Endokrininė oftalmopatija

Endokrininė oftalmopatija – organui būdingas progresyvus orbitos minkštųjų audinių ir akių pažeidimas, atsiranda dėl skydliaukės autoimuninės patologijos fone. Endokrininės oftalmopatijos eigai būdingas exophthalmos, diplopija, akių audinių patinimas ir uždegimas, riboti akių obuolių judumą, ragenos pokyčiai, Optinis diskas, intraokulinė hipertenzija. Endokrininės oftalmopatijos diagnostikai reikia oftalmologinio tyrimo (exoftalmometrija, biomikroskopija, CT orbita); imuninės sistemos būklę (Ig lygio nustatymas, AT į TG, AT į TPO, anti-branduoliniai antikūnai ir kt.), endokrinologinis tyrimas (T4 g., T3 g., Skydliaukės ultragarsas, punkcijos biopsija). Endokrininės oftalmopatijos gydymo tikslas yra pasiekti eutiroidinę būseną; gali apimti vaistus ar skydliaukės šalinimą.

• Endokrininės oftalmopatijos priežastys
• Endokrininės oftalmopatijos klasifikacija
• Endokrininės oftalmopatijos simptomai
• Endokrininės oftalmopatijos diagnostika
• Endokrininės oftalmopatijos gydymas
• Prognozuojama endokrininė oftalmopatija

Endokrininė oftalmopatija

Endokrininė oftalmopatija (skydliaukės oftalmopatija, Graves Ophthalmopathy, autoimuninė oftalmopatija) – autoimuninis procesas, pasireiškia su tam tikru retrobulbarinių audinių pažeidimu, lydimas įvairaus sunkumo exophthalmos ir oftalmoplegijos. Pirmą kartą ši liga buvo išsamiai aprašyta. Kapai 1776 m.

Endokrininė oftalmopatija — problemą, klinikinį susidomėjimą endokrinologija ir oftalmologija. Endokrininė oftalmopatija kenčia maždaug 2 % bendras gyventojų skaičius, nors tarp moterų, liga dažniau pasireiškia 5-8 kartus, nei tarp vyrų. Amžiaus dinamika pasižymi dviem Graves oftalmopatijos pasireiškimo viršūnėmis – 40-45 metų ir 60–65 metų. Endokrininė oftalmopatija taip pat gali atsirasti vaikams, dažniau pirmą ir antrąjį gyvenimo dešimtmetį merginose.

Endokrininės oftalmopatijos priežastys

Endokrininė oftalmopatija atsiranda dėl pirminių autoimuninių procesų skydliaukėje. Akių simptomai gali pasireikšti kartu su skydliaukės pažeidimo klinika, prieš tai ar ilgainiui (vidutiniškai per 3-8 metus). Endotrininė oftalmopatija gali būti susijusi su tirotoksikoze (60-90%), hipotirozė (0,8-15%), autoimuninis tiroiditas (3,3%), eutiroidinė būsena (5,8-25%).

Veiksniai, pradėti endokrininę oftalmopatiją, vis dar nėra visiškai paaiškinta. Kvėpavimo takų infekcijos gali sukelti, mažos spinduliuotės dozės, insolacija, rūkymas, sunkiųjų metalų druskos, stresą, autoimuninių ligų (diabetas ir tt.), sukelia specifinį imuninį atsaką. Buvo pastebėtas endokrininės oftalmopatijos susiejimas su kai kuriais HLA sistemos antigenais: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Silpnos endokrininės oftalmopatijos formos dažniau pasitaiko tarp jaunų žmonių, sunkios ligos formos būdingos vyresnio amžiaus žmonėms.

Manoma, kad dėl spontaniškos mutacijos T-limfocitai pradeda sąveikauti su akių raumenų ląstelių membranų receptoriais ir sukelti specifinius jų pokyčius. T-limfocitų ir tikslinių ląstelių autoimuninė reakcija lydi citokinų išsiskyrimą (interleukinas, naviko nekrozės faktorius, interferonas γ, transformuojantis augimo faktorius b, trombocitų augimo faktorius, insulino tipo augimo faktorius 1), sukelia fibroblastų proliferaciją, kolageno susidarymas ir glikozaminoglikanų gamyba. Paskutinis, savo ruožtu, skatinti vandenį, edemos vystymąsi ir retrobulbarinio pluošto kiekio padidėjimą. Orbitos audinių edema ir infiltracija su laiku pakeičiami fibroze, sukelia exophthalmos tapti negrįžtamu.

Endokrininės oftalmopatijos klasifikacija

Vystant endokrininę oftalmopatiją, išskiriama uždegiminė eksudacijos fazė, infiltracijos fazė, kuri pakeičiama proliferacijos ir fibrozės faze. Atsižvelgiant į akių simptomų sunkumą, išskiriamos trys endokrininės oftalmopatijos formos: tirotoksinis šokas, edemalinė exophthalmos ir endokrininė miopatija. Tirotoksinis zkzoftalmas, kuriam būdingas nežymus ar netikras akių obuolių iškyšas, viršutinio voko ištraukimas, atsilieka nuo šimtmečio, uždarytas vokų drebulys, blizgančios akys, konvergencijos stoka.

Apie edemetinę exophthalmos kalbėti akių obuolių 25–30 mm, ryškus dvišalis periorbitalinis edema, diplopija, smarkiai ribotas akių obuolių judumas. Papildomą endokrininės oftalmopatijos progresavimą lydi pilnas oftalmoplegija, akių lūžių uždarymas, konjunktyvinės chemozės, ragenos opos, stagnacija fonde, skausmas orbitoje, veninė stazė. Klinikinėje edematinio exophthalmos eigoje yra kompensavimo etapai, subkompensacija ir dekompensacija.

Endokrininės miopatijos atveju silpnumas pasireiškia dažniau nei tiesioginiai okulomotoriniai raumenys, diplopija, neįmanoma ištraukti akių į išorę ir į viršų, strabizmas, akies obuolio nukrypimas. Dėl akių raumenų hipertrofijos jų kolageno degeneracija palaipsniui didėja.

Norint nurodyti endokrininės oftalmopatijos sunkumą Rusijoje, B klasė yra plačiai naudojama. R. Baranova, pagal kurį yra 3 laipsniai endokrininės oftalmopatijos. Endokrininės oftalmopatijos 1 laipsnio kriterijai yra: neišreikštas exophthalmos (15,9 mm), vidutinio sunkumo akių vokų edema. Konjunktyvinis audinys nesugadintas, silpnina akių raumenų funkciją. Endokrininės oftalmopatijos 2 laipsnis pasižymi vidutinio stiprumo exophthalmos (17,9 mm), didelė vokų edema, žymi junginės edema, periodinis dvigubinimas. Kai endokrininė oftalmopatija 3 laipsniai atskleidė ryškius exophthalmos požymius (20,8 mm ir daugiau), nuolatinio pobūdžio diplopija, neįmanoma visiškai uždaryti akies voką, ragenos opa, regos atrofijos reiškiniai.

Endokrininės oftalmopatijos simptomai

Ankstyvosios endokrininės oftalmopatijos klinikinės apraiškos apima trumpalaikius pojūčius «smėlis» ir spaudimas akyse, sausos akys arba sausos akys, fotofobija, periorbitinio regiono patinimas. Exophthalmos toliau vystosi, kuri iš pradžių yra asimetriška arba vienpusė.

Išsivysčiusių klinikinių požymių stadijoje šie endokrininės oftalmopatijos simptomai tampa nuolatiniai; jie padidina akių obuolių aukštį, konjunktyvo ir skleralinės injekcijos, akių vokų patinimas, diplopija, galvos skausmas. Dėl visiško akies vokų uždarymo neįmanoma sukurti ragenos opų, konjunktyvitas ir iridociklitas. Uždegiminį liaukų liaukų infiltraciją pablogina sausos akies sindromas.

Sunkiais exophthalmos atvejais gali pasireikšti regos nervo suspaudimas, veda į jo vėlesnę atrofiją. Exophthalmos su endokrinine oftalmopatija turėtų būti skiriama nuo pseudoisophthalmos, pastebėtas trumparegystė, orbitinis celiulitas (akies lizdas celiulitas), navikų (hemangiomos ir orbitos sarkomos, meningiomas ir kiti.).

Mechaninis akių obuolių judėjimo apribojimas padidina akispūdį ir vystymąsi, vadinamasis, pseudoglaukoma; kai kuriais atvejais atsiranda tinklainės venų užsikimšimas. Akių raumenų dalyvavimą dažnai lydi strabizmas.

Endokrininės oftalmopatijos diagnostika

Endokrininės oftalmopatijos diagnostikos algoritmas apima paciento endokrinologo ir oftalmologo tyrimą, įgyvendinant instrumentines ir laboratorines procedūras. Endokrinologinis tyrimas skirtas paaiškinti skydliaukės funkciją ir apima skydliaukės hormonų tyrimą (nemokamai T4 ir T3), antikūnų prieš skydliaukės audinį (Ab — tiroglobulino ir Ab — tiroperoksidazės), skydliaukės ultragarsu. Jei aptinkami skydliaukės mazgai, kurių skersmuo didesnis kaip 1 cm, rodo punkcijos biopsijos efektyvumą.

Oftalmologiniu tyrimu su endokrinine oftalmopatija siekiama išsiaiškinti regėjimo funkciją ir vizualizuoti orbitos struktūras. Funkcinis blokas apima vizometriją, perimetrija, konvergencijos tyrimas, elektrofiziologiniai tyrimai. Biometrinių akių tyrimai (exoftalmometrija, matavimo kampas) leidžia nustatyti aukščio aukštį ir akių obuolių nuokrypio laipsnį.

Siekiant atmesti regos nervo neuropatijos vystymąsi, tiriamas pamatas (oftalmoskopija); siekiant įvertinti akies struktūrų būklę – biomikroskopija; tonometrija nustatoma intraokulinė hipertenzija. Vizualizavimo metodai (Ultragarsas, MRT, CT orbitai) leisti diferencijuoti endokrininę oftalmopatiją nuo retrobulbarinės celiuliozės navikų.

Endokrininės oftalmopatijos atveju labai svarbu ištirti paciento imuninę sistemą. Ląstelinio ir humoralinio imuniteto pokyčiai endokrininės oftalmopatijos atveju pasižymi sumažėjusiu CD3 skaičiumi+ T limfocitai, CD3 santykio pokytis+ ir limfocitai, mažėjantis CD8+T-cynpeccopov; didėjantis IgG lygis, anti-branduoliniai antikūnai; padidėjęs titras At į TG, Tpo, AMAb (akių raumenys), antrasis koloidinis antigenas. Remiantis indikacijomis, atliekamas paveiktų akių raumenų biopsija.

Endokrininės oftalmopatijos gydymas

Terapinę taktiką lemia endokrininės oftalmopatijos stadija, skydliaukės disfunkcijos laipsnis ir patologinių pokyčių grįžtamumas. Visos gydymo galimybės yra skirtos eutiroidinei būsenai pasiekti. Patogenetinis imunosupresinis gydymas endokrininei oftalmopatijai apima gliukokortikoidų vartojimą (prednizonas), dekongestanti, priešuždegiminį ir imunosupresinį poveikį. Kortikosteroidai yra švirkščiami į vidų ir atgal.

Esant regėjimo praradimo grėsmei­metilprednizolono terapija, orbitinė radioterapija. Gliukokortikoidų vartojimas yra draudžiamas skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opoje, pankreatitas, tromboflebitas, hipertenzija, kraujo krešėjimas, psichikos ir onkologinės ligos. Pagal metodus, papildo imunosupresinį gydymą, tarnauti kaip plazmaferezė, hemosorbcija, imunosorbcija, krioterapija. Jei yra skydliaukės sutrikimų, jis koreguojamas tirostatikais (su tirotoksikoze) arba skydliaukės hormonai (hipotirozė). Jei neįmanoma stabilizuoti skydliaukės funkcijos, gali prireikti tiroidektomijos su vėlesniais HRT.

Simptominė endokrininės oftalmopatijos terapija siekiama normalizuoti audinių metabolinius procesus ir neuromuskulinę transmisiją. Šiems tikslams skiriamos aktovegino injekcijos, prozerina, lašinimas, tepalai ir geliai, vartojant vitaminus A ir E. Iš endokrininės oftalmopatijos fizioterapijos metodų naudojama elektroforezė su lidaza ar alaviju, magnetinė terapija orbitoje.

Galimas chirurginis endokrininės oftalmopatijos gydymas apima trijų tipų oftalmologines operacijas: orbitos dekompresija, operacijas ant okulomotorinių raumenų, akių vokų operacija. Orbitinės dekompresijos tikslas yra padidinti orbitos tūrį ir yra skirtas progresinei nervinio nervo neuropatijai, sunkus exophthalmos, ragenos opa, akies obuolio subliukavimas ir pan. situacijas. Orbitos dekompresija (orbitotomija) pasiekiama vieno ar daugiau jos sienelių rezekcija, pašalinus šviesolaidinį pluoštą.

Chirurginės operacijos ant akių raumenų yra nurodomos kuriant nuolatinę skausmingą diplopiją, paralyžinis strabizmas, jei jis negali būti pataisytas prizmėmis. Operacijos ant akių vokų yra didelė įvairių plastikų ir funkcinių intervencijų grupė, kurį pasirinkimą lemia išsivystęs pažeidimas (traukimas, spazinis sukimasis, lagophthalmos, ašarinės liaukos prolapsas, išvarža su orbitinio pluošto praradimu ir pan.).

Prognozuojama endokrininė oftalmopatija

1-2 % atvejais yra ypač sunkus endokrininės oftalmopatijos kursas, sukelia sunkias regėjimo komplikacijas ar likusius poveikius. Savalaikė medicininė intervencija gali sukelti sukeltą remisija ir išvengti sunkių ligos pasekmių. 30 gydymo rezultatas% klinikinis pagerėjimas, 60 ° C% — endokrininės oftalmopatijos stabilizavimas, 10 val% — tolesnis ligos progresavimas.