Diabetinė kardiomiopatija

Diabetinė kardiomiopatija ‒ patologinių pokyčių širdyje rinkinys, sukelia medžiagų apykaitos, kraujagyslių ir elektrolitų sutrikimai cukriniu diabetu. Šios būklės klinika yra įvairi ‒ nuo asimptominio iki sunkaus širdies nepakankamumo, pasireiškiančio dusuliu, edema, cardialgia, akrocianozė. Diagnostika apima elektrokardiografiją, echokardiografija, miokardo scintigrafija su taliu-201, funkciniai bandymai. Kompleksinis gydymas, su privalomu gliukozės kiekio kraujyje korekcija ir kardioprotective agentų naudojimu, kalio preparatai, tiazolidindionai ir statinai.

• Diabetinės kardiomiopatijos priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Diabetinės kardiomiopatijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Diabetinės kardiomiopatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Diabetinė kardiomiopatija

Diabetinė kardiomiopatija (DK) izoliuotas kaip atskira liga 1973 m. Tai gali pasireikšti su bet kokio tipo diabetu (SD), taip pat diagnozuojama vaikams, jei nėštumo metu motina patyrė hiperglikemiją. Dažnai ši sąlyga užregistruojama praėjus 10-15 metų po to, kai nustatomas didelis cukraus kiekis. Tačiau patologijos vystymosi laikotarpis yra labai įvairus, nes tai priklauso nuo daugelio veiksnių ‒ diabeto tipas, jo gydymo režimai, dietos, kitų prastėjančių veiksnių buvimas. Pagal statistiką, širdies nepakankamumas sukelia mirtinus pasekmės maždaug 20-25% pacientai, kuriems yra nuolatinė hiperglikemija. Tačiau šie skaičiai dažnai ginčijami, nes ne visada galima aiškiai atskirti kardiomiopatijos priežastis diabetu sergantiems pacientams.

Diabetinės kardiomiopatijos priežastys

Nepakanka insulino gamybos (1 tipo SD) arba susilpninti jo poveikį audiniui (2 tipo cukrinis diabetas) neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistemą, kas yra svarbiausia kardiomiopatijos priežastis. Yra tam tikros prielaidos, padidins širdies ligų, sergančių diabetu, tikimybę, kondicionuojamas kaip išorinis, ir vidaus veiksniai. Tai paaiškina faktą, kad DK nevyksta visiems diabetu sergantiems pacientams, bet tik jų dalys. Yra trys pagrindinės šios patologijos priežastys:

• Gydymo ir mitybos pažeidimas. Nepageidaujama nuo endokrinologo rekomendacijų yra labiausiai paplitęs DC vystymosi veiksnys. Jei dietos nesilaikoma, gliukozės koncentracija periodiškai didėja, kuris prisideda prie kardiomiocitų žalos. Panašiai netinkamas hipoglikeminių vaistų vartojimas gali trukdyti mikrocirkuliacijai širdies audiniuose, todėl jų išemija.
• Dekompensuotas diabetas. Sunkiais atvejais su nuolatiniu gliukozės kiekio padidėjimu atsiranda miokardo pažeidimų. Kitų organų ir sistemų darbo sutrikdymas (Pavyzdžiui, kepenys, inkstai, neurovegetinė sistema) netiesiogiai taip pat padidėja širdies apkrova. Todėl progresuojančiu diabetu beveik visada atsiranda nuolatinė DC, apsunkina bendrą ligos vaizdą.
• Diabetinė embrionija. Jei nėščia moteris dekompensuoja diabetą, gali pasireikšti vaisiaus širdis – yra gana reta vaikų liga, pasireiškianti įgimta kardiomegalija ir aritmija. Taip atsitinka dėl hiperglikemijos, ir dėl insulino ir hipoglikeminių vaistų poveikio vaiko vystymuisi

Be to, diabetas yra vienas iš aterosklerozės rizikos veiksnių, koronariniai kraujagyslės. Tačiau daugelis autorių turi širdies skausmą, dėl diabeto ir aterosklerozės, netaikoma tikrajai diabetinei kardiomiopatijai. Širdies pažeidimas dėl žemo kokybiškų hipoglikeminių medžiagų vartojimo taip pat yra reta DC priežastis (Pavyzdžiui, blogai išgrynintas insulino preparatas).

Pathogenesis

Kuriant diabetinę kardiomiopatiją dalyvauja trys patogeneziniai mechanizmai – medžiagų apykaitos, angiopatinis ir neurovegetatyvinis. Svarbiausia pirmoji galimybė ‒ insulino trūkumas sukelia energijos trūkumą kardiomiukai, kurios kompensuoja proteolizės ir lipolizės procesus. Dėl to lipidų ir aminorūgščių skilimo produktai kaupiasi širdies raumens viduje, o tai reiškia, kad padidėja NO ir kitų uždegiminių tarpininkų gamyba. Rūgščių ir bazių balansas audiniuose yra perkeltas į acidozę, keisti transmembraninį potencialą ir neorganinių jonų koncentraciją. Tai sumažina automatizmą ir sukelia širdies laidumo sutrikimą. Tuo pat metu audiniuose padidėja glikozilintų baltymų ir proteoglikanų kiekis, trukdo deguonies tiekimui į ląsteles ir sustiprina energijos trūkumą.

Angiopatinis miokardo pažeidimo mechanizmas diabetu gali išsivystyti kaip izoliuota, todėl kartu su medžiagų apykaitos sutrikimais. Staigūs insulino lygio svyravimai stimuliuoja receptorius, aktyvuoja plaučių koronarinių kraujagyslių raumens sluoksnio plitimą. Tai lemia jų susiaurėjimą ir tolesnį miokardo perfuzijos sumažėjimą. Šio proceso rezultatas yra mikroangiopatija, komplikuotas endotelio pažeidimu ir sunkinančiais išemijos reiškiniais. Netolygus kolagenas taip pat auga širdies raumens audiniuose, kas keičia jo tankį ir elastingumą.

Neurovegetinės sistemos distrofija, įtakoja širdį, įvyksta paskutiniuose DC vystymosi etapuose. Paprastai, tiesioginė žala kardiomiukai ir kraujagyslės vystosi anksčiau. Dėl hiperglikemijos, taip pat diabetinė hepatoszė (su giliu diabeto dekompensavimu) žalą autonominei nervų sistemai. Jo skaidulos yra demielinizuotos, centrai gali būti pažeisti dėl gliukozės ir ketoacidozės trūkumo. Atsižvelgiant į šias aplinkybes, atsiranda vagalo širdies denervacija, pasireiškiantis jos susitraukimo pažeidimu. Šių procesų derinys sukelia vainikinių arterijų ligą, padidinti miokardo kiekį ir galiausiai ‒ širdies nepakankamumas.

Klasifikacija

Kardiologijoje yra keletas diabetinės kardiomiopatijos veislių, klasifikacija pagrįsta etiologiniais ir patogeneziniais ligos ypatumais. Nepaisant to, kad keletą mechanizmų yra susiję su patologija, paprastai vienas iš jų yra labiau išreikštas nei kiti. Žinios apie pagrindinį patogenezės scenarijų leidžia specialistui pritaikyti gydymą dėl jo didesnio efektyvumo konkrečiam pacientui. Šiuo metu yra trys DC formos:

• Pirminė forma. Šiame įsikūnijime metabolinis sutrikimas yra svarbus miokardo pažeidimas, susijęs su riebalų ir glikozilintų baltymų metabolizmo produktų kaupimu audiniuose. Ar dažnas ligos tipas, bet dažnai būna besimptomės ir atsitiktinai aptiktos paciento tyrimo metu, diabetu.
• Antrinė forma. Gali atsirasti pradžioje arba dėl metabolinių sutrikimų progresavimo. Šis tipas veikia koronarines arterioles, mikrocirkuliacija pablogėja, perfuzija mažėja, atsiranda miokardo išemija. Kai kurie kardiologai nurodo šį variantą ir diabetinės etiologijos koronarinę aterosklerozę.
• Vaisiaus tipas. Retai forma, diagnozuota vaikams, motinos, sergančios diabetu. Šios patologijos požiūrį į diabetinę kardiomiopatiją ginčija daugelis specialistų.

Diabetinės kardiomiopatijos simptomai

Tai gali užtrukti ilgai nuo širdies ligos pradžios iki pirmųjų simptomų ‒ nuo kelių mėnesių iki 4-6 metų. Dažniausiai pacientai skundžiasi skausmu širdyje, panašus į išeminę ‒ kairiojo šoninio krūtinės dalies spaudimo pojūtis. Tačiau jų sunkumas yra daug silpnesnis, o ne krūtinės angina, švitinimas į kaklą taip pat nėra būdingas, irklas, kairė ranka. Iš pradžių cardialgia atsiranda po pratybų ar praleidžiant insuliną, bet ateityje gali atsirasti ramioje būsenoje. Svarbus diagnostikos ženklas yra atsakas į nitratų vartojimą ‒ nitroglicerinas nepašalina skausmo.

Kai kuriems pacientams skausmas nesikaupia, bet yra dusulys, akrocianozė, galvos svaigimas ‒ jie taip pat kyla kaip apkrovų fonas, todėl be jų. Užpuolimo trukmė svyruoja nuo kelių minučių iki 1-3 valandų, po kurio (pradinėse ligos stadijose) širdies simptomai pablogėja. Su išplėstinėmis DC pacientų formomis krūtinėje matyti beveik nuolatinis skausmas, silpnumas, galvos svaigimas ir galvos skausmas. Net silpniausios apkrovos (laipiojimo laipteliai, greitas žingsnis) sukelti sunkų kvėpavimą, kosulys ir padidėjęs diskomfortas.

Komplikacijos

Jei nėra gydymo, maisto režimo pažeidimo tęsimas, nekorektiška hiperglikemija diabetinė kardiomiopatija veda prie didėjančio stazinio širdies nepakankamumo. Dėl to gali išsivystyti kardiogeninė plaučių edema ir kepenų distrofija. Šie reiškiniai žymiai apsunkina diabeto eigą ir kelia grėsmę paciento gyvenimui. Miokardo silpnumas taip pat prisideda prie sutrikusios mikrocirkuliacijos, ypač distalinių galūnių, kad kartu su mikroangiopatija veda prie trofinių opos ir gangrenos susidarymo. Lėtinė miokardo išemija labai palengvina širdies priepuolio vystymąsi, maža ir makrofokalinė kardiosklerozė.

Diagnostika

Ankstyvas diagnozavimas yra svarbus sėkmingam diabeto kardiomiopatijos gydymui, nes tai žymiai sumažina komplikacijų riziką ir sulėtino patologijos progresavimą. Tuo tikslu pacientus, sergančius diabetu, kardiologas turėtų reguliariai tikrinti, net jei nėra subjektyvių simptomų. Klinikinėje praktikoje naudokite įvairius metodus, leidžianti diferencijuoti DC nuo kitų širdies ir kraujagyslių ligų ir nustatyti ligos tipą ir stadiją, kad būtų sukurtas veiksmingas gydymo režimas. Kardiomiopatijai dažniausiai naudojami šie diagnostikos metodai:

• Elektrocardiografija. Paprasta ir veiksminga širdies veiklos stebėjimo ir ankstyvo širdies raumens pokyčių nustatymo metodika. Pacientams, kuriems yra DC, EKG vaizdas yra panašus į vainikinių arterijų ligą ‒ ST segmento poslinkis, QRS komplekso kovos su aliasingu, T bangos deformacija. Kai patologija progresuoja, taip pat galima sumažinti įtampą, širdies elektrinės ašies pakeitimas, aritmija.
• Echokardiografija. Šio tyrimo metu išryškėja sienelių skilveliai, didėja bendras širdies mastas ir miokardo tankio pokytis. Tuo pačiu metu nustatomas širdies raumens susitraukimo sumažėjimas ir kraujo išmetimo kiekis. Su ilga patologijos eiga, galima pastebėti dilatacinės kardiomiopatijos ar židininės kardioklerozės požymius.
• Miokardo perfuzijos scintigrafija. Radionuklido tyrimas kraujo tiekimui širdies audiniuose atliekamas naudojant radiofarmacinius preparatus, kuriame yra talio-201. Šis metodas leidžia nustatyti ankstyviausius koronarinės mikroangiopatijos požymius (antrinis DC) mažinant narkotiko vartojimą miokarde. Tačiau pirminės diabetinės kardiomiopatijos pradžioje testo rezultatai gali būti sumaišyti.

Švelnesnėse ligos formose dažnai skiriama dviračio ergometrija, skirta aptikti EKG pokyčius fizinio krūvio metu, kas leidžia nurodyti diagnozę. Pacientams taip pat atliekami biocheminiai kraujo tyrimai, kurio metu nustatoma gliukozės koncentracija, lipoproteinai, širdies ir kepenų fermentai. Koronarinė angiografija yra būtina, jei įtariamas širdies kraujagyslių arteriosklerozė. Visi šie metodai leidžia mums atskirti DK nuo išeminės ligos ir kitų būklių, nėra tiesiogiai susiję su diabetu.

Diabetinės kardiomiopatijos gydymas

Šios būklės gydymas yra daugiakomponentinis ir yra neatskiriamai susijęs su pagrindine liga ‒ diabetas. Tinkama dieta, pastovus cukraus kiekio kraujyje monitoringas, staigiai padidinus insulino lygį, net ir širdies nepasiregistruoti, gali žymiai pagerinti paciento būklę. Tačiau kai kuriais atvejais, DC jau randama gana apleistoje būsenoje, reikalaujantis kardiologo įsikišimo. Toliau nurodytos narkotikų grupės yra naudojamos sergantiems diabetu sergantiems kardiomiopatijams gydyti:

• Tiazolidindionas. Šie hipoglikeminiai vaistai selektyviai sulėtino skilvelių arterijų lygiųjų raumenų ląstelių pasiskirstymą, užkirsti kelią jų skausmo sumažėjimui ir miokardo perfuzijos pablogėjimui. Tačiau jie leidžiami tik tada, kai yra įrodytas širdies mikrocirkuliacijos tinklo pažeidimas – retais atvejais jie gali sukelti kardiopatinį poveikį, priežastys, dėl kurių neaišku.
• Kalio preparatai. DC, medžiagų apykaitos sutrikimai sukelia kalio jonų trūkumą kardiomiukai. Jo trūkumas taip pat gali būti dėl padidėjusio diurezės, kuris dažnai stebimas diabetu, dietos sutrikimas, vartoti kai kuriuos vaistus. Kalio preparatai papildo mikroelementų kiekį organizme, normali elektrolitų kompozicija ir miokardo ląstelių membraninis potencialas.
• Statinai. Kai kuriems pacientams yra hiperlipidemija, kuris padidina aterosklerozės riziką, apsunkina kardiomiopatijos eigą. Šios lėšos, Pavyzdžiui, atorvastatinas, sumažinti pavojingą MTL lygį, taip pat prisideda prie riebalinio skilimo produktų pašalinimo iš širdies audinių. Ilgainiui statinų naudojimas padidins diabeto sergančių ligonių gyvenimo trukmę ir žymiai sumažins širdies priepuolių ir insulto riziką.
• Beta blokatoriai. Jie skirti ryškiems išemijos pokyčiams miokardo arba raumenų arterijų vystymuisi. Jie sumažina širdies susitraukimų dažnį ir sumažina miokardo deguonies paklausą, pagerinti jo metabolizmą. Ypač svarbu naudoti beta adrenoblokatorius autonominių nervų degeneracijoje, kurie paprastai padeda sumažinti širdies susitraukimų dažnį.

Pagal liudijimus gali būti naudojamos įvairios hipoglikeminės medžiagos (ypač su 2 tipo cukriniu diabetu), AKF inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai, antioksidantai. Esant staziniam širdies nepakankamumui ir edemos vystymuisi, diuretikai skiriami nuolat stebint plazmos jono sudėtį. Širdies glikozidai yra naudojami kaip palaikomojo gydymo kompleksinės kardiomiopatijos formos.

Prognozė ir prevencija

Diabetikos kardiomiopatijos prognozės perspektyvos glaudžiai susijusios su pagrindine liga. Su tinkamu hipoglikeminiu gydymu, įskaitant vaistus, taip ir paciento gyvenimo būdas, patologijos progresavimo greitis labai sulėtėja, o kardioprotektinių vaistų vartojimas padeda pašalinti širdies simptomus. Tuo pačiu metu, ligos nepaisymas ir maisto režimo nepaisymas cukrinio diabeto fone gali sukelti sunkų širdies nepakankamumą. Sumažėja nuolatinės srovės susitraukimai, kad būtų užkirstas kelias gliukozės kiekiui didėti ir užkirstas kelias diabeto dekompensacijai, reguliarūs stebėjimai endokrinologu. Ypač svarbu laikytis šių taisyklių nėščioms moterims ‒ jų vaikai gali gauti intrauterinę širdies ligą.