Amniono skysčio nuotėkis

Amniono skysčio nuotėkis — patologinė būklė, sukelia didelį membranų plyšimą arba mikrokristalų susidarymą. Išreikštas pastoviu nedidelio kiekio vandeninio amniono skysčio išsiskyrimu. Diagnostikai naudojami patikrinimai su veidrodžiais, amniotestai, saugus dažų amniocentas, mikroskopinis makšties tepinėlis, ultragarsu. Akušerijos taktika nustatoma pagal nėštumo trukmę, motinos ir vaisiaus būklę, komplikacijų buvimas. Antibiotikai turėtų būti skirti laukti, gliukokortikoidų, tocolytics. Aktyvi taktika apima nėštumo nutraukimą arba darbo pradžią.

• Amniono nuotėkio priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Amniono skysčio nutekėjimo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Amniono skysčio nuotėkio gydymas
• Prognozė ir prevencija

Amniono skysčio nuotėkis

Beveik pusėje ankstyvo amniono plyšimo atvejų kiaušialąstės pažeidžia nedidelį vandens nuotėkį. Pasak įvairių autorių, tokia patologinė būklė atsiranda 2-5% nėštumo ir yra beveik 10 metų priežastis% Perinatalinio mirtingumo atvejai. Dėl minimalių klinikinių požymių, nutekėjimas dažnai nerandamas laiku, kuris žymiai padidina infekcinių ir kitų komplikacijų riziką. Tai membranų plyšimas, kuris sukelia priešlaikinį gimdymą, yra pagrindinė išankstinio nėštumo priežastis, plaučių hipoplazija ir vaisiaus sepsis — trys pagrindiniai veiksniai, padidinti naujagimio mirties riziką. Naudojant šiuolaikinius diagnostikos metodus ir racionaliai valdant nėščias moteris su pažeistomis vaisiaus membranomis, galima žymiai pagerinti motinos ir vaiko prognozę.

Amniono nuotėkio priežastys

Pastebimas nuolatinis nedidelio amniono skysčio išsiskyrimas, kai vaisiaus membranų vientisumas yra sutrikdytas. Skirtingai nei pernelyg ankstyvas amniono skysčio plyšimas, atsirandantis dėl apatinės kiaušialąstės poliaus plyšimo, nutekėjimas paprastai atsiranda dėl vadinamojo didelio šoninio plyšimo arba mikrokrato susidarymo. Tam yra keletas priežasčių, pažeidžia amniono membraną:

• Infekciniai procesai. Nėščioms moterims dažniau pasireiškia spontaniškas vaisiaus membranų plyšimas, endometritas, kolpitas, gimdos kaklelio, adnexitis. Amiono stiprumas žymiai sumažėja, kai chorioamnionitas.
• Sergamumas uteroplacentalinėje sistemoje. Tikimybė, kad amnionas bus pažeistas, padidėja dvigubo rago ar dvigubos gimdos metu, ICN, placentos nepakankamumas, korpuso tvirtinimas arba priešlaikinis placentos atsiskyrimas.
• Iatrogeninis poveikis. Vandens nuotėkis gali būti daugelio bimanualinių tyrimų rezultatas, transvaginalinis ultragarsas, amniocentezė, chorioninė biopsija ir gimdos kaklelio stiprinimas, naudojant ICN siūlus.
• Vaisiaus veiksniai. Amniono šlapimo pūslės sienos patiria padidėjusį spaudimą daugiavaisio nėštumo metu, vaisiaus hidrocefalija, jo vietos anomalijos ir pateikiamosios dalies įterpimas.
• Membranų patologija. Pernelyg didelis amniono tempimas atsiranda, kai polihidramnionas, sukelia pirminę ir antrinę amniono skysčio gamybą arba sutrikusią rezorbciją. Membranų elastingumas taip pat mažėja dėl jų hialinio degeneracijos (ankstyvas degeneracija).
• Pilvo trauma. Vaisių lukštai gali plyšti staigiu smūgiu į skrandį, skverbiasi pilvo ertmės ir gimdos žaizdos.

Specialistai akušerijos ir ginekologijos srityje identifikuoja kelis predisponuojančius veiksnius, kuri padidina vaisiaus membranų spontaniško sunaikinimo riziką. Nuotėkio tikimybė yra didesnė moterims, kurioms ankstyvo nėštumo metu yra ankstyvas amniono plyšimas (recidyvas įvyksta 20-30% atvejais), esant lėtinėms uždegiminėms lytinių organų ligoms ir gimdos kaklelio deformacijai. Patologija dažniau diagnozuojama pacientams, ilgalaikius gliukokortikoidinius vaistus, su sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, anemija, nikotino priklausomybė. Pasak kai kurių autorių, tam tikras provokuojantis vaidmuo tenka žemam moterų gerovės lygiui, kuris sukelia nesubalansuotą mitybą, reikšmingas fizinis ir psicho-emocinis stresas.

Patogenezė

Svarbiausia yra amniono skysčio nutekėjimo patogenezė, gedimas. Proceso pradžia paprastai yra struktūriniai vaisiaus membranų pokyčiai, sukelia uždegimas, degeneraciniai pokyčiai arba didelis tempimas. Pradinis plyšimo momentas su tolesniu nutekėjimu tampa pernelyg didėjančiu amniono skysčio spaudimu arba staigiu trauminiu poveikiu (smūgis, šiurkštus palpavimas, punkcija), pažeidžia korpusų vientisumą.

Su aukšta šonine vieta, amniono trūkumas yra virš vidaus gimdos gerklės, todėl amniono skysčio srautas yra ribotas dėl pažeisto ploto jungties su gimdos sienele. Kadangi amniono plyšimai nesukelia, sumažėja apsauginė membranų funkcija, padidėja vaisiaus infekcijos rizika. Be to, fermentų, kurie yra amniono skystyje, gali sukelti placentos nutraukimą ir, priklausomai nuo nėštumo amžiaus, spontaniškas abortas ar ankstyvas gimimas.

Klasifikacija

Renkantis nėštumo valdymo taktiką, vaisiaus membranų pažeidimo laikas. Pagal šį kriterijų išskiriami šie vandens nuotėkio tipai:

• Su priešlaikiniu prenataliniu plyšimu — prieš 37 nėštumo savaitę (nutekėjimas priešlaikinio nėštumo metu);
• Su prenataline pertrauka — nuo 37 nėštumo savaitės (visiško nėštumo nutekėjimo);
• Su ankstyvu plyšimu — darbo metu prieš gimdos kaklelio išsiplėtimą 4 cm ar daugiau.

Amniono skysčio nutekėjimo simptomai

Jei amniono skysčio nutekėjimas nėra derinamas su kita akušerine ar ginekologine patologija – nėra subjektyvių jausmų, kai kuriais atvejais būklė gali nepastebėti. Pilvo tūris, kaip taisyklė, nesumažėja. Paprastai nėščia moteris skundžiasi dėl bespalvio ir bekvapio vandens skysčio išskyrimo iš makšties, kurio dydis didėja, kai keičiasi laikysena, kosulys, čiaudulys, fizinio krūvio ir horizontalios padėties.

Jei moteris įtaria vandens nutekėjimą, ji gali naudoti paprastą metodą «švarus vystyklai». Drėgnos vietos atsiradimas ant audinio po 30-60 minučių gulint ant nugaros yra proga skubiai kreiptis į priešgimdyminę kliniką. Jei plyšimas trunka ilgiau nei dieną, atsiranda ir auga gimdos infekcijos požymiai, vaisiui ir/arba jos korpusai. Paciento kūno temperatūra pakyla iki 38 laipsnių ar daugiau, šaltkrėtis, pilvo skausmas, kurie yra sustiprinti palpacija. Iš makšties išsiskyrimo gali pasireikšti puvinio ir ichoro mišinys.

Komplikacijos

Ilgalaikis amniono nuotėkis yra didelė grėsmė abiem nėščioms moterims, taip vaisiui. Pasak kelių mokslininkų, su šia patologija, negyvagimių rizika padidėja 8–13 kartų, perinatalinis mirtingumas padidėja 4 kartus, ir naujagimių sergamumas — 3. Pagrindinės komplikacijos, turinčios didelę vaisiaus mirties ir naujagimio mirties riziką, yra kvėpavimo sutrikimo sindromas, chorioamnionitas, nekrotizuojantis enterokolitas, intraventrikulinė kraujavimas. Vaisiaus hipoksija atsiranda dėl sumažėjusios gimdos kaklelio apykaitos. Galimas ankstyvas vaiko vietos atsiskyrimas ir įgimtos anomalijos (retinopatija, atviras arterinis ortakis, skeleto deformacija, galūnių savęs priskyrimas ir kiti.). Nėščios moterys, turinčios nutekėjusį amnioninį skystį, dažniau turi silpną darbą, po gimdymo kraujavimas ir endometritas.

Diagnostika

Amniono skysčio nuotėkis — viena iš sunkiausių patologinių ligų diagnozavimo nėštumo metu. Dėl prastų klinikinių simptomų ir didelės vėlesnių komplikacijų rizikos ypač atidžiai ištirti pacientai, kuriems įtariama, kad pažeidžiami vaisiaus membranos. Diagnostinės priemonės skirtos patvirtinti išskyrų amnioniškumą ir nustatyti galimas komplikacijas. Apklausos planas paprastai apima:

• Patikrinimas veidrodžiuose. Iš nugaros arkos nustatomas nedidelis kiekis skaidraus skysčio, kuris yra nesandarus nėščioms moterims.
• Ultragarso ultragarsu. Kai dreifuoja šis metodas yra mažiau informatyvus, tačiau tai leidžia laiką diagnozuoti galimas komplikacijas — placentos nutraukimas, vaisiaus ir t. n.
• Makšties mikroskopija. Amniono skysčio buvimą rodo kristalizacija būdingų paparčių lapų pavidalu. Tačiau šis metodas laikomas nepakankamai jautria ir specifiniu.
• Amniotest. Tiriamųjų juostelių spalvos skirtumai atskleidžia, kad amniono skystis daro rūgštinę makšties aplinką, ir placentos mikroglobulino išskyrų nustatymas 99%,9% atvejai rodo membranų pažeidimą.
• Amniocentezė su dažais. Šis metodas yra labai invazinis ir susijęs su saugaus dažų įvedimu į amnioną į pilvo sienelės punkciją. Jei 20–30 minučių po tampono įvedimo, įdėta į makštį, nudažyti, laikoma patvirtinta membranų plyšimo diagnozė.

Diferencinė diagnozė atliekama su moterų lytinių organų uždegiminėmis ligomis (vaginitas, gimdos kaklelio, endometritas, salpingoophoritas), amnionitas, priešlaikinis placentos nutraukimas. Jei nustatomos komplikacijos, pacientas patraukia anesteziologo-resuscitatoriaus, neonatologas, terapeutas.

Amniono skysčio nuotėkio gydymas

Pasirenkant nėščioms moterims skirtą režimą, visų pirma atsižvelgiama į nėštumo laikotarpį. Atsižvelgiant į vaisiaus gyvybingumą ir didelę pavojingų komplikacijų riziką, rekomenduojama nutraukti nėštumą iki 22 savaičių. Vėliau pacientai yra hospitalizuoti 3-ojo lygio akušerinėse ligoninėse ir suteikia maksimalią fizinę poilsio galimybę. Nuo 22 iki 34 savaičių imtasi taktikos. Chorioamnionito atveju nėštumo pailgėjimas yra kontraindikuotinas, bendrosios negalios, ūminis hipoksija arba vaisiaus mirtis, anksti darbo veikla, preeklampsija ir eklampsija, placentos nutraukimas ir keletas kitų sąlygų. Kitais atvejais rekomenduojama:

• Prevencinis gydymas antibiotikais. Siekiant sumažinti infekcinių komplikacijų riziką, nuo pirmosios ligoninės dienos skiriami antibiotikai.
• Pasirengimas RDS prevencijai. Spartinti paviršinio aktyvumo ir plaučių audinių brandinimo sintezę, naudoti gliukokortikoidus.
• Tokolitinė terapija. Selektyvių β2 adrenomimetikų naudojimas, magnezijos sulfatas, ciklooksigenazės inhibitoriai, lėto kalcio kanalų ir oksitocino receptorių blokatoriai sumažina kontrakcinį miometriumo aktyvumą.
• Amniotransfuzija. Išskirtiniais atvejais jis vartojamas nėščiosioms paprašius 22-24 savaičių, kai išleidžiami dideli kiekiai ir žymiai sumažėja amniono kiekis.

Gydymas atliekamas reguliariai stebint vaisiaus būklę ir nėščią: termometrija, kraujo ir hemodinamikos įvertinimas, kasdieninė kardiotokografija, savaitės ultragarsu, placentos kraujotakos doplerometrija kas 3 dienas. Ypatingas dėmesys skiriamas hospitalinių infekcijų prevencijai.

Kai moterims, sergančioms 34-36 nėštumo savaitėmis, atsiranda vandens nutekėjimas, jie naudojami kaip laukimas, taip aktyvi taktika. Kadangi nėra patikimų duomenų, kad darbo jėgos indukcija šiuo laikotarpiu pablogina naujagimių rezultatus, pirmasis variantas yra pageidautinas. Laukimas dažnai sukelia chorioamnionito ir virkštelės suspaudimo vystymąsi. Stebėjimo trukmė paprastai neviršija 1 dienos. Po darbo pradžios skiriami profilaktiniai antibiotikai.

37 ir daugiau nėštumo savaičių, išsiskyrimo amnioniniame skystyje nustatymas ir darbo jėgos nebuvimas rodo darbo stimuliavimą. Antibakterinė terapija naudojama chorioamnionito diagnozei. Antibiotikų prevencija rekomenduojama tik tokiais atvejais, kai numatoma vandens nuotėkio trukmė viršija 18 valandų.

Prognozė ir prevencija

Amniono skysčio nutekėjimo prognozė priklauso nuo nėštumo trukmės. Racionalus laukiančių taktikų naudojimas leidžia vaisiui subręsti, kiek įmanoma, ir sumažina infekcinių komplikacijų riziką. Nutraukus nuotėkį 22-33 savaičių nėštumo metu, galima pratęsti jo galiojimą iki pilnos trukmės, jei moters ir vaisiaus būklė yra patenkinama, ir amniono skysčio kiekis yra normalus. Su nuolatiniu vandens nutekėjimu, nėra uždegimo požymių, patenkinama nėštumo ir vaisiaus pailgėjimo būklė yra ne ilgesnė kaip 1-3 savaitės. Perinatalinio mirtingumo rizika gerokai sumažėja ankstyvo gimdymo metu nuo 31 iki 33 nėštumo savaičių, ir naujagimių dažnis — nuo 34 ir daugiau. Dėl ankstyvo vandens nutekėjimo prevencijos ribojamas sunkus fizinis krūvis, rūkyti, laiku registruoti ir reguliariai apsilankyti akušerio-ginekologo, protingai naudoti invazines diagnostines procedūras (ypač nustatant rizikos veiksnius).