Adrenogenitalinis sindromas

Adrenogenitalinis sindromas — paveldima antinksčių liga, kuriame dėl funkcinio fermentų nesėkmės steroidogenezė yra sutrikdyta. Pasireiškia genitalijų virilizacija, vyriškos lyties kūno sudėjimas, krūtų nepakankamumas, hirsutizmas, spuogai, amenorėja arba oligomenorėja, nevaisingumas. Diagnostikos metu nustatomi 17-hidroksiprogesterono kiekiai, 17-ketosteroidai, Androstenedionas, AKTH, kiaušidžių ultragarsu. Pacientams skiriama hormonų pakeičiamoji terapija su gliukokortikoidais ir mineralokortikoidais, Estrogenai kartu su naujos kartos endogenais ar progestinais. Jei reikia, atlikite plastikinę lytinių organų operaciją.

• Adrenogenitalinio sindromo priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Adrenogenitinio sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Adrenogenitalinio sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Adrenogenitalinis sindromas

Adrenogenitalinis sindromas, ar įgimta disfunkcija (hiperplazija) antinksčių žievė, — dažniausiai paveldimos ligos. Patologijos paplitimas tarp skirtingų tautybių atstovų skiriasi. Klasikiniai AGS variantai Kaukazo rasių individuose būna su 1 dažnumu:14 000 kūdikių, o tarp Ališkos eskimų — šis skaičius yra 1:282. Žydų paplitimas yra žymiai didesnis. Taip, 19-ajame amžiuje nustatytas neklasikinis adrenogenitinių sutrikimų pavidalas% Ashkenazi žydas. Patologija perduodama autosominiu recesyviniu būdu. Tikimybė, kad vaikas su šiuo sindromu su patologinio geno nešėja abiejuose tėvuose, pasieks 25%, vedęs vežėjas ir pacientas — 75%. Jei vienas iš tėvų turi visą DNR, vaikų sindromo klinikinės apraiškos nėra. Su ADS tėvas ir motina taip pat turės vaiko sergančiųjų.

Adrenogenitalinio sindromo priežastys

Pacientams, kuriems yra paveldima antinksčių hiperplazija, genetiniai defektai pasireiškia fermentų sistemų sutrikimu, dalyvauja steroidinių hormonų sekretuojant. B 90-95% Patologijos atvejai atsiranda, kai genas yra pažeistas, kuris yra atsakingas už 21-hidroksilazės sintezę — fermentas, įtakos kortizolio gamybai. Kitais klinikiniais atvejais dėl kitų DNR pažeidimų kitų fermentų gamyba yra sutrikusi, steroidogenezės teikimas, — StAR/20,22 desmolase, 3-β-hidroksi-steroidų dehidrogenazė, 17-α-hidroksilazė/17,20 lyase, 11-β-hidroksilazė, P450 oksidoreduktazė ir aldosterono sintetazė.

Pacientams, sergantiems virilizuojančio sindromo požymiais, o ne aktyvaus geno CYP21-B 6-osios autosomos trumparegystėje, yra funkciniu požiūriu neveiksmingas CYP21-A pseudogenas. Šių DNR grandinės sekų struktūra yra daugiausia homologiška, kuris padidina genų konversijos mejojoje tikimybę, kai įprasto geno dalis yra pseudogene arba CYP21-B. Matyt, šie mechanizmai paaiškina paslėptą ligos formą, debiutavimas brendimo ar postpubertio laikotarpiu. Tokiais atvejais po pratimo pastebimi klinikiniai patologijos požymiai, antinksčių žievės nykimas: sunkios ligos, traumos, apsinuodijimas, spinduliuotė, ilgas intensyvaus darbo laikas, psichologiškai įtemptos situacijos ir r. d.

Pathogenesis

Dažniausiai pasitaikantis adrenogenitinio sindromo variantas su CYP21-B geno defektu yra grįžtamojo ryšio principas. Jo pradinė nuoroda yra steroidų trūkumas — kortizolio ir aldosterono. Hidroksilinimo procesų nesėkmę lydėjo 17-hidroksiprogesterono ir progesterono perjungimas į 11-deoksikortizolį ir deoksikortikostoną. Dėl to kortizolio sekrecija sumažėja, ir kompensuoti šį procesą hipofizės padidina ACTH sintezę — hormonas, sukelia kompensacinę antinksčių žievės hiperplaziją, skatinančią kortikosteroidų gamybą.

Tuo pačiu metu padidėja androgenų sintezė ir pastebimi pastebimi jų poveikio jautriems audiniams ir organams požymiai. Su vidutiniu fermento aktyvumo sumažėjimu mineralokortikoidinis nepakankamumas nesikeičia, nes organizmo aldosterono poreikis yra beveik 200 kartų mažesnis nei kortizolio. Tik gilus genų defektas sukelia sunkius klinikinius simptomus, kuris pasireiškia nuo ankstyvo amžiaus. Ligos vystymosi patogenezė, pažeidžianti kitų DNR segmentų struktūrą, yra panaši, tačiau pradinis taškas yra kitų steroidogenezės dalių pažeidimas.

Klasifikacija

Įvairių antinksčių hiperplazijos formų sisteminimas yra pagrįstas klinikine liga, genetinio defekto sunkumą ir pirmųjų patologinių požymių pasireiškimo laiką. Sutrikimo sunkumas yra tiesiogiai susijęs su DNR žalos laipsniu. Specialistai endokrinologijos srityje išskiria šiuos tipus adrenogenitinio sindromo:

• Solteris. Sunkiausia patologija, pasireiškė pirmaisiais vaiko gyvenimo metais dėl didelių išorinių lytinių organų struktūros pažeidimų mergaičių ir jų berniukų augimo. 21-hidroksilazės aktyvumas yra ne didesnis kaip 1%. Labai sutrikęs steroidogenezė sukelia sunkius somatinius sutrikimus — vemti, viduriavimas, spazmai, per didelė odos pigmentacija. Be gydymo, šie vaikai miršta ankstyvame amžiuje.
• Paprasta virilny. Ligos progresas yra mažiau sunkus, nei su sūdymo variantu. Vyrauja moterų kūdikių genitalijų nenormalaus vystymosi pasireiškimai, padidinti jų dydį berniukams. Nėra antinksčių nepakankamumo požymių. 21-hidroksilazės aktyvumo lygis sumažintas iki 1-5%. Su amžiumi pacientai padidina virilizacijos požymius dėl stimuliuojančio androgenų poveikio.
• Ne klasikinis (postpubbertal). Labiausiai palanki AGS forma, akivaizdūs brendimo ir reprodukcinio amžiaus požymiai. Išorinės genitalijos turi įprastą struktūrą, gali būti padidintas moterų ir varpos klitoris vyrams. 21-hidroksilazės funkcionalumas sumažintas iki 20-30%. Dėl ligos nevaisingumo ar menstruacijų sutrikimo liga nustatoma atsitiktinai.

Moteriškos patologijos kategorija priklauso nuo streso ir paprastų vyrlinų tipo adrenogenitalinių sutrikimų, gimdos gleivinės gimdymo momentu. Kitų genų struktūros defektuose pastebimi rečiau pasitaikantys ligos variantai: hipertenzija — klasikinis (įgimta) ir ne klasikinis (vėlai), hipertermija, lipidas, su svarbiausiais hirsutizmo pasireiškimais.

Adrenogenitinio sindromo simptomai

Su gimdymo formomis ligos (paprastas virilna ir solter) pagrindinis klinikinis simptomas yra matomas virškinimo genitalijų. Naujagimių merginos rodo pseudohermafroditizmo moterų požymius. Klitoris yra didelis arba varpos formos, iš makšties išvakarės gilėjo, formuojasi urogenitalinė sinusė, didelis ir mažas labia išaugo, tarpkojo aukštas. Paprastai vystomi vidiniai genitalijos. Berniukuose varpa padidėja, o hipoglikemija — kapiliaras. Be to, jeigu yra vienišas adrenogenitalinis sutrikimas, antinksčių nepakankamumo simptomai yra sunkūs, dažnai nesuderinama su gyvenimo somatiniais sutrikimais (viduriavimas, vėmimas, traukuliai, dehidracija ir kt.), kuris pasireiškia nuo 2-3 sav. amžiaus.

Mergaitėms su paprastu virilišku AGS virilizacijos požymiai didėja, kai jie tampa vyresni, formuojasi displazinis kūno sudėjimas. Dėl paciento osifikacijos procesų pagreitėjimo mažėja augimas, plataus pečių, siauras dubens, trumpos galūnės. Vamzdiniai kaulai masyvūs. Pubertumas prasideda anksti (iki 7 metų) ir įgyja antrinių vyriškų lytinių požymių vystymąsi. Yra padidėjęs klitoris, timbro sumažinimas, padidinti raumenų jėgą, skydliaukės krūtinės skydliaukės būdingos vyrams formavimas. Krūtinė neauga, Menarche trūksta.

Klinikiniai simptomai, susiję su neklastinėmis virilizuojančio sindromo formomis, yra mažiau specifiniai, kyla brendimo ir po streso apkrovų (persileidimas ankstyvuoju nėštumu, medicininis abortas, operacijos ir kt.). Paprastai pacientai prisimena, kad jie vis dar turėjo šiek tiek plaukų augimą pažastuose ir lankuose. Vėliau hirsutizmo požymiai atsirado su plauko plauko augimu virš viršutinės lūpos, ant baltos linijos pilvo, krūtinkaulio srityje, spenelio-isola zonoje. Moterys su ASD skundžiasi dėl nuolatinių spuogų, poringumas ir riebi oda.

Menarche vėluoja — iki 15-16 metų amžiaus. Menstruacinis ciklas nestabilus, menstruacijų intervalai siekia 35-45 dienas ar daugiau. Nepakankamas kraujavimas menstruacijų metu. Pieninė maža. Klitoris šiek tiek padidėjo. Tokios merginos ir moterys gali būti aukšti, siauras dubens, plataus pečių. Remiantis akušerijos ir ginekologijos specialistų pastebėjimais, nei vėliau sukuria adrenogenitalinius sutrikimus, mažiau matomi išoriniai ženklai, būdingas vyrams, o dažniausiai pagrindinis simptomas yra mėnesinio ciklo pažeidimas. Retais genetiniais defektais pacientas gali skųstis kraujo spaudimo padidėjimu arba, atvirkščiai, sumažėjusi hipotenzija ir dažni galvos skausmai, odos hiperpigmentacija su minimaliais virilizacijos simptomais.

Komplikacijos

Pagrindinė adrenogenitalinio sindromo komplikacija, apie kuriuos pacientai eina akušerių-ginekologų, yra nuolatinis nevaisingumas. Kuo anksčiau liga pasireiškė, tuo mažesnė tikimybė pastoti. Esant reikšmingam fermentų trūkumui ir paprasto virilizuojančio sindromo klinikinėms pasireiškimo atvejams, nėštumas nenustatytas. Nėščioms moterims, sergančioms pubertalinės ir postpubitalinės ligos formomis, ankstyvuoju laikotarpiu atsiranda spontaninių spermačių. Funkcinis gimdos kaklelio nepakankamumas yra įmanomas gimstant. Tokios moterys labiau linkusios į psichoemocinius sutrikimus — tendencija į depresiją, savižudiškas elgesys, agresijos pasireiškimai.

Diagnostika

Gimdyvių AGS tipų diagnozė su būdingais lytinių organų pokyčiais nėra sunki ir atliekama iš karto po gimdymo. Kilus abejotinoms byloms, kariotipavimas naudojamas moterų kariotipui patvirtinti (46XX). Diagnostinė paieška tampa vis svarbesnė vėlyvam klinikiniam debiutui ar latentiniam srautui su minimaliomis išorinėmis virilizacijos apraiškomis. Tokiose situacijose adrenogenitinio sindromo nustatymui naudojami šie laboratoriniai ir instrumentiniai metodai:

• 17-OH progesteronas. Didelis 17-hidroksiprogesterono koncentracija, kuris yra kortizolio pirmtakas — pagrindinis 21-hidroksilazės trūkumo simbolis. Jo turinys padidėjo 3-9 kartus (nuo 15 nmol/l ir aukščiau).
• Steroidinis profilis (17 COP). Padidėjęs 17-ketosteroidų kiekis moterų šlapime 6-8 kartus rodo didelį androgenų kiekį, pagamintas iš antinksčių žievės. Atliekant prednizolono mėginius, 17-KS koncentracija sumažinama 50-75%.
• Androstenediono kiekis serume. Padidėjęs šio labai specifinio laboratorinio diagnozavimo metodo efektyvumas patvirtina vyresnio amžiaus lytinių hormonų pirmtakų išskyrimą.
• AKTH kraujo lygis. Dėl klasikinių ligos formų būdinga kompensacinė antinksčių hipofizio adrenokortikotropinio hormono hipersekrecija. Todėl su virilizuojančia disfunkcijos sindromu indeksas padidėja.
• Kiaušidžių ultragarsas. Korėjoje folikulai nustatomi skirtinguose brendimo etapuose, nepasiekiant preovulatory dydžių. Kiaušidės gali būti šiek tiek padidintos, tačiau stromos augimas nenustatytas.
• Bazinės temperatūros matavimas. Temperatūros kreivė būdinga anovuliacijos ciklui: pirmasis etapas yra ištemptas, antra yra sutrumpinta, dėl silpnumo korpuso trūkumo, kuri nėra suformuota dėl ovuliacijos stokos.

Taip pat būdinga padidėjusi renino koncentracija kraujo plazmoje. Adrenogenitalinių sutrikimų diferencinė diagnostika, atsirado brendimo ir vaisingo amžiaus, atliekamas policistinių kiaušidžių sindromas, kiaušidžių androblastoma, androsteromas antinksčių, Virilo hipotaleminės kilmės sindromas ir konstitucinis hirsutizmas. Sunkiais atvejais endokrinologai traukia diagnozę, urologai, genetikai.

Adrenogenitalinio sindromo gydymas

Pagrindinis antinksčių viruso disfunkcijos korekcijos metodas yra hormonų pakaitinė terapija, kompensuoti gliukokortikoidų trūkumą. Jei moteris su paslėptu AGS neturi reprodukcinių planų, odos hiperandrogenizmo pasireiškimas yra nedidelis ir mėnesinis ritminis, hormonai netaikomi. Kitais atvejais gydymo pasirinkimas priklauso nuo endokrininės patologijos formos, pagrindiniai simptomai ir jų sunkumas. Dažnai gliukokortikoidų vartojimas papildomas kitais medicininiais ir chirurginiais metodais, pasirinkta pagal konkretų terapinį tikslą:

• Nevaisingumo gydymas. Jei yra gimdymo planų, kraujo ir kraujo grupės kraujyje kontroliuojama moteris paima gliukokortikoidus tol, kol ovuliacijos mėnesinis ciklas visiškai neatsiranda ir nėštumas atsiranda. Atspariems atvejais ovuliacijos stimuliatoriai taip pat skirti. Norint išvengti persileidimo, hormonų terapija tęsiama iki 13 gestacinio amžiaus savaitės. Estrogenai taip pat rekomenduojami pirmąjį trimestrą, II-III — progesterono analogai, neandrogeninis poveikis.
• Nereguliarios menstruacijos ir virilizacijos korekcija. Jei pacientas neplanuoja nėštumo, bet skundžiasi menstruacinio sutrikimo, hirsutizmas, uogos, Rekomenduojami estrogeninio ir antiandrogeninio poveikio agentai, geriami kontraceptikai, Paskutinės kartos gestagenai. Terapinis poveikis pasiekiamas per 3-6 mėnesius, tačiau gydymo pabaigoje, nesant hormonų pakeičiamoje terapijoje, atkuriami hiperandrogenizmo požymiai.
• Įgimtų AHS formų gydymas. Moterims, kurioms būdingi klaidingi hermafroditizmo požymiai, skiriamas adekvatus hormonų gydymas ir chirurginė lytinių organų formos korekcija — kliridotomija, introtoplasty (urogenitalinės sinusės autopsija). Jei atsiranda vienišų adrenogenitinių sutrikimų, be gliukokortikoidų, kontroliuojamų dėl renino aktyvumo, mineralokortikoidai yra skirti kartu su padidėjusia terapine doze, jei yra tarpusavyje užsikrėtusių ligų.

Tokiais atvejais atsiranda tam tikrų sunkumų, susijusių su paciento valdymu, kai liga nėra diagnozuota akušerijos ligoninėje, ir mergaitė su sunkia genitalijų virilizacija užregistruota ir auginama kaip berniukas. Sprendime atkurti moters lytinę tapatybę, chirurginis plastikas ir hormonų terapija papildo psichoterapinę pagalbą. Sprendimas išsaugoti civilinį vyriškumą ir pašalinti gimdą su priedais imamas išimtiniais atvejais, pacientams primygtinai reikalaujant, tačiau šis požiūris laikomas klaidinga.

Prognozė ir prevencija

Laiko adrenogenitalinio sindromo nustatymo ir tinkamai parinktos terapijos prognozė yra palanki. Netgi pacientams, kuriems po plastinės chirurgijos pasireiškė didelė lytinių organų virilizacija, yra įmanoma normalaus seksualinio gyvenimo ir natūralaus gimdymo. Hormonų pakaitinė terapija bet kokios formos AGS skatina greitą feminizaciją — krūties plėtra, menstruacijų išvaizda, kiaušidžių ciklo normalizavimas, generuojančios funkcijos atkūrimas. Ligos prevencija atliekama planuojant nėštumą.

Jei šeimoje buvo pastebėta panašios patologijos atvejų, Rodoma genetikos konsultacija. Abiejų sutuoktinių AKTH testas leidžia diagnozuoti heterozigotinį vežimą arba latentines adrenogenitalinių sutrikimų formas. Nėštumo metu sindromą galima aptikti chorioninių vilnonių ląstelių genetinės analizės rezultatais arba amniocidų skysčių turiniu, gautas amniocentezės metodu. Neonatinis atranka, vyks penktą dieną po gimimo, siekia nustatyti 17-hidroprogesterono padidintą koncentraciją greitai pasirenkant terapinę taktiką.