Kontrasto sukelta nefropatija

Kontrasto sukelta nefropatija — ūminis inkstų funkcijos sutrikimas, kuris pasireiškia per 1-3 dienas po preparato, skirto spinduliuotei, vartojimo, padidėja kreatinino koncentracija serume ne mažiau kaip 26,5 µmol/l (25%) ir daugiau, palyginti su pradiniu. Paprastai besimptomis. Sunkiais atvejais atsiranda oligurija, inkstų edema, silpnumas, mieguistumas, apetito praradimas, pykinimas. Diagnozuota remiantis duomenimis apie kreatinino ir kalio koncentraciją serume, šlapimo analizės rezultatai, kraujo biochemija, inkstų tyrimai. Švirkščiamiems šarminiams infuziniams vaistams gydyti, praleisti inkstų pakaitinę terapiją.

• Kontrasto sukeltos nefropatijos priežastys
• Pathogenesis
• Kontrasto sukeltos nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Kontrasto sukeltos nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Kontrasto sukelta nefropatija

Kontrasto sukelta nefropatija pacientams, kurių inkstų funkcija normali, yra ne daugiau kaip 0,5-5% atliekant tyrimus su jodo turinčiais radioplokščiais agentais. Rizikos veiksnių atsiradimo tikimybė labai padidėja. Taip, Remiantis klinikinių stebėjimų urologijos srityje rezultatais, po įvairių organų CT, periferinė ir širdies angiografija, įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimas pasireiškia 50-90 metų% pacientams, sergantiems inkstų parenchimos diabetu. Atsižvelgiant į didėjantį kompiuterinės tomografijos populiarumą ir kitus modernius rentgeno tyrimų metodus, didėja skubumas laiku nustatyti rizikos veiksnius ir užkirsti kelią ūminiam inkstų funkcijos sutrikimui, kuri yra įmanoma naudojant jodo pagrindu pagamintas kontrastines medžiagas.

Kontrasto sukeltos nefropatijos priežastys

Ūminis iatrogeninis inkstų pažeidimas, susijęs su jodo turinčios radioplastinės medžiagos vartojimu. Didžiausias osmoliarinis preparatas, turintis didelį tankį ir jodo koncentraciją, rodo didžiausią nefrotoksiškumą. Nefrologijos srities ekspertai nustato penkis pagrindinius veiksnius, sukelia toksišką žalą įvairiems inkstų audinio elementams, įvedant kontrastą:

• Padidėjęs osmoliarumas inkstų kanalėlių. Jodą turintys kontrastiniai junginiai yra gerai filtruojami nefronais ir nėra reabsorbcijos, todėl šlapimas tampa koncentruotas. Padidėjęs klampumas turi tiesioginį kenksmingą poveikį vamzdinėms epitelinėms ląstelėms.
• Sutrikusi inkstų hemodinamika. Kontrasto sukeltas išplitimas ir vėlesnis inkstų arterijų spazmas turi įtakos kraujo srauto intensyvumui mikrovaskulinėje lovoje. Po laikino kraujo skubėjimo, inkstų kraujo aprūpinimo intensyvumas smarkiai sumažėja, išemija atsiranda audiniuose.
• Reaktyviųjų deguonies rūšių išleidimas. Atkūrus pakankamą kraujo tekėjimą išeminių audinių reperfuzija išsivysto «deguonies paradoksas». Dėl aštrių lipidų peroksidacijos aktyvų susidaro deguonies laisvieji radikalai, kurie yra toksiški ląstelių membranai.
• Uždegiminė reakcija. Reaguodamas į vaistų, kurių sudėtyje yra jodo, įvedimą į įvairius organus, įskaitant inkstus, atsiranda kontrasto tarpinė komplemento ir citokinų išsiskyrimo aktyvacija. Dėl to toksinį pažeidimą parenchimui gali sustiprinti uždegiminių mediatorių veiksmai.
• Tubular obstrukcija. Intratubuliarinių baltymų nusodinimas, spinduliuojama, pažeidžia intrarenalinį šlapimo perėjimą. Šlapimo reabsorbcija sumažėja dėl vamzdinės obstrukcijos, ir tarpinis poveikis nefronams sutrikdo filtravimo procesus.

Pacientams padidėja kontrasto sukeltos nefropatijos tikimybė, pielonefritas, glomerulonefritas, amiloidozė, podagros nefropatija, policistinės ir kitos lėtinės inkstų ligos, CKD, inkstų persodinimas. Rizikos grupė apima pacientus, sergančius sunkiomis ligomis — arterinė hipertenzija, 2 tipo diabetas, kepenų cirozė, širdies liga su širdies nepakankamumu, mažesnė kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija iki 35% ir mažiau, daugybinė mieloma.

Numatomi veiksniai taip pat laikomi vyresniais nei 75 metų, proteinurija, kreatinino kiekis viršija 1,5 mg/už, diuretikas, AKF inhibitoriai, nefrotoksiniai vaistai (NSAID, aminoglikozidai, sulfonamidai, imunosupresantai, ličio druskos, vaistai nuo vėžio). Šis sutrikimas dažnai atsiranda esant patologinėms sąlygoms, sunkinančių audinių hipoksija, — nuolatinė hipotenzija, anemija, kraujo netekimas, dehidratacija, ūminis miokardo infarktas, kardiogeninis šokas. Nustatyta tiesioginė koreliacija tarp sukeltos nefropatijos atsiradimo tikimybės ir įšvirkšto kontrasto tūrio.

Pathogenesis

Kontrasto sukeltos inkstų funkcijos sutrikimo mechanizmas pagrįstas išeminiu ir toksiniu poveikiu. Patologinio proceso pradžios taškas tampa vietiniu hemodinamikos pažeidimu. Radiofilinių junginių įtakoje aktyvuojamas angiotenzinas II, vazopresinas, dopamino 1, adenozinas, endotelinas, sukelia inkstų vazokonstrikciją. Tuo pat metu sumažėja prostaglandinų ir azoto oksido aktyvumas, turi vazodilatacinį efektą. Dėl ilgos arterijų ir arteriolių spazmos, labiausiai jautrūs hipoksijai, išemija.

Didelio klampumo rentgeno kontrastas stiprina eritrocitų agregaciją ir lėtina inkstų kraujo tekėjimą, padidina išemiją ir sumažina glomerulų filtracijos greitį. Kompensuojantis kraujo manevravimas į žievės sluoksnį taip pat prisideda prie meduliarinės hipoksijos augimo. Dėl tiesioginio toksiško kontrastinių medžiagų poveikio inkstų epitelio ląstelėms ląstelės yra vakuolinės, pažeistos ląstelių membranos, atsiranda mitochondrijų disfunkcija, galiausiai sukelia intersticinį uždegimą, audinių nekrozė, apoptozė su sutrikusi inkstų funkcija.

Kontrasto sukeltos nefropatijos simptomai

Patologija išsivysto per pirmąsias dienas po intravaskulinės radiologinių medžiagų vartojimo. Daugumai pacientų nefropatija pasireiškia be klinikinių apraiškų, su biocheminių kraujo ir šlapimo tyrimų laboratorinių parametrų pokyčiais. Sunkus ligos pasireiškimas, pasireiškiantis simptomais, ūminio inkstų nepakankamumo charakteristika (Arrester): šlapimo kiekio sumažėjimas iki visiško jo išleidimo nutraukimo, veido edema. Kai kontrasto sukeltas inkstų pažeidimas taip pat gali sukelti bendrosios būklės pažeidimus — mieguistumas, silpnumas, pykinimas, apetito praradimas.

Komplikacijos

Su valstybės progresavimo stebima tubulinė nekrozė, dėl to sumažėja kūno filtravimo pajėgumas. Dėl inkstų nepakankamumo pacientams, kenčia nuo kontrasto sukeltos nefropatijos, gali būti klinikinių kraujo elektrolitų sudėties pažeidimų požymių. Dažniausiai atsiranda hiperkalemija, pasireiškia raumenų silpnumas, bradikardija, nepalankiais atvejais — plaučių edema, širdies ritmo sutrikimas iki širdies sustojimo. Dėl šlapimo sutrikimų ir ilgalaikio cirkuliuojančio kraujo tūrio didėjimo gali atsirasti hipertenzija ir širdies nepakankamumas.

Diagnostika

Tikėtiną nefropatijos kontrastą sukeliančią kilmę patvirtina laikina inkstų patologijos sąsaja su kontrastine radiografine apžiūra. Diagnostinės paieškos tikslas — nustatyti būdingus sutrikimo žymenis ir įvertinti inkstų funkcinį gyvybingumą. Labiausiai informatyvūs diagnostikos metodai yra:

• Serumo kreatinino kiekio nustatymas. Kontrastu sukeltas inkstų funkcijos sutrikimas, jo koncentracija padidėja 25 kartus, palyginti su pradiniais duomenimis per 24–48 valandas po procedūros% arba 26,5 µmol/l ir daugiau. Didžiausias kreatinino kiekis serume pasiekiamas per 2-5 dienas, tada per 7-10 dienų rodiklis palaipsniui mažėja. Kai kuriems pacientams SC išlieka 3 savaites.
• Kalio koncentracijos kraujyje analizė. Tipiškas kontrasto sukeltos nefropatijos laboratorinis simptomas — hiperkalemija. Padidinkite daugiau nei 5,1 mmol/l tarnauja kaip toksiškos tubulų pažeidimo žymeklis. Hiperkalemija dažnai derinama su kraujo pH sumažėjimu mažiau nei 7,2 (tiriant rūgšties ir bazės būseną), hemolizės požymiai, trombocitų skaičiaus sumažėjimas, padidėjusi bilirubino koncentracija.

Apskritai, šlapimo analizė su kontrasto sukeltomis inkstų funkcijos sutrikimais dažnai atskleidžia proteinuriją, cilindrurija, eritrociturija, leukociturija. Sunkios nefropatijos metu pastebimi laboratorinio požymiai. Šlapalo azoto kiekio padidėjimas rodo glomerulų filtracijos funkcijos suskirstymą, šlapimo rūgštis, kalcio koncentracijos serume pokyčiai, natris, neorganinis fosforas kraujo biocheminėje analizėje pažeidžiant atitinkamus nefrologinio komplekso rodiklius. Nustatomas kreatinino glomerulų filtracijos greičio sumažėjimas mėginyje Reberg. Instrumentiniai tyrimo metodai, siūlo rentgeno kontrasto įvedimą, draudžiama. Inkstų ultragarso rezultatai dažnai yra nespecifiniai. EKG pokyčiai yra būdingi, laidumo sutrikimas dėl hiperkalemijos.

Kontrasto sukeltas nefropatija skiriasi nuo inkstų ateroskopijos, greitai progresuojanti glomerulonefritas, lėtinis pielonefritas, podagra intersticinis nefritas, „Prerenal Surge Arrester“, inkstų, postrenalinė kilmė, nefrologinė patologija sisteminėse jungiamojo audinio ligose, amiloidozė, berilija, sarkoidozė. Pagal liudijimą, be urologo ar nefrologo, gydytojas pataria pacientui, kardiologas, pulmonologas, reumatologas, anesteziologas-resuscitatorius, toksikologas, onkologas, onhematologas.

Kontrasto sukeltos nefropatijos gydymas

Pacientų, sergančių inkstų parenhyma sugadintais rentgeniniais vaistais, gydymo taktika yra panaši į terapinę schemą, skirtą ūminiam inkstų nepakankamumui. Pacientai, kurių kontrastas sukelia nefropatijos formą, yra hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriaus urologijos ligoninėje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Pirmoji diena rodo lovą su vėlesniu perkėlimu į bendrą palatą. Dietoje su pakankamu kalorijų kiekiu ribojamas druskos ir skysčio suvartojimas, atsižvelgiant į diurezės kiekį. Išvaizda ir padidėjusi inkstų edema, sumažina baltymų produktų kiekį. Pagrindinis gydymo tikslas yra metabolinių sutrikimų korekcija. Atsižvelgiant į duomenis apie filtravimo funkciją, galima rekomenduoti nephrons:

• Šarminė infuzinė terapija. Metabolinės acidozės audinių ir sisteminio poveikio korekcijai, hiperkalemija kalcio papildai, gliukozės su insulinu, natrio bikarbonatas. Infuzijos terapija papildoma geriamaisiais arba rektaliniais chelatais, kurie kontroliuoja kalį kas 2–4 valandas.
• Inkstų pakaitinė terapija. Su žymiu diurezės sumažėjimu, Padidėjęs laboratorinis ir klinikinis inkstų nepakankamumo požymis, pacientas perkeliamas į RRT. Atsižvelgiant į paciento būklę ir medicinos įstaigos techninius pajėgumus, nustatyta hemodializė, hemofiltracija, hemodiafiltracija, peritoninė dializė.

Prognozė ir prevencija

Pacientams, kurie neturi inkstų ligos istorijoje, normalus organo darbas per kelias dienas paprastai pastebimas be jokio gydymo. Kitais atvejais prognozė taip pat paprastai yra palanki. Kontrasto sukeltos nefropatijos prevencijai būtina apriboti tyrimų atlikimą su rentgeno kontrasto įvedimu, jei galite naudoti kitus diagnostikos metodus. Vertinant inkstų funkcijos sutrikimo tikimybę, naudojamos patikrintos skalės ir stratifikacijos lentelės. Pacientams, kuriems gresia pavojus, rekomenduojama minimaliomis dozėmis vartoti izomazolines nejonines kontrastines medžiagas. Siekiant pagerinti vaistų šalinimą, prieš ir po procedūros atliekamas preliminarus drėkinamasis gydymas su fiziologiniu tirpalu. Acetilcisteinas gali būti papildomai vartojamas, kad būtų išvengta nefropatijos atsiradimo dieną prieš tyrimą.