Hepatorenal sindromas

Hepatorenal sindromas — inkstų nepakankamumas, kuri išsivysto dėl sunkios kepenų ligos su portaline hipertenzija ir yra susijusi su efektyvaus filtravimo sumažėjimu glomerulų aparatuose. Pagrindiniai etiologiniai veiksniai yra cirozė, ūminis virusinis hepatitas, kepenų navikas. Simptomai nėra specifiniai: oligurija, silpnumas, pykinimas kartu su ligos simptomais. Hepatorenalinio sindromo diagnozė nustatoma pagal laboratorinių žymenų, susijusių su inkstų pažeidimu, nustatant sunkią kepenų ligą. Gydymas apima korekciją hipovolemijos, elektrolitų disbalansas, padidėjęs slėgis inkstų arterijose, kepenų transplantacija yra veiksminga.

• Hepatoreninio sindromo priežastys
• Hepatoreninio sindromo simptomai
• Hepatoreninio sindromo diagnozė
• Hepatoreninio sindromo gydymas
• Hepatorenalo sindromo prognozavimas ir profilaktika

Hepatorenal sindromas

Hepatorenal sindromas – aštrus, greitas progresuojantis inkstų kraujotakos ir filtravimo funkcinio pobūdžio glomerulų aparato pažeidimas, vystosi prieš dekompensuotą kepenų ligas. Hepatorenalo sindromo dažnis siekia 10% tarp pacientų, sergančių sunkia kepenų liga, be to, po 5 metų nuo pagrindinės patologijos atsiradimo šis skaičius siekia 40%. Sunkumas yra mažas konservatyviojo gydymo efektyvumas, vienintelis metodas, leidžianti visiškai atkurti inkstų funkciją, yra kepenų transplantacija. Liga pasižymi labai bloga prognoze ir didelio mirtingumo per pirmąsias savaites, nesuteikiant veiksmingos pagalbos (kepenų funkcijos atsigavimas).

Hepatoreninio sindromo priežastys

Gastroenterologijos hepatoreninio sindromo etiologija ir vystymosi mechanizmai nebuvo pakankamai ištirti. Dažniausia pediatrijos pacientų patologijos priežastis — virusinis hepatitas, Vilsono liga, tulžies trakto atresija, autoimuninės ir onkologinės ligos. Suaugusiems hepatatorinis sindromas atsiranda, kai dekompensuota kepenų cirozė su ascitu, jo komplikacija dėl bakterinio peritonito, nepakankamas baltymų trūkumo papildymas laparocentesio metu (ascitiško skysčio pašalinimas), kraujavimas iš stemplės ir tiesiosios žarnos varikoze.

Įrodyta, kad inkstų pažeidimo požymiai atsiranda įprasto jų vamzdinių aparatų veikimo metu dėl sutrikusio inkstų arterinio kraujo tekėjimo. Yra ekstranenalinių arterijų ekspansija, sisteminio kraujospūdžio sumažėjimas, padidėjęs kraujagyslių atsparumas ir dėl to – sumažėja glomerulų filtracijos greitis. Prieš bendrą kraujagyslių išsiplėtimą (vazodilatacija) pastebimas ryškus inkstų arterijų siaurėjimas (susitraukimas). Tuo pačiu metu širdis užtikrina tinkamą kraujo išleidimą į bendrą kryptį, tačiau dėl kraujo persiskirstymo į centrinę nervų sistemą neįmanoma veiksmingo inkstų kraujo tėkmės, blužnis ir kiti vidaus organai. Dėl glomerulų filtracijos greičio sumažėjimo padidėja renino lygis kraujyje. Svarbus vaidmuo atsiradus hepatoreniniam sindromui priklauso hipovolemijai. Jo papildymas greitai pagerina inkstų kraują, tačiau padidėja virškinimo trakto venų varikozės kraujavimo iš GI rizika.

Hepatorenalo sindromo patogenezėje portalo perfuzija yra svarbi vieta, padidėjęs vazokonstriktorių gamyba: leukotrienai, endotelinas-1, endotelinas-2, ir sumažina inkstų azoto oksido gamybą, kallikreinas ir prostaglandinai.

Hepatoreninio sindromo simptomai

Šios patologijos požymiai pradiniame etape yra mažas šlapimo išskyrimas vandens krūvio metu ir natrio kraujyje sumažėjimas. Esant hepatoreninio sindromo progresavimui, azotemija didėja, kepenų nepakankamumas, arterinė hipotenzija, atsparus ascitas. Tuo pačiu metu pacientai pastebėjo didelį bendrą silpnumą, nuovargis ir apetito sumažėjimas, jokių konkrečių skundų. Šlapimo osmoliacija didėja, vystosi hiponatremija.

Pagrindiniai pacientų skundai yra susiję su sunkia kepenų patologija: galimas skleros ir odos geltonasis poveikis, palmarų eritema, ascitas (padidėjęs pilvas, varikozinės venos, bambos išvarža), periferinė edema, kepenų padidėjimas (hepatomegalija) ir blužnis ir kt. Šie simptomai atsiranda prieš inkstų pažeidimą, prijungus hepatoreninį sindromą, glomerulų aparato disfunkcijos požymiai sparčiai vystosi.

Egzistuoja dviejų tipų hepatorenalinio sindromo tipai. Pirmasis veiksnys yra greitas progresuojantis inkstų pablogėjimas (mažiau nei 2 savaites), kreatinino koncentracija kraujyje padidėja 2 ar daugiau kartų, o karbamido azotas — iki 120 mg/už, oligurija ar anurija. Antrojo tipo inkstų funkcijos nepakankamumas vystosi palaipsniui. Karbamido azotas padidėja iki 80 mg/už, kraujo natris sumažėja. Šis tipas prognoziškai palankesnis.

Hepatoreninio sindromo diagnozė

Pacientams, sergantiems sunkia hepatologine liga, yra didelė hepatoreninio sindromo atsiradimo rizika, kartu su splenomegalija, ascitas, varikoze venų ir gelta, progresuojantis kreatino ir karbamido kiekio padidėjimas atliekant biocheminį kraujo tyrimą ir sumažėjęs išsiskyręs šlapimas.

Diagnozės patvirtinimas grindžiamas šiais simptomais: dekompensuota kepenų patologija; efektyvaus filtravimo sumažėjimas inkstų glomerulų aparate (GFR mažesnis nei 40 ml/min, kraujo kreatininas iki 1,5 mg/už), jei nėra kitų inkstų nepakankamumo veiksnių; kliniškai ir laboratoriškai pagerėjusių požymių trūkumas, eliminavus hipovolemiją ir nutraukus diuretikų vartojimą; šlapimo baltymų kiekis ne didesnis kaip 500 mg/Dėl inkstų ultragarsu nėra inkstų parenchimo pažeidimo požymių.

Svarbus vaidmuo diagnozuojant hepatoreninį sindromą priklauso inkstų kraujagyslių doplerio sonografijai, kuris leidžia įvertinti arterinio atsparumo padidėjimą. Jei cirozė yra be ascito ir azotemija, šis simptomas rodo didelę inkstų nepakankamumo riziką.

Pagalbiniai hepatoreninio sindromo diagnostikos kriterijai yra oligurija (išleidžiamo šlapimo kiekis per dieną yra mažesnis nei 0,5 l), natrio šlapimas yra mažesnis nei 10 meq/l, kraujyje – mažiau kaip 130 meq/l, šlapimo osmoso lygis yra didesnis nei plazma, raudonųjų kraujo kūnelių kiekis šlapime yra ne daugiau kaip 50 matymo lauke. Diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su jatrogeniniu (sukeltas vaistas) inkstų nepakankamumas, kurios priežastis gali būti diuretikų vartojimas, NVNU, ciklosporinas ir kiti vaistai.

Hepatoreninio sindromo gydymas

Gydytojas, gydantis hepatoreninį sindromą, gydo gastroenterologu, nefrologas ir resuscitator, pacientai turi būti intensyviosios terapijos skyriuje. Pagrindinės gydymo kryptys — hemodinamikos sutrikimų pašalinimas, kepenų patologija ir slėgio normalizavimas inkstų kraujagyslėse. Dietos terapija yra apriboti suvartoto skysčio kiekį (iki 1,5 l), voverė, druska (iki 2 g per dieną). Nefrotoksiniai vaistai yra atšaukiami. Teigiamas poveikis leidžia vartoti somatostatino analogus, angiotenzinas II, ornitino vazopresinas, Vyksta tyrimai dėl azoto oksido preparatų naudojimo. Siekiant išvengti hipovolemijos, albuminas injekuojamas į veną.

Hepatorenalo sindromui hemodializė retai naudojama, nes sunkus kepenų funkcijos nepakankamumas labai padidino kraujavimo iš virškinimo trakto varikozės venų riziką. Veiksmingiausias metodas, leidžiant visiškai pašalinti hepatorenal sindromą – kepenų transplantacija. Etiologinio veiksnio nutraukimo požiūriu inkstų funkcija yra visiškai atkurta. Ruošdamasi planuojamai operacijai, galima naudoti transjugulinį «portockavil» manevrą, bet kaip nepriklausomas gydymo metodas ši operacija yra neveiksminga.

Hepatorenalo sindromo prognozavimas ir profilaktika

Šios patologijos prognozė yra labai nepalanki. Netinkamo gydymo metu pacientai, serganti pirmojo tipo hepatoreniniu sindromu, miršta per dvi savaites, su antrojo tipo – tarp trijų ir šešių mėnesių. Po kepenų transplantacijos trejų metų išgyvenamumas siekia 60%. Inkstų be transplantacijos tobulinimas pastebimas tik 4-10 kartų% pacientai, daugiausia su hepatorenaliniu sindromu, sukurtas viruso hepatito fone.

Prevencija yra kepenų ligos prevencija, laiku ir veiksmingai gydyti, tinkamas plazmos baltymų pakeitimas laparocentesio metu. Atsargiai nurodykite diuretikus, skirtus ascitams, ankstyvas elektrolitų sutrikimų nustatymas ir infekcinės komplikacijos kepenų nepakankamumas padeda išvengti hepatoreninio sindromo vystymosi.