Empyema pleura
Empyema pleura (pirotoraksas) – pleuros lakštų uždegimas, kartu su pleuros išsiskyrimu pleuros ertmėje. Pleuros emema atsiranda su šaltkrėtis, išlieka aukšta arba hektinė temperatūra, gausus prakaitavimas, tachikardija, dusulys, silpnumas. Empireos diagnostika atliekama remiantis radiologiniais duomenimis, Ultragarsas pleuros ertmėje, torakentezės rezultatai, laboratorinių tyrimų eksudatas, periferinis kraujo tyrimas. Ūminio empyemos gydymas apima pleuros ertmės drenavimą ir sanaciją, masinis antibiotikų gydymas, detoksikacijos terapija; dėl lėtinės empyemos gali būti atliekama torakostomija, torakoplastija, pleurectomy su plaučių decortication.
- Pleuros empyema klasifikacija
- Pleuros empyemos priežastys
- Pleuros empyemos patogenezė
- Pleuros empyemos simptomai
- Pleuros empyemos diagnozė
- Empireos gydymas
- Pleuros empyemos prognozė ir prevencija
Empyema pleura
Pagal terminą «empyema» medicinoje įprasta paminėti pūlių kaupimąsi natūraliose anatominėse ertmėse. Taigi, gastroenterologai praktikoje turi susidoroti su tulžies pūslės empyema (pūlingas cholecistitas), reumatologai – su sąnarių emeema (pūlingas artritas), otolaringologai – su paranasinių sinusų empemija (pūlingas sinusitas), neurologams – su subduriniu ir epiduriniu empyema (pūlių kaupimasis po ar virš dura mater). Pulmonologijoje po pleuros empyema (pirotoraksas, pūlingas pleuritas) suprasti eksudacinio pleurito tipą, teka pūlingos efuzijos tarp visceralinės ir parietinės pleuros kaupimosi.
Pleuros empyema klasifikacija
Priklausomai nuo etiopatogenetinių mechanizmų, yra išskirtinė metapneumoninė ir parapneumoninė empyema (pneumonija), pooperacinis ir po trauminis pūlingos pleuritas. Pleuros empyemos trukmė gali būti ūmaus (iki 1 mėnesio.), subakute (iki 3 mėnesių.) ir lėtinis (per 3 mėnesius.).
Atsižvelgiant į eksudato pobūdį išskiria pūlingą, paslėptas, specifinis, pleuros empyema. Įvairių formų pleuros empyemos priežastiniai veiksniai yra nespecifiniai pirogeniniai mikroorganizmai (streptokokai, stafilokokas, pneumokokai, anaerobai), specifinę florą (mikobakterijų tuberkuliozė, grybai), mišrią infekciją.
Pagal lokalizacijos ir empyemos paplitimo kriterijų, pleuros yra vienašalės ir dvišalės; tarpinė suma, iš viso, ribojamas: apical (apical), paracostal (parietalinis), bazinis (epifreninis), interlobaras, paramedicinas. 200-500 ml pūlingos eksudato buvimas pleuros sinusuose yra mažas empyema; su 500 klasteriu–1000 ml eksudato, kurių ribos pasiekia mentės kampą (VII tarpkultūrinė erdvė), – apie vidutinę empyema; kai efuzijos kiekis yra didesnis nei 1 litras – apie didelę empyema.
Pyothorax gali būti uždarytas (nesikreipia su aplinka) ir atidaryti (esant fistulei – bronchopleural, pleuros, bronchopleural, plaučių ir kt.). Atviras pleuros empyemas yra klasifikuojamas kaip pyopneumothorax.
Pleuros empyemos priežastys
Beveik 90% empyemos atvejai yra antrinės kilmės ir išsivysto, kai pūlingas procesas yra tiesiogiai perduodamas iš plaučių, mediastinas, perikardas, krūtinės sienelė, subfreninė erdvė.
Dažniausiai pleuros empyema atsiranda ūminiuose ar lėtiniuose infekciniuose plaučių procesuose: pneumonija, bronchektazė, plaučių abscesas, plaučių gangrena, tuberkuliozė, plaučiantis plaučių cistas ir kt. Kai kuriais atvejais pleuros empyema komplikuoja spontaniško pneumotorakso eigą, eksudacinis pleuritas, mediastinitas, perikarditas, šonkaulių ir stuburo osteomielitas, pūslinis pūlinys, kepenų abscesas, ūminis pankreatitas. Metastazinė empyema, atsiradusi dėl infekcijos plitimo hematogeniniu ar limfogeniniu būdu tolimais pūlingais židiniais (Pavyzdžiui, su ūminiu apendicitu, krūtinės angina, sepsis ir kiti.).
Po trauminio pūlingos pleuritas, kaip taisyklė, su plaučių sužalojimais, krūtinės traumos, stemplės plyšimas. Po plaučių rezekcijos gali pasireikšti pooperacinė empyema, stemplė, širdies chirurgija ir kitos operacijos krūtinės ertmės organuose.
Pleuros empyemos patogenezė
Plėtojant pleuros empyemą yra trys stadijos: serous, fibrinopurulentinis ir pluoštinis organizavimo etapas.
Pirmasis etapas vyksta serumo efuzijos formavimu pleuros ertmėje. Ankstyvas gydymas antibiotikais slopina eksudacinius procesus ir skatina spontanišką skysčio rezorbciją. Nepakankamai parinkto antimikrobinio gydymo pleuros eksudate atveju prasideda pirogeninės floros augimas ir dauginimas, kuris veda prie pleurito perėjimo į kitą etapą — fibrininis-pūlingas.
Šioje pleuros empyemos fazėje dėl bakterijų skaičiaus padidėjimo, detritus, polimorfonukleukozitų eksudatas tampa drumstas, pūlingo pobūdžio. Visceralinės ir parietinės pleuros paviršiuje susidaro fibrininė plokštelė, atrodo laisvi, ir tada tankus sukibimas tarp pleuros. Sukibimai sudaro ribotą intrapleurinį apvalkalą, turintis pūlių.
Pluoštinės struktūros stadijoje pasireiškia tankus pleuros švartavimas, kuris, kaip šarvai, prikrauti plaučius. Laikui bėgant, neveikiantys plaučių audiniai patenka į skaidulinius pokyčius, pleurogeninę plaučių cirozę.
Pleuros empyemos simptomai
Ūmus pleuros empyema pasireiškia atsiradus simptomų kompleksui, įskaitant šaltkrėtis, tvirtai aukštas (iki 39°C ir daugiau) arba hektinė temperatūra, per didelis prakaitavimas, didėja dusulys, tachikardija, lūpų cianozė, acrocianozė. Endogeninis apsinuodijimas: galvos skausmas, laipsniškas silpnumas, apetito stoka, letargija, apatija.
Poveikio pusėje yra stiprus skausmas; skausmas krūtinėje, kai kvėpuoja, judesiai ir kosulys. Skausmas gali sklisti prie mentės, viršutinė pilvo dalis. Su uždara empyema, sausas kosulys, esant bronchopleural pranešimui – atskiriant daugybę įžeidžiančių pūlingų skreplių. Pacientams, sergantiems pleuros empyema, būdinga priverstinė padėtis — pusę miego, torso atsilieka.
Dėl baltymų ir elektrolitų praradimo atsiranda voleminių ir vandens elektrolitų sutrikimų, kartu su raumenų masės ir svorio sumažėjimu. Veido ir paveiktos pusės krūtinės tampa pastos, atsiranda periferinė edema. Dėl hipo-ir dysproteinemijos fone atsiranda kepenų distrofiniai pokyčiai, miokardo, inkstų ir funkcinio daugelio organų nepakankamumo. Kai empyema žymiai padidina trombozės ir plaučių embolijos riziką, pacientų mirtį. 15 val% ūminio empyemos atvejai tampa lėtiniai.
Pleuros empyemos diagnozė
Pirotoraksui atpažinti reikia integruoto fizinio, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas. Nagrinėjant pacientą, sergančią pleuros empyema, paveikta krūtinės pusė atsilieka, kai kvėpuoja, asimetrinis krūtinės padidėjimas, plėtra, tarpukalių erdvių lyginimas arba išsipūtimas. Tipiniai išoriniai paciento, sergančio lėtiniu pleuros empyema, požymiai yra skoliozė su stuburo lenkimu į sveiką pusę, nuleistos peties ir išsikišusios peties pusės.
Nusilpusi mušamieji garsai pūlingos pleuritas; visiškos empyemos atveju nustatomas absoliutus smūgis. Auskultacijos metu kvėpavimas pirotorakso pusėje yra smarkiai susilpnėjęs arba jo nėra. Daugiafunkcinė plaučių rentgenograma ir roentgenoskopija su pleuros empyema rodo intensyvų atspalvį. Dydis, šventos empyemos formos, fistulės buvimas atlieka pleurografiją, kai pleuros ertmėje atsiranda vandenyje tirpus kontrastas. Norėdami atmesti destruktyvius procesus plaučiuose, parodytas CT, Plaučių MRI.
Diagnozuojant pleurą, empyerami yra puikus informatyvus pleuros ertmės ultragarsas, kuris leidžia aptikti net nedidelį kiekį eksudato, nustatyti pleuros punkcijos vietą. Svarbi diagnostinė vertė empirėje pateikiama pleuros ertmės punkcijai, kuris patvirtina pūlingą eksudato pobūdį. Bakteriologinė ir mikroskopinė pleuros efuzijos analizė leidžia išaiškinti pleuros empyemos etiologiją.
Empireos gydymas
Kai bet kurios etiologijos empyema atitinka bendruosius gydymo principus. Didelis dėmesys skiriamas ankstyvam ir veiksmingam pleuros ertmės ištuštinimui iš pūlingo turinio. Tai pasiekiama drenuojant pleuros ertmę, vakuumo siekimas, pleuros plovimas, antibiotikų ir proteolitinių fermentų įvedimas, terapinė bronchoskopija. Pūlingos eksudato evakavimas padeda sumažinti toksiškumą, plaučių remontas, pleuros litavimas ir pleuros empyemos ertmės pašalinimas.
Kartu su vietiniu antimikrobinių preparatų vartojimu skiriamas masinis sisteminis antibiotikų gydymas (cefalosporinai, aminoglikozidai, karbapenemai, fluorochinolonai). Apsauga nuo detoksikacijos, imunomoduliacinė terapija, vitaminų terapija, baltymų perpylimas (kraujo plazmoje, albuminas, hidrolizatai), gliukozės tirpalai, elektrolitai. Norint normalizuoti homeostazę, apsinuodijimo sumažėjimas ir organizmo imuninės sistemos atsparumo stiprinimas atliekamas ultravioletinių kraujo spinduliavimu, plazmos mainai, plazmacitoferezė, hemosorbcija.
Per rezorbcijos laikotarpį priskiriamos eksudato procedūros, užkirsti keliąpleuros sukibimų susidarymas — kvėpavimo pratimai, Pratimai, ultragarsu, klasikinis, krūtinės smūgio ir vibracijos masažas.
Formuojant lėtinį pleuros empyemą, nurodomas chirurginis gydymas. Tai gali būti atliekama torakostomija (atvira drenažo sistema), pleurectomy su plaučių decortication, intrapleurinė torakoplastija, bronchopleurinės fistulės uždarymas, įvairios plaučių rezekcijos galimybės.
Pleuros empyemos prognozė ir prevencija
Empyemos komplikacijos gali būti bronchopleuralinė fistulė, septicopiremija, antrinė bronchektazė, amiloidozė, organų nepakankamumas. Empyema prognozė visada yra rimta, mirtingumas yra 5-22 %.
Pleuros empyemos prevencija yra savalaikis antibiotikų gydymas plaučių ir ekstrapulmoniniais infekciniais procesais, pagarbiaikūno asepsija operacijos metu krūtinės ertmėje, Greitas plaučių išplitimas po operacijoslaimoy laikotarpis, padidinti bendrą organizmo atsparumą.