeno aktyvatorius), antitrombocitiniai preparatai, antispazminiai vaistai. Rodoma fizioterapija (diadinaminę terapiją, magnetinė terapija, baroterapija) ir ekstrakorporalinė hemocorrection (plazmos mainai).

Nesant teigiamos dinamikos per 24 valandas nuo ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimo, būtina atlikti chirurginę chirurginę operaciją — periferinės arterijos tromboembolija su Fogarty baliono kateteriu arba endarterektomija.

Ischemija IB–IIB laipsniai turi skubiai įsikišti, siekiant atkurti kraujo tekėjimą: embolas ar trombektomija, šuntavimas. Periferinės arterijos protezinis segmentas atliekamas su neišplėtusiais galūnių kraujagyslių užsikimšimais.

Išemija IIIIA–IIIB laipsnis yra trombo ar embolektomijos požymis, šuntavimas, kurios būtinai papildomos fasciotomija. Atkūrus kraujotaką su ribotomis kontraktūromis, galima vėluoti nekrotomiją arba vėlesnę amputaciją žemesniame lygyje.

Išemijos IIIV laipsnio atveju kraujagyslių chirurgija yra kontraindikuotina, kadangi kraujotakos atkūrimas gali sukelti postcheminį sindromą (panašus trauminis toksemija su ilgai traiškomu sindromu) ir paciento mirtis. Šiame etape atliekama pažeistos galūnės amputacija.

Pooperaciniu laikotarpiu antikoagulianto gydymas ir toliau stabdo retrombozę ir reemboliją.

Galūnių kraujagyslių ūminio užsikimšimo prognozė ir prevencija

Svarbiausias galutinis galūnių kraujagyslių užsikimšimo prognozavimo kriterijus yra laiko faktorius. Ankstyvoji chirurgija ir intensyvi priežiūra gali atkurti kraujotaką iki 90% atvejais. Vėlavęs gydymas ar gydymo stoka, dėl galūnių ar mirties praradimo yra neįgalumas. Atsiradus reperfuzijos sindromui, gali pasireikšti sepsis, inkstų nepakankamumas, organų nepakankamumas.

Ūminio galūnių kraujagyslių užsikimšimo prevencija yra savalaikis galimų tromboembolijos šaltinių pašalinimas, profilaktinis vaistas nuo trombocitų.