Paraneoplastinė nefropatija

Paraneoplastinė nefropatija — inkstų filtro pažeidimas, sukelia onkologinių ligų metaboliniai ir imunologiniai sutrikimai. Išreikštas silpnumu, edema, hipertenzija, sunkumas ir skausmas juosmens srityje, putotas šlapimas, numesti svorio, karščiavimas, artralgija, pirštų švelnumas. Diagnozuojama naudojant laboratorinius metodus, ekskrecijos urografija, nefroskintigrafija, Ultragarsas ir inkstų ultragarsas, punkcijos biopsija. Gydymas apima radiaciją, chirurginis, pagrindinės ligos chemoterapija kartu su simptominėmis priemonėmis ir metodais (dekongestantai, antihipertenzinius vaistus, dializė).

• Paraneoplastinės nefropatijos priežastys
• Patogenezė
• Paraneoplastinės nefropatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Paraneoplastinės nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Paraneoplastinė nefropatija

Įvairūs paraneoplastinės nefropatijos variantai aptinkami 2-15 metų% serga, kenčia nuo piktybinių navikų. B 20-45% inkstų funkcijos sutrikimas pasireiškia prieš kitų onkopatologinių požymių atsiradimą, 40-55% inkstų pažeidimai pacientams diagnozuojami kartu su neoplazijos nustatymu, nuo 6-15% — apsunkina vėžio eigą. Paraneoplastinio glomerulio pažeidimo bruožas yra tiesioginio naviko poveikio inkstų audiniams stoka — mechaninis slėgis, naviko invazija, metastazinis pažeidimas. Auglio antigenų įtaka tampa patologinio proceso vystymosi pagrindu, citokinai, kiti produktai, neoplazija.

Paraneoplastinės nefropatijos priežastys

Nespeciali žala inkstų parenchimui yra pastebima kietose neoplazijose (skrandžio vėžys, plaučius, prostatos liauka, inkstai, kamieno liauka, kiaušidės ir dr.), limfoproliferaciniai navikai (limfogranulomatozė, ne Hodžkino limfomos, lėtinė limfocitinė leukemija), plazmos ląstelių diskazija (asimptominė ir daugybinė mieloma). Onkologijos ir urologijos specialistai nustato šiuos veiksnius, skatinti paraneoplastinių procesų vystymąsi inkstuose:

• Imuninių kompleksų nusodinimas. Piktybiniai neoplazija yra antigenų šaltinis, atsakas į tai, kad organizmas išryškina specifinius antikūnus. Gauti imuniniai kompleksai gali nusodinti glomerulų pagrindo membraną ir paveikti jį. Kai kuriems pacientams, sergantiems nespecifiniu naviko nefropatija, inkstų parenchimoje aptinkama inkstų antigeno RTE \ t, vaisiaus naviko antigenas. Imunokomplexinio paraneoplastinio glomerulonefrito priežastis gali būti mutuotas baltymas P53, galima nustatyti įvairiose vėžio formose.
• Lipidų peroksidacijos pagerinimas. Ląstelių transformacija, naviko susidarymas ir augimas dažnai siejami su sisteminiu laisvųjų radikalų skaičiaus padidėjimu ir tuo pačiu antioksidantų apsaugos slopinimu. Peroksidų metu lipidų membranos procesai yra stiprinami, prisideda prie endogeninių antigenų išsiskyrimo. Be to, laisvųjų radikalų produktų atvykimas į proksimalinius tubulus prisideda prie neimuninio parenchimos pralaimėjimo, sunkinančių imunokomplexinių paraneoplastinių procesų.
• Paraproteineminis glomerulų pažeidimas. Kai kurių hematologinių navikų ląstelės gamina lengvus paraproteinus su amiloidiniu fibriliu kompozicijoje, nusodinimą, kurio metu inkstuose lydi glomerulopatija. B 5-10% Paranoplastinio proceso atvejai yra susiję su monokloniniu, rečiau — polikloninė krioglobulinemija. Neoplazijų eilė, daugiausia endokrininės liaukos, gamina amiloidų pirmtakų molekules, kuris, išsiskyręs į inkstų glomerulius, taip pat sukelia paraneoplastinės amiloidozės vystymąsi.

Patogenezė

Paraneoplastinės nefropatijos išsivystymo mechanizmas priklauso nuo naviko tipo, sukėlė nefrologinę patologiją. Pacientams, sergantiems kietaisiais navikais, ligos patogenezė yra pagrįsta glomerulų aparato sugadinimu imuniniais ir autoimuniniais kompleksais. Auglio audinio sunaikinimas lydimas daugelio antigenų išsiskyrimas ir jų prisijungimas prie specifinio IgG ir IgM. Gauti imuniniai kompleksai nusėda ant glomerulinės membranos, provokuoja paraneoplastinės membraninės arba mezangiokapiliarinės glomerulonefrito atsiradimą, rečiau — minimalūs glomeruliniai pokyčiai (lipoidinė nefrozė). Didelis naviko antigenų afinitetas su bazinių membranų struktūriniais komponentais ir jų prijungimas prie glomerulų kapiliarinės sienos imuninių kompleksų susidarymas gali atsirasti in situ.

Inkstų ląstelių karcinoma, hematologiniai navikai patogenezės pagrindas yra amiloidinės medžiagos nusėdimas inkstų piramidės intersticiniame audinyje, šalia glomerulų ir pačių rūsio membranų. Morfologinis substratas amiloido susidarymui tampa prekursoriaus proteinais — naviko paraproteinai (monokloniniai imunoglobulinai, lengvos imunoglobulinų A-grandinės) ir vietinė endokrininių navikų amiloidinė stroma. Paprastai šviesių glomerulopatinių grandinių nusėdimas veda prie AL-amiloidozės atsiradimo, vis dėlto taip pat gali būti pažeistos šviesos tubulopatinių grandinių vamzdinės aparatūros, atsiradusios dėl Fanconi sindromo.

Paraneoplastinės nefropatijos simptomai

Iš pradžių glomerulinis pažeidimas kliniškai nepasireiškia. Pirmieji ligos požymiai dažnai yra nuolatinio nuovargio jausmas, greitas nuovargis net ir su nedidelėmis apkrovomis, apgaulingas, svorio netekimas. Vėliau atsiranda skundų dėl burnos džiūvimo, ištroškęs, periodiškas bukas, traukimas, skausmas juosmens srityje, padidėja šlapimo kiekis ir putos. Vėlesniais nefropatijos etapais «inkstų» patinimas, ryškiausiai ryškūs ir daugiausia lokalizuoti formoje «maišeliai po akimis». Esant dideliam skysčių susilaikymui, galima skleisti edemą ant kūno.

Nuolatiniai reikšmingo inkstų funkcijos sutrikimo požymiai, terapiškai atsparus kraujospūdžio padidėjimas iki didelio skaičiaus. Gali pasireikšti kiti paraneoplastiniai simptomai: y 46,4% pacientams yra karščiavimas, 17 val,1% — artralgija, 7 val,1% — patinusios limfmazgius (neskaitant limfomų sergančių pacientų), Raynaud sindromas su šaldymo pirštais, tromboflebitas, odos trofiniai sutrikimai, purpurinis bėrimas, padidėjęs kepenys ir blužnis.

Komplikacijos

Biocheminės šlapimo sudėties pokyčiai didina kitų urologinių ligų atsiradimo riziką — kylančios infekcijos (uretritas, cistitas, pielonefritas), šlapimtakis. Sunkiausia paraneoplastinės nefropatijos komplikacija tampa greitai progresuojančia lėtine inkstų nepakankamumu, anemija, koagulopatija, osteopatija, ureminė pneumonija, periferinė polineuropatija, psichozės sutrikimai. Dėl blogėjančio imunosupresijos, būdingas naviko procesams, tokie pacientai yra labiau linkę į sunkias infekcijas, toksinis šokas.

Diagnostika

Diagnostinė įtariamos paraneoplastinės nefropatijos paieška siekiama laboratorinio ir instrumentinio inkstų audinių pažeidimo ir ligos nustatymo, patologinio proceso pradžioje. Apklausos plane pateikiami šie metodai, skirti diagnozuoti nefrozinį sindromą ir struktūrinius parenchimos pokyčius:

• Šlapimo analizė. Baltymų kiekio dinamikoje didėja glomerulų pažeidimo požymiai, ištirpintų eritrocitų buvimas, granuliuoti ir hialiniai cilindrai, vidutiniškai baltųjų kraujo kūnelių. Siekiant įvertinti inkstų filtravimo ir koncentravimo gebėjimus, tyrimas papildytas nefrologiniu kompleksu, Rebergo pavyzdžiai, Zimnitsky.
• Biocheminis kraujo tyrimas. Tyrimas patvirtina filtravimo ir baltymų apykaitos produktų išsiskyrimą: padidėja kreatinino koncentracija serume, šlapimo rūgštis, karbamido. Proteinurijos padidėjimas prisideda prie hipoalbuminemijos ir disproteinemijos vystymosi. Taip pat kraujyje paprastai padidėja sialo rūgščių kiekis, seromucoid, cholesterolio.
• Dinaminė inkstų scintigrafija. Inkstų parenchiminių nefrotropinių radiofarmacinių preparatų evoliucijos analizė atskleidžia simetrišką organizmo funkcionalumo sumažėjimą dėl žalos glomeruliams. Išsiskiriantys urografija yra metodo papildymas arba alternatyva, nustatomas kraujo tiekimas ir inkstų funkcijos sutrikimas.
• Inkstų biopsija. Atviras arba uždarytas inkstų parenchimos punkcija, po kurio atliekamas histologinis biopsijos tyrimas — tiksliausias metodas morfologinių pokyčių nustatymui, glomerulų aparato pažeidimo požymis. Tyrime nustatyti amiloidozės požymiai, ir glomerulonefritas, turi paraneoplastinę genezę.

Įvertinti anatominę struktūrą, dydžių, kraujo srauto savybės gali būti atliekamos inkstų ultragarsu, USDG inkstų kraujagyslių. Sudėtingais diagnostiniais atvejais galima naudoti tomografinius metodus (CT, MSCT, MR urografija). Apskritai, kraujo tyrimas paraneoplastinei nefropatijai lemia vidutinį arba reikšmingą baltųjų kraujo ląstelių kiekio padidėjimą, ESR pagreitis, sumažėjo raudonųjų kraujo kūnelių ir hemoglobino kiekis. Dažnai pažeidžiami humoralinio imuniteto rodikliai: padidina C3 papildymo lygį, visų klasių imunoglobulinai, kriogenobulino, C reaktyvus baltymas, cirkuliuojančių imuninių kompleksų.

Piktybinių navikų aptikimui, išprovokavo paraneoplastinį procesą, taikė platų laboratorijų spektrą, histologinis, radiologinis, tomografija, endoskopiniai tyrimai. Diferencinė diagnostika atliekama su inkstų amiloidoze ir ne-auglio glomerulonefritu, kitų rūšių nefropatija, pielonefritas, šlapimtakis, inkstų karcinoma, širdies ir kraujagyslių patologija. Be urologo, nefrologas, onkologas, Pacientą pataria kardiologas, pulmonologas, gastroenterologas, onhematologas, prokologas, infekcinių ligų specialistas ir kiti specializuoti specialistai.

Paraneoplastinės nefropatijos gydymas

Etiopatogenetinis požiūris apima chirurginį gydymą, spindulys, chemoterapija išnaikinti kietą piktybinę naviką, remisiją hematologinės ligos metu. Imunosupresiniai vaistai, dažnai naudojamos kitoms nefropatijos formoms gydyti, su paraneoplastiniu procesu neveiksmingas. Atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, skiriamas simptominis gydymas. Nefrozinio sindromo pasireiškimui pašalinti naudojamos šios vaistų grupės:

• Saluretikai ir kalio taupantys diuretikai. Didinant diurezę, galima sumažinti edemos sindromo sunkumą ir sumažinti kraujospūdį. Pageidautina naudoti tiazidų preparatus, terapiškai atsparios būklės yra skiriami labai veiksmingi kilpiniai diuretikai (etakrynino rūgšties dariniai, sulfamidai). Jei nėra inkstų nepakankamumo, saluretikų ir spironolaktonų ir pteridino darinių derinys yra leistinas. Pacientams, diuretikas, rekomenduojama kontroliuoti kalio koncentraciją kraujyje.
• Antihipertenziniai vaistai. Pasirinkti vaistai yra neselektyvūs β-blokatoriai, kuris beveik neturi įtakos inkstų kraujo tekėjimui, filtravimo funkcijos ir šlapimo koncentracija, bet tuo pačiu metu sumažinkite minutės kiekį kraujyje, renino sekrecija. Ribotas naudojimas paraneoplastinei nefropatijai, lėtinės inkstų ligos galinės stadijos. Siekiant sumažinti inkstų nepakankamumo spaudimą, naudojami anti-adrenerginiai centrinio poveikio vaistai su spazminiu poveikiu, α1 blokatoriai, kalcio antagonistai.

Taip pat skiriami kalcio papildai, multivitaminų kompleksai. Padidėjusio inkstų nepakankamumo simptomų atsiradimas yra pagrindas atlikti hemodializę, hemodiafiltracija, rečiau — peritoninė dializė. Paprastai inkstų transplantacija nevyksta. Gydymas paraneoplastinėmis nefropatijos galimybėmis papildo dietos korekciją. Pacientams patariama riboti druskos suvartojimą, voverė, pašalinti iš dietos ekstraktus.

Prognozė ir prevencija

Ligos rezultatą lemia piktybinio proceso forma ir stadija, priešnavikinio gydymo veiksmingumą, proteinurijos sunkumas. Paraneoplastinės nefropatijos prognozė visada laikoma rimta, tačiau sėkminga neoplazijos terapija leidžia pasiekti ne tik stabilią nefrologinės patologijos atleidimą, tačiau kai kuriais atvejais atvirkštinė morfologinių pokyčių raida. Pirminė paraneoplastinio glomerulonefrito ir amiloidozės profilaktika nėra išvystyta. Atsižvelgiant į antrinį proceso pobūdį, rekomenduojama reguliariai atlikti profilaktinius tyrimus su specializuotais specialistais, atliekančiais onkologijos patikrinimą, kad būtų išvengta gumbulinio aparato pažeidimo.