Bronchų astma nėštumo metu

Bronchų astma nėštumo metu — atopinė bronchų spazzinė kvėpavimo sistemos liga, atsirado nėštumo metu arba anksčiau egzistavo ir kuris gali turėti įtakos jo eigai. Pasireiškia charakteringų aklavietės išpuoliais, neproduktyvus kosulys, dusulys, triukšmingas švokimas. Diagnozuota naudojant fizinio tyrimo metodus, laboratoriniai alerginių reakcijų žymeklių nustatymas, spirografija, maksimali debitmatika. Pagrindiniam gydymui naudojami inhaliacinių gliukokortikoidų deriniai, anti-leukotrienai, beta agonistai, siekiant sušvelninti traukulius — trumpojo veikimo bronchodilatoriai.

• Astmos priežastys nėštumo metu
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Simptomai astmos metu nėštumo metu
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Astmos gydymas nėštumo metu
• Prognozė ir prevencija

Bronchų astma nėštumo metu

Bronchų astma (BA) — dažniausia kvėpavimo sistemos patologija nėštumo metu, atsiranda 2-9% pacientai. Remiantis akušerių-ginekologų ir pulmonologų pastebėjimais, ligos progresavimas pastebimas 33-69 m% nėščia. Tuo pačiu metu kai kuriose moteryse būklė išlieka stabili ir net gerėja. Švelnios BA formos yra diagnozuotos 62 m% moterų, vidutiniškas — 30 val%, sunkus — 8 val%. Nors bet kuriuo nėštumo laikotarpiu ligos paūmėjimas yra įmanomas, dažniau tai įvyksta II trimestre, ir per pastarąsias 4 savaites paprastai atsiranda spontaninis pagerėjimas, dėl laisvo kortizolio padidėjimo. Laiko astmos diagnozavimo skubumas yra susijęs su beveik visišku komplikacijų nebuvimu, atliekant tinkamą medicininę priežiūrą.

Astmos priežastys nėštumo metu

Nėštumo metu ligos atsiradimą sukelia tie patys veiksniai, kad ne nėščiosioms. Svarbus vaidmuo bronchų astmos vystymuisi atlieka atopiją — genetinė polinkis į alergines ligas dėl padidėjusio organizmo jautrumo imunoglobulinų sintezei (IgE). Šių atvejų bronchų spazinių būsenų įjungimo taškas tampa išorinių veiksnių veiksniu — namų alergenai (dulkes, dažų garai, statybinės medžiagos), augaliniai žiedadulkiai, gyvūnų plaukai, maisto produktai, farmacijos produktai, tabako dūmai, profesiniai pavojai ir kt. Narkotikų simptomai nėščioms moterims gali sukelti kvėpavimo takų virusines infekcijas, chlamidija, Mycobacterium tuberculosis, žarnyno ir kitų parazitų.

Nėštumo pokyčių poveikis astmos atsiradimui ir eigai dar nėra pakankamai ištirtas. Anot įvairių autorių akušerijos ir ginekologijos srityje, kai kuriais atvejais ligos debiutas yra susijęs su nėštumu, ir jo požymiai gali išlikti arba visiškai išnykti po gimdymo. Nustatytas neuroendokrininis skaičius, imuniniai ir mechaniniai veiksniai, prisidedant prie bronchų spazmų vystymosi nėštumo metu. Jie taip pat sukelia ligos paūmėjimą ir jos simptomų pablogėjimą nėščioms moterims, sergančioms bronchine astma:

• Padidinta endogeninių bronchokonstrikcinių sekrecija. Motinos dalis placentos ir gimdos audinio sintetinti prostaglandiną F2α, raumenų susitraukimo stimuliavimas. Jo koncentracija kyla iki nėštumo pabaigos, laiku užtikrinti darbo pradžią. Medžiaga taip pat sukelia kvėpavimo obstrukciją dėl bronchų lygiųjų raumenų skaidulų spazmo.
• Imunoglobulino E koncentracijos didinimas. Aukštas IgE kiekis — svarbi atopinio atsako į jautrinančių veiksnių poveikį patogenezė. Imuninės sistemos restruktūrizavimas, nuolatinis vaisiaus antigenų poveikis, padidina šio imunoglobulino kiekį nėščios moters kraujyje ir padidina bronchų spazmų ir astmos atsiradimo tikimybę.
• Padidinti α-adrenoreceptorių skaičių. Hormoniniai pokyčiai, atsiradusi iki nėštumo pabaigos, kurio tikslas — užtikrinti tinkamą darbinę veiklą. Α-adrenoreceptorių stimuliacija yra susijusi su padidėjusiu miokardo susitraukimo aktyvumu. Tokių receptorių skaičius taip pat didėja bronchų, kuri palengvina ir pagreitina bronchų spazmą.
• Sumažėjęs jautrumas kortizoliui. Gliukokortikoidai turi sudėtingą anti-astmos poveikį, įtakoja skirtingą ligos patogeniškumą. Nėščiosioms dėl konkurencijos su kitais hormonais plaučių receptoriai tampa mažiau jautrūs kortizoliui. Tai didina bronchų spazmų tikimybę.
• Keisti kvėpavimo mechanizmą. Stimuliuojantis progesterono poveikis prisideda prie hiperventiliacijos atsiradimo ir padidėjusio dalinio anglies dioksido slėgio padidėjimo per pirmąjį trimestrą. Didėjančios gimdos slėgis II-III trimestruose ir padidėjęs plaučių kraujotakos kraujagyslių pasipriešinimas gali sukelti dusulį. Tokiomis sąlygomis bronchų spazmą lengviau vystyti.

Papildomas veiksnys, padidina astmos tikimybę nėštumo metu, yra progesterono sukeltas gleivinės patinimas, įskaitant gleivinę. Be to, dėl stemplės-skrandžio sfinkterio lygiųjų raumenų relaksacijos nėščioms moterims dažniausiai susidaro gastroezofaginis refliuksas, tarnauja kaip bronchų spazmų vystymosi variklis. Pacientams, kuriems pasireiškia astma, ligos paūmėjimas gali pasireikšti ir tada, kai atsisakoma palaikyti gydymą gliukokortikoidiniais vaistiniais preparatais, nes baiminasi sužaloti vaikus.

Pathogenesis

Pagrindinis elementas astmos vystymuisi nėštumo metu yra padidėjęs bronchų medikamento reaktyvumas, sukelia specifiniai vegetatyvinės nervų sistemos pokyčiai, ciklinis nukleotidų slopinimas (cAMP), masto ląstelių degranuliacija, histamino efektas, leukotrienai, citokinai, chemokinai, kiti uždegiminiai tarpininkai. Veiksmas, sukeliantis alergenus, sukelia grįžtamą bronchų obstrukciją, padidėjusį atsparumą kvėpavimo takams, alveolinio audinio pernelyg didelis kiekis, neatitikimas tarp ventiliacijos ir perfuzijos. Hipoksemija tampa paskutine kvėpavimo funkcijos nepakankamumo stadija, hipoksija, medžiagų apykaitos sutrikimai.

Klasifikacija

Valdydama nėščias moteris, kenčia nuo bronchinės astmos, naudojant ligos formų klinikinį susisteminimą, atsižvelgiant į sunkumą. Šio metodo klasifikavimo kriterijai yra astmos priepuolių dažnumas, jų trukmė, kvėpavimo rodiklių pokyčiai. Nėštumo metu astma yra tokia galimybė:

• Epizodinis (pertraukiamasis). Astmos priepuoliai stebimi ne dažniau kaip kartą per savaitę, naktį, nusiraminkite pacientą ne daugiau kaip 2 kartus per mėnesį. Sutrūkimo laikotarpiai trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų. Už paūmėjimų neveikia kvėpavimo funkcija.
• Lengvas patvarus. Tipiški simptomai atsiranda keletą kartų per savaitę, bet ne daugiau kaip kartą per dieną. Per pasunkėjimus, miego sutrikimas ir įprastinė veikla. Didžiausias ištvermės srautas ir jo antrasis kiekis priverstinio kvėpavimo metu per dieną skiriasi 20-30%.
• Nepertraukiamas vidutinis. Dienos traukuliai atsiranda. Niežėjimas dažniau vystosi naktį, negu kartą per savaitę. Pakeista fizinė veikla ir miegas. Būdingas sumažėjimas 20-40% maksimalus ekspiriacinis srautas ir jo antroji tūrinė koncentracija, kai kasdienis svyravimas yra didesnis nei 30%.
• Sunkus nuolatinis. Nėščiosioms rūpi kasdieniniai bėrimai, dažnai pasunkėjantys ir nakties išvaizda. Yra fizinio aktyvumo apribojimai. Pagrindiniai kvėpavimo funkcijų vertinimo rodikliai yra sumažinti daugiau nei 40%, jų dienos svyravimai viršija 30%.

Simptomai astmos metu nėštumo metu

Klinikinį šios ligos vaizdą sudaro astmos priepuoliai, kurių metu trūksta kvėpavimo ir ilgai trunkantis kvėpavimas. Kai kurioms nėščioms moterims prieš klasikinius simptomus įvyksta aura — nosies užgulimas, čiaudulys, kosulys, akių niežulys ant odos. Norint palengvinti kvėpavimą, moteris turi būdingą ortopeną: sėdi ar tampa, nusileidimas į priekį ir kėlimo pečiai. Su ataka pažymėta pertraukiama kalba, neproduktyvus kosulys atsiranda, kai išsiskiria nedidelis stiklakūnio skreplio kiekis, tolimas švokimas, širdies plakimas pagreitėja, pastebėta odos cianozė ir matomos gleivinės.

Pagalbiniai raumenys paprastai yra susiję su kvėpavimu — pečių diržas, abdominals. Tarpsluoksnės erdvės išsiplės ir atsitraukia, ir krūtinė tampa cilindrine. Įkvėpus, nosies sparnai išsipučia. Suspaudimas sukelia konkretaus aero alergeno veikimą, nespecifinis dirginantis (tabako dūmai, dujų, aštrių kvepalų), fizinė veikla. Periodiškai simptomai atsiranda naktį, trikdantis miegas. Kai užsitęsęs kūnas gali sukelti skausmą apatinėse krūtinės dalyse, diafragmos viršįtampis. Ataka baigiasi savanoriškai arba po bronchodilatatorių naudojimo. Tarpikartiniu laikotarpiu klinikinės apraiškos dažniausiai nėra.

Komplikacijos

Jei nėra tinkamos narkotikų kontrolės, nėščia moteris su astmos požymiais sukelia kvėpavimo nepakankamumą, arterinė hipoksema, sutrinka periferinė mikrocirkuliacija. Kaip rezultatas, 37% Moterys turi ankstyvą toksikozę, y 43% — preeklampsija, y 26% — grasinama persileidimas, ir 14,2% priešlaikinis gimdymas. Hipoksijos atsiradimas tuo metu, kai vaiko pagrindiniai organai ir sistemos dedamos, veda prie įgimtų anomalijų formavimosi. Pasak tyrimo, širdies defektai, virškinimo trakto sutrikimai, stuburo dalis, nervų sistema stebima beveik 13 metų% vaikai, dėvėti moterys su paūmėjimais ir astmos priepuoliais 1 trimestre.

Kraujo cirkuliuojantys imuniniai kompleksai pažeidžia uteroplacentinių indų endotelį, kuris veda į placentos nepakankamumą 29% nėštumo atvejai su astma. Vaisiaus vystymosi delsimas nustatytas 27 dienomis% pacientai, nepakankama mityba — 28 val%, hipoksija ir naujagimių asfiksija — y 33%. Kiekvienas trečias vaikas, gimė moteris su bronchų astma klinika, yra nepakankamas svoris. Šis rodiklis yra dar didesnis steroidų priklausomos ligos atveju. Nuolatinė sąveika su motinos antigenais sensibilizuoja vaiką į alergenus. Ateityje 45-58% vaikai turi didesnę alerginių ligų atsiradimo riziką, dažniau serga ARVI, bronchitas, pneumonija.

Diagnostika

Pakankamas išsamų tyrimo pagrindas yra nėščios moterys, pasikartojančios prislėgtos išemijos ir staigaus neproduktyvus kosulys, leidžianti patvirtinti ar paneigti bronchų astmos diagnozę. Nėštumo laikotarpiu yra tam tikrų diagnostinių testų atlikimo apribojimų. Dėl galimo alerginės reakcijos apibendrinimo nėščioms moterims nėra numatyti provokaciniai ir skarifikavimo tyrimai su tikėtiniomis alergenomis, histaminas provokuojantis inhaliacijomis, metacholinas, acetilcholinas ir kiti tarpininkai. Labiausiai informatyvus diagnozuoti astmą nėštumo metu yra:

• Perkusija ir plaučių auskulatūra. Per ataką nuo plaučių laukų pažymėtas dėžutės garsas. Apatinės plaučių ribos perkeliamos žemyn, jų kelionė beveik nėra apibrėžta. Gilus kvėpavimas yra girdimas su išsibarstytais sausais ertmėmis. Po kosulio kosulys būna padidėjęs plaučių apatinės nugaros dalies srityse, kurie kai kuriems pacientams gali išlikti tarp atakų.
• Alerginių reakcijų žymekliai. Bronchų astma yra būdinga histamino kiekio padidėjimui, imunoglobulinas E, eozinofilinis katijoninis baltymas (ECP). Histamino ir IgE kiekis paprastai padidėja, kaip ir pasunkėjimo laikotarpiu, tarp astmos priepuolių. ECP koncentracijos padidėjimas rodo specifinį eozinofilų imuninį atsaką į kompleksą «alergeną + imunoglobulinas E».
• Spirografija ir maksimali debitmatika. Spirografinis tyrimas leidžia remtis duomenimis apie antrojo priesingos ekspiratoriaus tūrį (OVF1) patvirtinti išorinio kvėpavimo funkcinius sutrikimus dėl obstrukcinio ar mišraus tipo. Smailės debitmatikos metu nustatomas latentinis bronchų spazmas, nustatomas jos išraiškos laipsnis ir kasdienio sūkurio srauto greičio kitimo reikšmė (PSV).

Papildomi diagnostiniai kriterijai yra padidėjęs eozinofilų kiekis bendrame kraujo tyrime, eozinofilinių ląstelių aptikimas, Charcot-Leideno kristalai ir Kurshman spiralės, analizuojant kiaušialąstę, sinusinės tachikardijos ir dešiniojo prieširdžio ir skilvelio pertekliaus požymių ant EKG. Diferencialinė diagnozė yra atliekama su lėtiniu obstrukcine plaučių liga, cistinė fibrozė, tracheobronchialinė diskinezija, sutrikusio bronchiolito, fibrozinis ir alerginis alveolitas, bronchų ir plaučių navikai, profesinės kvėpavimo takų ligos, širdies ir kraujagyslių sistemos patologija su širdies nepakankamumu. Pagal paciento parodymus konsultuotis pulmonologu, alergologas, kardiologas, onkologas.

Astmos gydymas nėštumo metu

Valdant pacientus, sergančius astma, svarbu užtikrinti kokybišką nėštumo stebėseną, vaisius ir išlaikyti įprastą kvėpavimo funkciją. Esant stabiliai ligos eigai, pulmonologas nėštumo metu tris kartus tiria moterį — 18-20, 28-30 nėštumo savaitės ir prieš gimdymą. Išorinio kvėpavimo funkciją kontroliuoja maksimali debitmatika. Atsižvelgiant į didelę fetoplacento nepakankamumo riziką, reguliariai atliekama placentos kraujo tėkmės fetometrija ir doplerografija. Renkantis schemą farmakoterapijoje atsižvelgiama į bronchų astmos sunkumą:

• Su pertrūkiais BA pagrindinis vaistas nėra skiriamas. Prieš galimą sąlytį su alergenu, kai atsiranda pirmieji bronchų spazmų požymiai ir priepuolio metu naudojami inhaliaciniai trumpojo veikimo bronchodilatoriai iš β2 agonistų grupės.
• Su nuolatine BA: rekomenduojama bazinė terapija su inhaliacine gliukokortikoido B kategorija, kurie, priklausomai nuo astmos sunkumo, yra derinami su anti-leukotrienais, Trumpojo arba ilgo veikimo β-agonistai. Šią ataką stabdo įkvepiami bronchodilatatoriai.

Sisteminių gliukokortikosteroidų naudojimas, padidins hiperglikemijos riziką, gestacinis diabetas, eklampsija, preeklampsija, mažas gimimo svoris, yra pagrįstas tik tuo atveju, jei pagrindinės farmakoterapijos veiksmingumo stoka. Triamcinolonas nerodomas, deksametazonas, depo formos. Geresni yra prednizolono analogai. Pagreitėjimo metu svarbu užkirsti kelią arba sumažinti galimą vaisiaus hipoksiją. Dėl to, be to, naudojami inhaliacijos su ketvirtiniais atropine dariniais, deguonies palaikyti prisotinimą, ekstremaliose situacijose užtikrina dirbtinį plaučių vėdinimą.

Nors su ramus bronchų astmos gydymas rekomenduojamas makšties perdavimas, 28 val% Ginekologinės indikacijos atvejais atliekama cezario pjūvio operacija. Po darbo pradžios pacientas toliau vartoja pagrindinius narkotikus tose pačiose dozėse, kaip ir nėštumo metu. Jei būtina, oksitocinas skiriamas gimdos susitraukimų stimuliavimui. Tokiais atvejais naudoti prostaglandinai gali sukelti bronchų spazmą. Žindymo metu dozėmis reikia vartoti pagrindinius vaistus nuo astmos, kurie atitinka klinikinę ligos formą.

Prognozė ir prevencija

Tinkamas astmos gydymas nėštumo metu visiškai pašalina pavojų vaisiui ir sumažina grėsmę motinai. Kontrolinio gydymo perinatalinės prognozės nesiskiria nuo vaikų, sveikų moterų. Prevencinė rizika sergantiems pacientams, linkę į alergines reakcijas ar kenčia nuo atopinių ligų, rekomenduojama rūkyti, riboti kontaktą su namų ūkiu, gamyba, maistas, daržovių, gyvūnų eksoalergenai. Nėščios moterys su BA mažina paūmėjimų dažnumą rodo fizinės terapijos pratimai, terapinis masažas, specialūs kvėpavimo pratimai, speleoterapija ir haloterapija.