Toksiška nefropatija

Toksiška nefropatija — glomerulų aparato ir inkstų kanalėlių pažeidimas, sukelia ekso- ir endotoksinų poveikį, hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimai apsinuodijimo atveju. Išreikštas nugaros skausmu, asteninis sindromas, pūtimas, oligoanurija, kuris vėliau pakeičiamas poliurija, multiorganinių pažeidimų. Diagnozuota dažnai, biocheminiai kraujo ir šlapimo tyrimai, Rebergo pavyzdžiai, Zimnitsky, Ultragarsas ir inkstų tomografija, USDG inkstų kraujagyslių, cheminiai toksikologiniai tyrimai. Gydymas apima detoksikacijos terapiją, medžiagų apykaitos sutrikimų infuzijos korekcija, PTA.

• Toksiškos nefropatijos priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Toksiškos nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Toksiškos nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Toksiška nefropatija

Toksiška nefropatija — kolektyvinė koncepcija, daugelio nefrologinių ligų sujungimas su panašiomis etiopatogenezėmis ir klinikiniu vaizdu. Patologijos paplitimas pasiekia 0,04%, iki 20%% visi registruoti sulaikymo atvejai. Sergamumo padidėjimas siejamas su vis daugiau cheminių medžiagų vartojimu įvairiose pramonės šakose ir kasdieniame gyvenime: pagal pastabas, iki 10 mln. asmuo nuolat kontaktuoja su nefrotoksinėmis cheminėmis medžiagomis. Be to, farmacijos pramonės sėkmės pusėje buvo naujų vaistų atsiradimas, įtakos inkstams. Skubus laiku nustatyti toksines nefropatijos formas dėl didelio mirtingumo ir sunkių pasekmių su negrįžtamu inkstų audinio sunaikinimu.

Toksiškos nefropatijos priežastys

Inkstų parenchimos pažeidimas dėl cheminių medžiagų poveikio, tiesioginio ar netiesioginio nefrotoksinio poveikio. Daugeliu atvejų, inkstų funkcijos sutrikimas, ir sunkiais atvejais — audinių naikinimas, sukelti išorinius pramoninius ir buitinius nuodus, nors kai kuriems pacientams liga yra endogeninė intoksikacija. Urologijos ir nefrologijos srities specialistai nurodo šias priežastis, dėl to atsiranda nefropatija:

• Nefrotoksinio poveikio medžiagų priėmimas. Kai šios grupės nuodai patenka į inkstus, atsiranda ūminė glomerulopatija arba tubulinė nekrozė, daugelio toksiškų medžiagų reabsorbcijos. Sunkiųjų metalų druskos turi tiesioginį žalingą poveikį inkstų audiniui (kadmio, švino, gyvsidabrio, auksas, arseno, jodas, bismutas, chromo ir kt.), etileno glikolis, oksalo ir boro rūgštys, benzinas, fenolio, toluenas, orelanino grybų toksinai, kai kurių gyvūnų nuodai.
• Tarpinis toksinis inkstų pažeidimas. Apsinuodijimo medžiagos, turinčios hemolizinį poveikį (acto rūgštis, arseno vandenilis, vario sulfatas, gyvatės nuodai ir kt.) komplikuoja hemoglobino blokus nephrons. Panašus pažeidimas sukelia didžiulį sutraiškymo audinį ir sutraiškymo sindromą, kai yra stebima mioglobinurija. Toksiškos kepenų pažeidimo atveju ksenobotikai ir endogeniniai toksinai vėl pažeidžia inkstų parenchimą.
• Dažni apsinuodijimo klinikiniai požymiai. Daugelis cheminių medžiagų neturi tiesioginio nefrotoksinio poveikio, tačiau sisteminės apraiškos, dėl jų priėmimo, sukelti sunkų inkstų funkcijos sutrikimą. Dažniausiai toksiškos nefropatijos formos atsiranda apsinuodijimo fone su šoko klinika, nekompensuota acidozė, sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų. Tokia pati situacija atsiranda patogeninių ir sąlyginai patogeniškų mikroflorų endo- ir eksotoksinų įtakoje.

Nuolatinė vaistų asortimento plėtra, pirmiausia antibakteriniai ir priešvėžiniai vaistai, padidėjo toksinių vaistų nefropatijos dažnis. Pagal tyrimą, daugiau kaip 30% pacientai neoligurichesky inkstų nepakankamumas, susijęs su vaistų vartojimu. Nefrotoksiniai vaistai gali tiesiogiai pakenkti inkstų kanalėliams (aminoglikozidai, amfotericinas, imunoglobulinai, NVNU ir kiti.), sukelti jų užsikimšimą (sulfonamidai, ciklosporinas, purino nukleozidų dariniai), sistemingai pakenkti inkstų hemodinamikai (β-blokatoriai, kai kurie diuretikai) arba turi bendrą poveikį. Toksiškos iatrogeninės nefropatijos atsiradimas taip pat galimas naudojant radioterapiją.

Patogenezė

Toksiškos nefropatijos išsivystymo mechanizmą lemia priežastys, sukėlė inkstų funkcijos sutrikimą. Sutrikimų patogenezė, sukelia nefrotoksinis poveikis, remiantis biocheminių procesų nephrons pažeidimu, proksimalinių ir distalinių tubulų epitelio ląstelės. Po filtravimo glomerulų toksinė medžiaga patenka į vamzdinę sistemą, kur dėl vandens reabsorbcijos jo lygis didėja beveik 100 kartų. Gautas koncentracijos gradientas prisideda prie ksenobotikų patekimo į tubulinį epitelį iki tam tikro kritinio lygio.

Priklausomai nuo egzotoksino tipo epitelio ląstelėse, vyksta ląstelių ir mitochondrijų membranų sunaikinimo procesai, lizosomas, citoplazmos komponentai, lygus endoplazminis tinklelis, ribosomos ir t. n. su sunkiausiais ūminio tubulinio nekrozės atvejais. Kai kurie nefrotoksiniai veiksniai, pradėję hiperimuninius procesus, naikina žievės sluoksnio glomerulinį aparatą. Imuninių kompleksų nusodinimas glomerulinėse struktūrose arba sudėtingų antigenų susidarymas membranose su vėlesniu antikūnų išpuoliu sukelia ūminio glomerulonefrito arba intersticinio nefrito atsiradimą nepažeidžiant vamzdinių epitelinių ląstelių. Svarbus tiesioginio nefrotoksiškumo veiksnys yra tam tikrų medžiagų gebėjimas skatinti laisvųjų radikalų susidarymą.

Tarpinė inkstų pažeidimo patogenezė vamzdinių užsikimšimų metu yra pagrįsta nekrozinių procesų atsiradimu jų ląstelėse, sumažėjęs reabsorbcijos pajėgumas. Intrarenalinę šlapimo stazę lydi retrospektyvi glomerulų filtrato srovė ir vėlesnė nephrons žala. Su nefropatija, atsirado dėl bendro apsinuodijimo fone, Patologinių pokyčių pagrindas yra ląstelių išemija ir biocheminių procesų sutrikimas dėl rūgšties ir vandens bei elektrolitų disbalanso. Pradiniame etape atsiranda epitelio ląstelių disfunkcija, kuris vėliau gali būti sudėtingas dėl toksinės degeneracijos ir tubulinės epitelio nekrozės, glomerulinių pagrindo membranų sunaikinimas, intersticinė edema.

Klasifikacija

Toksiškos nefropatijos formų sisteminimas atliekamas atsižvelgiant į ligos etiopatogenezės ypatybes ir simptomų sunkumą. Šis metodas leidžia jums sukurti optimalią paciento valdymo taktiką, ir kai kuriais atvejais užkirsti kelią negrįžtamam audinių sunaikinimui. Atsižvelgiant į inkstų pažeidimo etiologinį veiksnį ir mechanizmą, išskiriamos šios ligos formos:

• Toksiška specifinė nefropatija. Vysto po egzogeninių ir endogeninių medžiagų, turinčių tiesioginį ir tarpinį nefrotoksinį poveikį. Skiriasi sparčiai vystantis audinių naikinimas, kai kurie pacientai yra negrįžtami. Dažnai reikia ankstyvo inkstų pakaitinės terapijos pradžios.
• Toksiška nespecifinė nefropatija. Sunkina apsinuodijimo ir sunkių intoksikacijos sindromo ligų eigą, hemodinamikos ir medžiagų apykaitos sutrikimai. Pradiniame pažeidimo etape yra funkciniai ir tik vėliau prasideda audinių sunaikinimas.

Su lengvu nefropatijos aptikimo laboratorija: klinikinėje šlapimo analizėje lemia padidėjęs baltymų kiekis, leukocitų skaičius, raudonųjų kraujo kūnelių, atsiranda balionai. Vidutinis laipsnis pasižymi šlapimo kiekio sumažėjimu ir filtracijos funkcijos sutrikimu, padidėjus karbamido kiekiui, kreatininas, kalio koncentracija serume. Dėl sunkios ligos klinikos būdingas ūminis inkstų nepakankamumas, iki ureminės komos.

Toksiškos nefropatijos simptomai

Per 1-3 dienas po apsinuodijimo klinikiniai simptomai pasireiškia kaip sunkumo jausmas, nuobodūs skausmai juosmens srityje, bendras silpnumas, nuovargis. Esant reikšmingam disfunkcijai ir inkstų sunaikinimui, yra įmanoma išsiskirti su šlapimu (bruto hematurija). Nuo 2-4 dienos sumažėja diurezės tūris, pasirodo būdingos savybės «inkstų» veido patinimas, kuri iki dienos pabaigos sumažėja arba išnyksta. Pacientas nuolat trokšta, skundžiasi galvos skausmu ir raumenų skausmu. Pykinimas atsiranda, vėmimas, viduriavimas. Oda ir matomos gleivinės tampa sausos, gelta. Inkstų nepakankamumo padidėjimą lydi beveik visiškas šlapinimosi nutraukimas, padidėjęs apsvaigimas, jos žemyn plinta į kitas kūno dalis, petechijos bėrimas.

Sunkiais pažeidimais atsiranda smegenų simptomų — letargija, slopinimas, stuporas, klausos, vaizdai, taktilios haliucinacijos, traukulių sindromas. Sunkios inkstų funkcijos sutrikimo požymiai paprastai išlieka 7-14 dienų. Kitame ligos etape, trunka nuo 10-15 iki 30 dienų, oligoanurija suteikia galimybę laipsniškai didinti diurezę. Pacientas per dieną skiria nuo 1,8–5–8 litrai ar daugiau šlapimo. Silpnumas išlieka, nuovargis, kankinantis troškulys, kūno svoris mažėja. Atgimimo laikotarpis intoksikacijos nefropatijos atveju priklauso nuo pažeidimo apimties ir pobūdžio. Paprastai organo funkciniam mokumui atkurti reikia nuo 6 mėnesių iki 2 metų.

Komplikacijos

20-70 m% toksiškos nefropatijos atvejai yra mirtini dėl masinio negrįžtamo inkstų parenchimos naikinimo. Sumažėjusi filtravimo funkcija pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, sukelia hiperkalemiją, lėtinančią širdies ritmą, virpėjimas ir skilvelio asistolis. Sutrikusi širdies funkcija kartu su hipoproteinemija padidina plaučių edemos riziką.

Ilgalaikę uremiją lydi padidėjęs azoto metabolitų išsiskyrimas per odą, serozinės ir gleivinės membranos, atsiradus ureminiam perikarditui, pleuritas, gastritas, enterokolitas, laringotracheitas, toksinis kepenų pažeidimas, kaulų čiulpų. Jei sutrikusi renino-angiotenzino sistemos komponentų sekrecija, gali atsirasti arterinė hipertenzija. Ilgalaikis toksinio inkstų pažeidimo poveikis yra lėtinis tubulo-intersticinis nefritas, lėtinis inkstų nepakankamumas, šlapimo takų navikai.

Diagnostika

Tokiais atvejais toksiškos nefropatijos diagnozė paprastai nėra sudėtinga, po ligos atsiradimo po cheminio apsinuodijimo. Diagnostinės paieškos tikslas yra įvertinti gamtą, galimų audinių pažeidimų, nustatant inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą. Pacientams, sergantiems nefropatija, rekomenduojami šie laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai:

• Šlapimo analizė. Nustatyta proteinurija, leukociturija, mikrohemurija, cilindrurija. Santykinis šlapimo tankis oligoanūrinėje fazėje viršija 1030 g/l, poliuretano yra mažesnis nei 1003 g/l. Papildomas Zimnitsky tyrimas poliurijos metu atskleidžia koncentracijos funkcijos sumažėjimą.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Kreatinino koncentracija serume didėja, kol bus atkurta diurezė, šlapimo rūgštis, karbamido azotas, kalio, kalcio, neorganinis fosforas. Glomerulų filtravimo gebėjimą taip pat patvirtina nefrologinio komplekso ir Rebergo testo rezultatai.
• Inkstų ultragarsas. Kai echografija nefropatija toksiška, pasireiškia padidėjęs inkstų parenchimos dydis dėl intersticinės ir limfostatinės edemos. Nekrozės zonos yra hipoechoinių ertmių arba hiperhooinių intarpų forma. Inkstų kraujagyslių USDG atskleidžia hemodinaminius sutrikimus.
• Inkstų CT. Kompiuterinė tomografija leidžia gauti sluoksnį vaizdą iš inkstų audinių ir aptikti net mažas sunaikinimo vietas. Dėl saugumo esant toksiškiems pažeidimams, rekomenduojama atlikti tyrimą be kontrasto arba pakeisti jį MRT, nors šiuo atveju informacijos turinys yra šiek tiek sumažintas.

Siekiant patvirtinti toksinį nefrologinės patologijos pobūdį, cheminiai toksikologiniai tyrimai atliekami, kai tik įmanoma, leisti nustatyti cheminę medžiagą, sukėlė sutrikimą. Kontrastinių tyrimų metodai (ekskrecijos urografija, inkstų angiografija) atsargiai, nes gali padidėti kontrasto sukeltų destruktyvių procesų klinikinė situacija. Siekiant stebėti kitų organų ir sistemų būklę, imami biocheminiai kepenų mėginiai, koagulograma, EKG. Viso kraujo kiekio pokyčiai nėra specifiniai: galima nustatyti anemiją, vidutinio sunkumo leukocitozė, padidėjo ESR, trombocitopenija.

Toksiška nefropatija skiriasi nuo kitos kilmės antrinės nefropatijos (kontrastas, cukriniu diabetu, dysmetaboliniai ir kiti.), ūminis glomerulonefritas, išeminė inkstų nekrozė, trauminiai inkstų parenchimos pažeidimai, aterombolinė liga. Toksikologas pataria pacientui paskirti urologą arba nefrologą, anesteziologas-resuscitatorius, neurologas, terapeutas, kardiologas, pulmonologas, hepatologas.

Toksiškos nefropatijos gydymas

Liga, kurių inkstai yra pažeisti apsinuodiję ekso- arba endotoksinu, hospitalizuota intensyviosios terapijos skyriuje. Pagrindinės terapinės užduotys yra skubus cheminės medžiagos pašalinimas, metabolinių sutrikimų korekcija, galimų komplikacijų prevencija. Atsižvelgiant į ligos stadiją, rodomi pacientai:

• Detoksikacijos terapija. Laikoma per pirmąsias valandas ir dienas po apsinuodijimo. Skubiam toksino šalinimui atliekamas skrandžio plovimas, priverstinė diurezė su osmotinių diuretikų ir saluretikų paskyrimu, naudoti adsorbentus, vidurius, specifiniai priešnuodžiai. Sunkiais atvejais veiksminga plazmaferezė, hemosorbcija, hemofiltracija, ultrafiltracija, hemodializė, peritoninė dializė. Kai kuriems pacientams skiriami kraujo perpylimai ir jų komponentai.
• Metabolinių sutrikimų infuzijos korekcija. Jis prasideda iš karto po hospitalizavimo ir tęsiasi oligoanūrinio laikotarpio metu. Kalio antagonistai naudojami elektrolitų pusiausvyrai ir rūgšties ir bazės pusiausvyrai atkurti (paprastai — kalcio preparatai), infuzija su insulinu, šarmingieji polio tirpalai. Galimas papildomas enterosorbentų vartojimas, toksiški metabolitai. Esant dideliam inkstų funkcijos sutrikimui, RRT vartojimas yra pagrįstas.

Sveriant paciento būklę, atliekama sudėtinga anti-šoko terapija, avarinės sąlygos yra slopinamos (ureminė koma, plaučių edema, traukulių sindromas, hipertenzinė krizė). Masyvi fazė tęsiasi poliurizmo fazėje (iki 5-6 l/dieną) infuzijos terapija, siekiant išlaikyti bcc ir fiziologinę metabolitų koncentraciją. Atkūrimo etape atliekamas bendras stiprinamasis gydymas ir nustatoma tolesnio paciento valdymo taktika, atsižvelgiant į inkstų funkcijų išsaugojimo laipsnį.

Prognozė ir prevencija

Toksiška nefropatija — sunkus, prognozuojamas nepageidaujamas sutrikimas, turintis didelį mirtingumą. Savalaikis toksino nustatymas, teisingai įvertinti inkstų parenchimos morfologinį išsaugojimą ir funkcinį gyvybingumą, vykdant tinkamą intensyvią priežiūrą padidėja palankios nefropatijos pasekmės. Ligos prevencija siekiama užkirsti kelią toksiškoms medžiagoms patekti į organizmą: riboti kontaktinį laiką su nefrotoksiniais nuodais, asmeninių apsaugos priemonių naudojimas (respiratoriai, apsauginiai drabužiai), atsisakymas valgyti nepažįstamus grybus.

Įmonėms, turinčioms kenksmingų gamybos sąlygų, darbuotojams rekomenduojama atlikti profilaktinius medicininius tyrimus, kad būtų galima anksti nustatyti inkstų funkcijos sutrikimą. Siekiant sumažinti inkstų ląstelių hemodinaminių ir metabolinių pakitimų dažnį, sergant sisteminiais sutrikimais, rekomenduojama apsinuodijimo pacientams reguliariai stebėti inkstų funkcinį gyvybingumą ir adekvačią ūminės būklės palengvinimą. Atsižvelgiant į padidėjusį nefropatijos paplitimą skiriant nefrotoksinius vaistus, būtina atidžiai ištirti pacientą, kad būtų galima nustatyti, ar būtina sąlyga toksiškam inkstų parenchimui pakenkti.