Gestacinis pielonefritas

Gestacinis pielonefritas — infekcinis intersticinio audinio uždegimas, inkstų taurė ir inkstų vamzdiniai aparatai, ūminis ar sunkėjantis dėl urodinaminių sutrikimų nėštumo metu. Ūminėje fazėje tai pasireiškia apatinės nugaros dalies skausmais, dizurija, karščiavimas, lėtinis gali būti asimptominis. Diagnozuota naudojant laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus, Inkstų ultragarsas. Pagrindinis gydymo režimas susijęs su ištuštinimo padėtimi, antibakterinis, detoksikacijos ir desensibilizacijos terapija. Sunkiais atvejais gali būti chirurginės intervencijos: dubens kateterizavimas, nefrostomija, inkstų dekapsuliavimas, nefrektomija.

• Nėštumo pselonefrito priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Gestacinio pielonefrito simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Gimdyvio pielonefrito gydymas
• Prognozė ir prevencija

Gestacinis pielonefritas

Gestacinis pyelonefritas atsiranda 3-10% nėščia, yra dažniausia urologinė patologija, apsunkina nėštumą. Lėtinės ligos formos dažniau diagnozuojamos pakartotinai nėštumo metu, aštrus — pirmąja nėščia, kuri yra dėl to, kad negimusios moters priekinės pilvo sienos aukštas tonas ir, atitinkamai, didelis nėščiosios gimdos slėgis ant krešulių. Kiekvienas trečias pacientas turi sutrikimą, susijusį su nėštumu, daugiau nei pusėje atvejų, pielonfritas debiutavo nėščioms moterims, 15 val% atvejai — turėti darbo moterys, iki 20-30% — po gimdymo. Laiko diagnozavimo ir gydymo patologijos skubumas yra susijęs su dideliu tikimybe susiformuoti sunkias akušerines ir perinatalines komplikacijas iki abortų.

Nėštumo pselonefrito priežastys

Nutukusių inkstų puodelio, dubens ir dubens ir uždegiminių pokyčių pasireiškė veikiant infekcinėms ligoms. B 95% nekomplikuoto pielonefrito ir nustatyto patogeno atvejai, patogenego monokultūra išsiskiria iš šlapimo, 5 val% uždegimą pacientams palaiko mikrobų asociacija. Liga dažniausiai sukelia sąlygiškai patogeniškus mikroorganizmus, kolonizuojantis periuretrinį plotą: 80 m% pacientai kolonizavo E. coli, 10 val% — saprofitinis stafilokokas, Klebsiella yra daug rečiau paplitusi, protei, enterokokai, streptokokai, epidermio stafilokokas, pseudomonados, Candida, chlamidija, gonokokai, mikoplazmos ir virusai. Pasak tyrimo akušerijos ir ginekologijos srityje, ne 0,5-30% nėščios patologinės mikrofloros kiekis šlapime nenustatytas.

Ekspertai nustatė keletą įkvepiančių ir provokuojančių veiksnių, kurie prisideda prie greitesnio patogenų įsiskverbimo ir jų išsisklaidymo visoje šlapimo sistemoje nėštumo laikotarpiu. Rizikos grupę sudaro pacientai, sergantys inkstų nepakankamumu, riešutai, urolitiazė, cukrinis diabetas, taip pat moterys, socialiai pažeidžiamos gyventojų grupės. Pleonfrito sukeliama tikimybė nėščioms moterims gerokai padidėja:

• Urodinamikos pokyčiai nėštumo metu. Pagal progesterono įtaką ir kiaušidžių išspaudimą auganti gimda 80 metų% sveikos nėščios moterys dubens plečiasi, puodeliai, šlaplės kanalai. Vėlyvose gestacinėse sąlygose šlaplės sfinkterio susilpnėja. Padėtį dar labiau apsunkina glomerulų filtracijos pagreitėjimas, susilpnėjęs prie kiaušidės judrumo silpnėjimo, mažesnis šlapimo pūslės tonas, hemodinamikos sutrikimai puodelio ir dubens aparatuose.
• Asimptominė bakteriurija. Iš šlapimo 4-10% sąlygiškai patogeninė flora auginama pacientams, tačiau nėra klinikinių uždegiminių procesų požymių. Kadangi šlapimas yra tinkama mikroorganizmų auginimo zona, atsižvelgiant į stagnaciją ir refliuksą šlapimo organuose 30-80 m% moterys su bakteriurija, aktyvuota saprofitinė flora, pasireiškia ūmus pyelonefritas. Anksčiau perkelti urologiniai uždegimai yra papildomas rizikos veiksnys.
• Infekcinės lyties organų ir ekstragenitinių ligų patologija. Šlapimo infekcija su augimo patogenų paplitimu yra įmanoma su vulvitu, colpit, endokervicitas, bakterinis vaginozė. Kai kuriais atvejais patogenis pateko į inkstus, jis buvo hematogeninis iš lėtinių infekcijų kamienų su jų latentiniu keliu ar vežimu. Didelė bakteremija skatina imunosupresiją, nėštumo laikotarpio pabaigoje dėl gliukokortikoidų kiekio padidėjimo.

Pathogenesis

Pagrindinis būdas paskleisti gestacinį pyelonefritą sukeliančių veiksnių yra didėjanti infekcija. Anatominiai ir funkciniai šlapimo organų pokyčiai nėštumo metu prisideda prie šlapimo sąstingio, padidinkite hidrostazinį slėgį šlapimo pūslėje, riešutai, dubens ir, kaip rezultatas, veziokreteralo atsiradimas, šlapimo pūslelinė, pyelotubular ir pyelovenoznyh refliuksas. Pirma, mikroorganizmai kolonizuoja apatines šlapimo takų dalis — šlaplės ir šlapimo pūslės. Tada, dėl esamo refliukso, jie sklinda iki inksto dubens lygio, laikykis urodeglia ir įsiskverbia inksto audinyje, sukelia ūminį uždegimą. Labiau tikėtina, infekcija atsiranda hematogeniškai.

Klasifikacija

Patogeniniai ir klinikiniai kriterijai naudojami gestaciniam pielonefritui formuoti sisteminti, žemėlapio raidos ir ligos eigą. Siūloma klasifikacija naudojama norint pasirinkti optimalią nėštumo ir gimdymo taktiką, prognozuojant galimas komplikacijas. Akušeriai-ginekologai ir urologai išskiria šiuos nėščiosios pielonefrito variantus:

• Pathogenesis: pirminis ir antrinis. Uždegimas laikomas pirminiu, jei jis atsirado nepažeistas morfologinis pagrindas. Antriniam pielonefritui prieš tai yra obstrukcija su anatominiais defektais, disembriogeneziniai inkstų pažeidimai, dismeabolinė nefropatija.
• Pasroviui: ūminis ir lėtinis. Ūminis uždegimas pasireiškia 2-10 kartų% atvejai daugiausia per pirmąjį nėštumą ir skirtingi smurtiniai klinikiniai simptomai. Lėtinis vystosi palaipsniui (latentinė forma) arba tampa tvirtu tęsiniu (pasikartojanti manifesto forma).
• Laikotarpiu: pablogėjimai, dalinis ir visiškas atsisakymas. Aktyvūs simptomai būdingi paūmėjimams, atsirandantis su inkstų pažeidimu. Iš dalies remisijos metu simptomai atsiranda atvirkščiai, visiškai — klinikiniai ir laboratoriniai poeljonfrito požymiai nėra.

Dažniausiai procesas yra teisingas, rečiau — kairėje arba dvipusėje pusėje. Priklausomai nuo patologinių pokyčių pobūdžio išsiskiria serozė, skleisti, žarnos šaknis (destruktyvus) ir apostematoznye uždegimo formas. Sunkiausi ginekologijos laikotarpio pyelonefrito variantai yra abscesas ir karbunkalio inkstai. Kai sisteminga šios ligos, svarbu atsižvelgti į funkcinę inkstų būklę, kuris gali būti laikomas ar sugadintas.

Gestacinio pielonefrito simptomai

Pirmą kartą nėščios moterys dažniausiai pasireiškia ligos požymius 4-5 mėnesiais nuo gestacinio amžiaus, pakartotinio nėštumo metu — 6-8 mėnesius. Dažniausias pyelonefrito simptomas yra skausmas skausmui paveiktoje inkstų kolių tipo pusėje, kuris pasireiškia juosmens srityje ir skleidžia apatinę pilvo dalį, kirminas, išorės genitalijos, vidinė šlaunys. Trečiąjį nėštumo trimestrą skausmas silpnesnis, vyrauja disursija. Ūminis uždegimas pasireiškia staigiu pradiniu ir sunkiu intoksikacijos sindromu — silpnumas, reikšminga hipertermija, šaltkrėtis, sąnarių ir raumenų skausmas. Lėtinės latentinės formos dažnai yra asimptominės ir aptiktos laboratorijoje.

Komplikacijos

Gimdyvio pielonefrito pasireiškimas apsunkina nėštumo eigą ir blogina jo prognozę. Liga kelia grėsmę abiem moterims, taip už vaisius. Viena dažnų aksetirminių komplikacijų poelionefrito nėščioms moterims antrojo trimestro metu yra kombinuota geosto forma su edemos atsiradimu, aukštas kraujospūdis, proteinurijos atsiradimas, dugninių laivų pokyčiai, dideli kapiliarinės architektūros pažeidimai ir plaučių hipertenzija. Didėja rizika susirgti abortomis, spontaniškas abortas, priešlaikinis darbas dėl padidėjusio gimdos sužadinimo prieš stiprų skausmo sindromą ir karščiavimą. Dėl inkstų audinio eritropoetino sintezės slopinimo dažnai pasireiškia anemija.

Perinatalines komplikacijas paprastai sukelia placentos nepakankamumas, veda prie vaisiaus hipoksijos ir vėluoja jo vystymuisi. Pielonefrito atveju dažniau pastebima vaisiaus gimdos infekcija, amniono skysčio nuotėkis, amnionitas. Naujagimiams tampa labiau tikėtinas ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromas. Perinatalinis mirtingumas siekia 2,4%. Atskira gestacijos laikotarpio komplikacijų grupė yra infekcinės-septinės būklės, susijęs su inkstų uždegimu, — septicemija, septikopieemija, infekcinis toksinis šokas. Nėštumo raida dar labiau sustiprina lėtinio pielonefrito eigą, veda prie dažnesnių inkstų kolių išpuolių, provokuoja inkstų nepakankamumą.

Diagnostika

Diagnostinės stadijos ypatumai įtariamo gestacinio pielonefrito atvejais yra apriboti tyrimus pagal metodus, nėra pavojingas vaisiaus vystymuisi ir nėštumui. Nėštumo laikotarpiu, norint apsaugoti vaiką nuo radiacijos poveikio, nerekomenduojama atlikti išmatinę urografiją, kiti radiologiniai ir radioizotopiniai tyrimai. Instrumentiniai metodai (šlapimo pūslės kateterizavimas, riešutai, inkstų dubuo, cistoskopija, chromocytoskopija) ribotai taikyti dėl galimo vertikalios infekcijos dreifo, pokyčiai gimdos ir šlapimo organų topografinėje ir anatominėje vietoje. Manoma, kad vadovaujantis laboratoriniais ir neinvaziniais instrumentiniais tyrimais:

• Bendrieji klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai. Ūminio pielonefrito požymiai yra eritropenija, hemoglobino sumažėjimas, leukocitozė, neutrofilija, leukocitų perėjimas į kairę, padidinta ESR. Serumo hipoproteinemijos požymiai, disproteinemija, gali šiek tiek padidinti kreatinino ir karbamido koncentraciją.
• Analizė urinais. Esant ūminei ligos progresijai, leukocitai ir bakterijos randamos dideliais kiekiais. Baltymų kiekis šlapime yra iki 1 g/l. Mikroematurija yra įmanoma. Lėtinis pyelonefritas pasižymi nekontinentu bakterijų išsiskyrimu ir leukociturija 10-15 ląstelių akyse. Jei reikia, tyrimas papildytas analize pagal Nechiporenko.
• Sėja šlapime mikroflorą. Šis metodas leidžia identifikuoti patogeną, įvertinti bakterijų taršos laipsnį kiekybiniu kolonijų formavimo vienetų kiekiu (daugumai mikroorganizmų 105 CFU titras yra diagnostinis/ml). Bakteriologinių tyrimų metu galima nustatyti floros jautrumą antimikrobinėms medžiagoms.
• Inkstų ultragarsas. Sonografija laikoma viena iš paprasčiausių, informaciniai ir saugūs inkstų dydžio nustatymo metodai, jų kortinio sluoksnio storis, išplėstinių puodelių ir dubens aptikimas. Su šiuo metodu gerai sutrinka urologinė patologija — anatominės anomalijos, akmenys, hidronofozė, gerybinės ir piktybinės neoplazijos.

Kaip papildomi tyrimo metodai, rekomenduojami Zimnitsky ir Reberg pavyzdžiai, kurio tikslas — įvertinti inkstų funkcionalumą, USDG inkstų indai, terminis vaizdas, skystųjų kristalų termografija. Gilumo laikotarpiu дифференциальная diagnozė vyksta su аппендицитом, ūminis cholecistitas, kepenų ar inkstų skausmas, ūminė skrandžio opa arba dvylikapirštės žarnos opa, maisto toksikologinė infekcija, gripas. Pagal liudijimą nustatyta konsultacija urologas, chirurgas, gastroenterologas, hepatologas, infekcinių ligų specialistas.

Gimdyvio pielonefrito gydymas

Pagrindiniai inkstų kolektorių sistemų uždegimo terapijos tikslai yra klinikinių simptomų palengvinimas, kovoti su infekciniu agentu, sukėlė ligą, šlapimo pratekėjimo gerinimas, pašalinti jo sąstingį, galimų komplikacijų prevencija. Standartinis gydymo režimas nėščioms moterims su pielonefritu paprastai apima šias narkotikų grupes, as:

• Antibakteriniai preparatai. Empirinis antimikrobinis gydymas skiriamas tol, kol bus gauti floros jautrumo tyrimo rezultatai. Pirminiame trimestre rekomenduojama apsaugoti nuo inhidacijos penicilinus, cefalosporinai leidžiami nuo antrojo trimestro, makrolidai. Fluorokvinolonai draudžiami visą gestacinį laikotarpį, I ir III trimestrais — sulfonamidai. Vėliau gydymas antibiotikais koreguojamas pagal bakterijų sėjimo duomenis. Galimas derinys su žolelių uroantiseptikais.
• Detoksikacija ir desensibilizuojantys vaistai. Pašalinti toksiškus medžiagų apykaitos produktus, kaupiasi inkstų funkcijos sutrikimu, aktyviai naudokite infuzijos terapiją su mažos molekulinės masės dekstranų į veną lašais, albuminas, vandens ir druskos tirpalai. Siekiant išvengti galimų alerginių reakcijų į antibakterinių vaistų įvedimą, naudoti antihistamininius preparatus (neselektyvūs ir selektyvūs histamino receptorių blokatoriai, stiebo ląstelių membranos stabilizatoriai ir kt.).

Svarbus vaidmuo gydant pyelonefritą yra vietinis drenažo terapija, skirtas šlapimo takų atstatymui – Nėštumo vieta yra rekomenduojama sveikoje pusėje arba kelio ir alkūnės padėtyje. Siekiant paspartinti poveikį, galima įvesti antispazminius vaistus. Jei rezultatų nėra, dubens kateterizuojama per šlaplės stentą, kateteris, perkutaninė punkcija arba atvira nefrostoma. Angioprotektoriai yra skirti įtakoti atskirą patogeniškumą, saluretikai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, kurie slopina uždegiminių mediatorių sekreciją ir mažina skausmą.

Chirurginis gydymas yra nurodytas esant grybelinės-destrukcinės ligos variantui (apostematozė, pūlinys, karbunkulas). Pirmenybė teikiama organų išsaugojimui — atidaryti abscesai, iškirpimo karbunkeliai, Kapsuliuojamas paveiktas organas. Išimtiniais atvejais nefrektomija atliekama su dideliu septininių komplikacijų pavojumi. Daugeliu atvejų nėštumas su pielonefritu gali sutaupyti. Nėštumo nutraukimo indikacija yra sunkiosios preeklampsijos ligos komplikacija, ūminis inkstų nepakankamumas, sunki vaisiaus hipoksija. Optimalus gimdymo būdas yra natūralus vaiko gimimas su antispazminiais vaistiniais preparatais, skirtais kiaušidžių užkimšimo prevencijai. Cezario pjūvis yra pagamintas griežtai pagal akušerines nuorodas dėl padidėjusios infekcinių komplikacijų tikimybės po operacijos. Po gimimo rekomenduojama gerinti šlapimo srovę, galimas ilgalaikių sulfamidų paskyrimas.

Prognozė ir prevencija

Nėštumo baigtį lemia ligos eiga. Labiausiai palanki prognozė pacientams, sergantiems ūmus pyelonefritas, įvyko nėštumo laikotarpiu. Šiuo atveju pagrindinių ginekologinių komplikacijų dažnis neviršija sveikų nėščių moterų, bet padidėja vaiko gimdos infekcijos rizika. Su pasunkėjusiu lėtiniu nekomplikuotu pielonefritu, pradėjo prieš nėštumą, nėštumas yra sudėtingas 20-50% dažniau, tačiau galima tinkamai gydyti. Chroniškos ligos formos derinys su arterine hipertenzija ar inkstų nepakankamumu sukelia vaisingumą. Gimdyvio pielonefrito prevencija apima ankstyvą registraciją gimdyvės klinikoje, ankstyvas bakteriurijos nustatymas, dietos ir variklio aktyvumo korekcija, siekiant pagerinti šlapimo išsiskyrimą, lėtinės infekcijos židinių reabilitacija.