Anginos pectoris

Anginos pectoris – CHD forma, būdingas paroksizminis skausmas širdyje, dėl ūminio miokardo kraujotakos nepakankamumo. Yra krūtinės anginos, fizinio ar emocinio streso metu, ir poilsio angina, iš fizinių pastangų, dažniau naktį. Be skausmo už krūtinkaulio, yra uždusimo jausmas, blyški oda, impulsų svyravimai, širdies nepakankamumo jausmus. Gali sukelti širdies nepakankamumą ir miokardo infarktą.

• Anginos priežastys ir rizikos veiksniai
• Stenokardijos klasifikacija
• Stenokardijos simptomai
• Stenokardijos diagnostika
• Stenokardijos gydymas
• Stenokardijos prognozė ir prevencija

Anginos pectoris

Anginos pectoris – CHD forma, būdingas paroksizminis skausmas širdyje, dėl ūminio miokardo kraujotakos nepakankamumo. Yra krūtinės anginos, fizinio ar emocinio streso metu, ir poilsio angina, iš fizinių pastangų, dažniau naktį. Be skausmo už krūtinkaulio, yra uždusimo jausmas, blyški oda, impulsų svyravimai, širdies nepakankamumo jausmus. Gali sukelti širdies nepakankamumą ir miokardo infarktą.

Kaip vainikinių arterijų liga, stenokardija pasireiškia beveik 50 metų% pacientams, yra labiausiai paplitusi CHD forma. Anginos paplitimas yra didesnis tarp vyrų – 5-20% (prieš 1-15% tarp moterų), jos dažnis dramatiškai didėja su amžiumi. Anginos pectoris, dėl specifinių simptomų, taip pat žinomas kaip «krūtinės rupūžė» ar širdies ligos.

Stenokardijos atsiradimą sukelia ūminis vainikinių kraujotakos nepakankamumas, dėl to atsiranda disbalansas tarp kardiomiocitų poreikio deguonies tiekimui ir jo pasitenkinimo. Sutrikusi širdies raumenų perfuzija sukelia jos išemiją. Dėl išemijos oksidaciniai procesai miokarde yra sutrikdyti: atsiranda per didelis oksiduotų metabolitų kaupimasis (pieniškas, anglis, piruvinis, fosforo ir kitų rūgščių), sutrikusi jonų pusiausvyra, ATP sintezė mažėja. Šie procesai pirmiausia sukelia diastolinį, ir tada sistolinė miokardo disfunkcija, elektrofiziologiniai sutrikimai (ST segmento pokyčiai ir T banga EKG) ir, galų gale, skausmo atsako atsiradimas. Skambinama miokardo pokyčių seka «išeminis kaskadas», kuris yra pagrįstas perfuzijos pažeidimu ir širdies raumens metabolizmo pokyčiais, ir galutinis etapas yra stenokardijos vystymasis.

Deguonies trūkumas ypač jautrus miokardo metu emocinio ar fizinio streso metu: dėl šios priežasties anginos priepuoliai dažniau pasireiškia intensyvaus širdies darbo metu (fizinio aktyvumo metu, stresą). Skirtingai nuo ūminio miokardo infarkto, kai širdies raumenyse atsiranda negrįžtamų pokyčių, krūtinės angina, koronarinės kraujotakos sutrikimas yra trumpalaikis. Tačiau, jei miokardo hipoksija viršija jo išgyvenimo ribą, krūtinės angina gali išsivystyti į miokardo infarktą.

Anginos priežastys ir rizikos veiksniai

Pagrindinė krūtinės anginos priežastis, kaip išeminė širdies liga, yra aterosklerozės sukeltas vainikinių kraujagyslių susitraukimas. Anginos priepuoliai išsivysto, kai vainikinių arterijų liumenys susiaurėja iki 50-70%. Kas yra ryškesnė aterosklerozinė stenozė, tuo sunkiau krūtinės angina. Stenokardijos sunkumas taip pat priklauso nuo stenozės apimties ir vietos, apie paveiktų arterijų skaičių. Dažnai padažnėja krūtinės anginos patogenezė, ir kartu su aterosklerozine obstrukcija gali pasireikšti trombų susidarymas ir vainikinių arterijų spazmas.

Kartais krūtinės angina vystosi tik dėl angiospazmo be arteriosklerozės. Su daugybe virškinimo trakto patologijų (diafragminė išvarža, tulžies pūslės liga ir kt.), taip pat infekcinių ir alerginių ligų, sifilitiniai ir reumatoidiniai kraujagyslių pažeidimai (aortitas, periarteritas, vaskulitas, endarteritas) gali atsirasti refleksinė kardiopazė, sukeltas dėl širdies vainikinių arterijų aukštesnio nervų reguliavimo pažeidimo — vadinamasis, refleksinė angina.

Apie vystymąsi, stenokardijos progresavimas ir pasireiškimas gali pakisti (vienkartiniai) ir nepakeičiama (mirtinas) rizikos veiksnius.

Nepakeičiami anginos rizikos veiksniai apima lytį, amžius ir paveldimumas. Jau pažymėta, kad vyrams gresia didžiausia anginos rizika. Ši tendencija vyrauja iki 50–55 metų, t. e. prieš prasidedant menopauzės pokyčiams moters organizme, kai estrogenų gamyba mažėja – moterų lytiniai hormonai, «apsaugoti» širdies ir vainikinių kraujagyslių. Po 55 metų amžiaus abiejų lyčių žmonėms anginos pectoris pasireiškia maždaug tokiu pačiu dažnumu. Dažnai pacientų tiesioginiuose giminaičiuose stebima krūtinės angina, IHD sergantiems pacientams arba miokardo infarktui.

Asmuo turi galimybę daryti įtaką arba išstumti juos iš savo gyvenimo modifikuojamų stenokardijos rizikos veiksnių. Dažnai šie veiksniai yra glaudžiai susiję, ir mažinant neigiamą vieno poveikio poveikį, pašalinamas kitas. Taigi, sumažėjęs maisto riebalų kiekis sumažina cholesterolio kiekį, kūno masė ir kraujo spaudimas. Tarp išvengiamų anginos rizikos veiksnių yra:

• Hiperlipidemija

96% pacientams, sergantiems krūtinės angina, padidėjo cholesterolio kiekis ir tt. lipidų frakcijos, turintys aterogeninį poveikį (trigliceridų, mažo tankio lipoproteinas), sukelia cholesterolio nusėdimą arterijose, miokardo maitinimas. Glaudesnis lipidų spektras, savo ruožtu, stiprina kraujo krešėjimą kraujagyslėse.

• Nutukimas

Paprastai pasireiškia individuose, valgyti daug kalorijų turinčius maisto produktus, kuriuose yra per daug gyvūnų, cholesterolio ir angliavandenių. Pacientams, sergantiems krūtinės angina, reikia sumažinti cholesterolio kiekį maiste iki 300 mg, druska – iki 5 g, padidėjęs pluošto suvartojimas – daugiau kaip 30 g.

• Hipodinamija

Nepakankamas fizinis aktyvumas lemia nutukimo ir lipidų apykaitos vystymąsi. Kelių veiksnių poveikis vienu metu (hipercholesterolemija, nutukimas, hipodinamija) vaidina svarbų vaidmenį krūtinės anginos atsiradimo ir jo progresavimo procese.

• Rūkymas

Cigarečių rūkymas padidina karboksihemoglobino koncentraciją kraujyje – anglies monoksido ir hemoglobino junginiai, deguonies badaujančios ląstelės, visų pirma kardiomiocitai, arterijos spazmas, padidėjęs kraujospūdis. Esant aterosklerozei, rūkymas prisideda prie ankstyvo krūtinės anginos pasireiškimo ir padidina ūminio miokardo infarkto atsiradimo riziką.

• Hipertenzija

Dažnai lydi vainikinių arterijų ligos eigą ir prisideda prie krūtinės anginos progresavimo. Su arterine hipertenzija dėl padidėjusio sistolinio kraujospūdžio padidėja miokardo įtampa ir didėja jo poreikis deguoniui.

• Anemija ir intoksikacija

Šias sąlygas lydi deguonies tiekimas į širdies raumenis ir sukelia smūgius, kaip ir koronarinė aterosklerozė, ir jo nesant.

• Diabetas

Esant diabetui, 2 kartus padidėja vainikinių arterijų ligos ir krūtinės anginos rizika. Diabetikai, turintys 10 metų patirtį, kenčia nuo sunkios aterosklerozės ir turi blogesnę prognozę krūtinės anginos ir miokardo infarkto atveju.

• Padidėjęs santykinis kraujo klampumas

Skatina trombozę aterosklerozinės plokštelės vietoje, padidina vainikinių arterijų trombozės riziką ir pavojingų vainikinių arterijų ligos ir krūtinės anginos komplikacijų atsiradimą.

• Emocinis stresas

Streso metu širdis veikia esant didesnei apkrovai: plėtoti angiospazmą, padidėja kraujo spaudimas, sumažėja miokardo deguonies ir maistinių medžiagų pasiūla. Todėl stresas yra galingas veiksnys, išprovokuoti krūtinės angina, miokardo infarktas, staiga koronarinė mirtis.

Stenokardijos rizikos veiksniai apima imuninį atsaką, endotelio disfunkcija, padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, ankstyvos menopauzės ir hormoninių kontraceptikų moterims ir kitiems.

Dviejų ar daugiau veiksnių derinys, net vidutiniškai ryškus, padidina riziką susirgti angina. Nustatant gydymo taktiką ir antrinę profilaktiką, reikia atsižvelgti į rizikos veiksnius.

Stenokardijos klasifikacija

Pagal tarptautinę klasifikaciją, PSO (1979 m.) ir Visų Sąjungos kardiologijos tyrimų centras (VKNT) TSRS medicinos mokslų akademija (1984 m.), Skiriami šie anginos tipai:

1. Anginos pectoris — vyksta trumpalaikių krūtinės skausmų atakų forma, dėl emocinio ar fizinio streso, didina miokardo metabolinius poreikius (tachikardija, padidėjęs kraujospūdis). Paprastai skausmas dingsta ramybėje arba nustoja vartoti nitrogliceriną. Angina apima:

Pirmą kartą krūtinės angina – iki 1 mėnesio. nuo pirmojo pasireiškimo. Gali būti kitokia eiga ir prognozė: regresuoti, pereiti prie stabilios arba progresuojančios krūtinės anginos.

Stabili krūtinės angina – ilgiau nei 1 mėnesį. Pagal paciento gebėjimą perkelti fizinę veiklą skirstomas į funkcines klases:

• I klasė – geras toleravimas normaliam fiziniam krūviui; pernelyg didelių apkrovų sukeltų smūgių atsiradimas, nuolat ir intensyviai;
• II klasė – normalus fizinis aktyvumas yra šiek tiek ribotas; krūtinės anginos priepuolių atsiradimą skatina vaikščioti ant lygaus paviršiaus daugiau nei 500 m, laipioti daugiau nei 1 aukšte. Šaltas oras turi įtakos krūtinės anginos vystymuisi, vėjas, emocinis susijaudinimas, pirmą valandą po miego.
• III klasė – normalus fizinis aktyvumas yra griežtai ribojamas; Anginos priepuolius sukelia vaikščiojimas įprastu tempu plokščioje vietovėje 100–200 m, laipiojimo laiptais 1 aukštas.
• IV klasė – krūtinės angina išsivysto minimaliai, vaikščioti mažiau nei 100 m, tarp miego, poilsio metu.

Pažanga (nestabili) krūtinės angina – padidėjęs sunkumas, atakų trukmė ir dažnumas, atsižvelgiant į įprastą paciento apkrovą.

2. Spontaniškas (ypatingas, vazospastinis) krūtinės angina – sukelia staigūs vainikinių arterijų spazmai. Anginos priepuoliai išsivysto tik poilsio metu, naktį arba anksti ryte. Spontaninė krūtinės angina, kartu su ST segmento kilimu, vadinamas variantas, arba Prinzmetal angina pectoris.

Pažanga, ir kai kurie spontaniško ir pirmą kartą atsiradusios krūtinės anginos variantai yra sujungti į koncepciją «nestabili krūtinės angina».

Stenokardijos simptomai

Tipiniai krūtinės anginos požymiai yra krūtinės skausmai, mažiau iš krūtinkaulio (širdies projekcijoje). Skausmas gali būti susiaurėjęs, slegiantis, deginimas, kartais – pjovimas, traukimas, gręžimas. Skausmo intensyvumas gali būti nuo toleruotinų iki labai ryškių, kad pacientai paniekintų ir rėktų, bijoti mirties.

Skausmas spinduliuoja daugiausia į kairę ranką ir petį, žandikaulį, po kairiuoju pečių, epigastriniame regione; netipiniais atvejais – dešinėje kūno pusėje, kojos. Apsinuodijimas krūtinės angina dėl jo plitimo nuo širdies iki VII gimdos kaklelio ir I—V krūtinės nugaros smegenų segmentai ir toliau palei centrifuginius nervus į įsišaknijusias zonas.

Skausmas su krūtinės angina dažnai pasireiškia vaikščiojimo metu, laipiojimo laiptais, pastangų, stresą, gali atsirasti naktį. Skausmo ataka trunka nuo 1 iki 15-20 minučių. Veiksniai, krūtinės angina, vartoja nitrogliceriną, stovėti ar sėdėti.

Pacientas patiria oro trūkumą atakos metu, stengiasi sustoti ir stovėti, spaudžia ranką į krūtinę, pales; veidas turi skausmingą išraišką, viršutinės galūnės auga šaltos ir niežulys. Iš pradžių pulsas pagreitėja, tada sumažėja, galimas aritmijos vystymasis, dažniau beats, padidėjęs kraujospūdis. Ilgalaikė krūtinės angina gali išsivystyti į miokardo infarktą. Tolimos anginos komplikacijos yra kardiosklerozė ir lėtinis širdies nepakankamumas.

Stenokardijos diagnostika

Pripažįstant stenokardiją, atsižvelgiama į pacientų skundus, pobūdžio, lokalizavimas, švitinimas, skausmo trukmė, jų atsiradimo sąlygos ir atakaupimo veiksniai. Laboratorinė diagnostika apima bendrą cholesterolio kiekį kraujyje, AST ir ALT, didelio ir mažo tankio lipoproteinai, trigliceridų, laktato dehidrogenazė, kreatino kinazės, gliukozės, koagulogramos ir kraujo elektrolitai. Širdies troponinų I ir T apibrėžtis yra ypač svarbi diagnozei — žymenys, miokardo pažeidimo požymiai. Šių miokardo baltymų identifikavimas rodo, kad atsirado mikroinfarktas ar miokardo infarktas ir gali užkirsti kelią postinfarkto anginos vystymuisi.

EKG, vartojamas krūtinės anginos ataka, atskleidžia ST intervalo sumažėjimą, neigiamos T bangos buvimas krūtinės ląstelėse, laidumo ir ritmo sutrikimai. Kasdieninis EKG stebėjimas leidžia užregistruoti išeminius pokyčius arba jų nebuvimą su kiekviena krūtinės anginos ataka, Širdies ritmas, aritmijos. Padidėjęs širdies susitraukimų dažnis prieš išpuolį leidžia jums galvoti apie krūtinės anginos atsiradimą, normalus širdies ritmas – apie spontanišką krūtinę. EchoCG angina atskleidžia vietinius išeminius pokyčius ir sutrikusią miokardo kontraktilumą.

Velgoergometrija (VEM) yra suskirstymas, rodoma, kas yra didžiausia apkrova, kurią pacientas gali turėti be išemijos grėsmės. Krovinys nustatomas naudojant treniruoklį, kad būtų pasiektas submaximalus širdies susitraukimų dažnis, tuo pačiu metu įrašant EKG. Su neigiamu mėginiu, submaximalus širdies susitraukimų dažnis pasiekiamas per 10-12 minučių. jei nėra išemijos klinikinių ir EKG apraiškų. Mėginys laikomas teigiamu, kartu su krūtinės angina ar ST segmento poslinkiu 1 ar daugiau milimetrų. Stenokardijos aptikimas taip pat yra galimas, sukėlus kontroliuojamą trumpalaikę miokardo išemiją su funkciniu (transesofaginio prieširdžių stimuliacija) arba farmakologiškai (izoproterenolis, dipiridamolio bandymas) apkrovos bandymai.

Širdies raumenų perfuzijos vizualizavimui ir židininių pokyčių nustatymui atliekama miokardo scintigrafija. Radioaktyvus vaistas talliumas aktyviai absorbuojamas gyvybingais kardiomiocitais, ir su krūtinės angina, kartu su koronarine skleroze, nustatomos miokardo perfuzijos židinio zonos. Diagnozinė koronarinė angiografija atliekama lokalizacijai įvertinti, arterijų pažeidimo laipsnis ir mastas, tai leidžia nuspręsti dėl gydymo būdo (konservatyvus arba chirurginis).

Stenokardijos gydymas

Išsiųsta sustabdyti, taip pat užkirsti kelią krūtinės anginos išpuoliams ir komplikacijoms. Pirmoji pagalba krūtinės anginos priepuoliams yra nitroglicerinas (ant cukraus gabalo, kad laikytumėte burnoje iki visiško rezorbcijos). Skausmo malšinimas paprastai pasireiškia per 1-2 minutes. Jei ataka nebuvo sustabdyta, nitrogliceriną galima pakartotinai naudoti 3 min. intervalu. ir ne daugiau kaip 3 kartus (dėl staigaus kraujospūdžio sumažėjimo pavojaus).

Įprastiniai vaistai nuo krūtinės anginos apima antiangininį gydymą (antiisemija) narkotikų, sumažinti širdies raumenų poreikį deguoniui: ilgai veikiantys nitratai (pentaeritritolio tetranitratas, Izosorbido dinitratas ir dr.), b-blokatoriai (anaprilina, oksprenololis ir kt.), molsidomina, kalcio kanalų blokatorių (verapamilis, nifedipinas), trimetazidino ir kt.;

Gydant krūtinės angina, patartina naudoti anti-sklerozinius vaistus (statinų grupes — lovastatinas, simvastatinas), antioksidantai (tokoferolis), antitrombocitiniai preparatai (acetilsalicilo rūgšties). Remiantis indikacijomis, atliekama laidumo ir ritmo sutrikimų profilaktika ir gydymas; su didelės funkcinės klasės stenokardija, atliekama chirurginė miokardo revaskulizacija: baliono angioplastika, vainikinių arterijų šuntavimas.

Stenokardijos prognozė ir prevencija

Angina pectoris — tai lėtinė sutrikusi širdies liga. Kai progresuoja krūtinės angina, miokardo infarkto ar mirties rizika yra didelė. Sisteminis gydymas ir antrinė profilaktika padeda kontroliuoti krūtinės anginą, gerinti prognozes ir išsaugoti gebėjimą dirbti, ribojant fizinį ir emocinį stresą.

Veiksmingam krūtinės anginos profilaktikai reikia pašalinti rizikos veiksnius: svorio netekimas, kraujospūdžio kontrolė, dietos ir gyvenimo būdo optimizavimas, ir t. d. Kaip antrinė profilaktika su nustatyta krūtinės anginos diagnoze, reikia vengti jaudulio ir fizinės jėgos, vartoti profilaktinį nitrogliceriną, išvengti aterosklerozės, atlikti bendrų ligų gydymą (diabetas, virškinimo trakto ligos). Tikslus krūtinės anginos gydymo gairių laikymasis, pailginto nitratų vartojimas ir kardiologo kontrolė gali pasiekti ilgalaikę remisija.