Hipertenzija nėštumo metu

Hipertenzija nėštumo metu — nenormalus kraujospūdžio padidėjimas (AD) virš normalaus arba paciento specifinių rodiklių, atsirado prieš gimdymą arba gimdymą. Paprastai pasireiškia galvos skausmu, galvos svaigimas, spengimas ausyse, dusulys, širdies plakimas, nuovargis. Diagnozuota, matuojant kraujo spaudimą, EKG, Echokardiografija, Antinksčių ir inkstų ultragarsas, laboratoriniai kraujo ir šlapimo tyrimai. Standartinis gydymas apima antihipertenzinius vaistus (selektyvūs β1 blokatoriai, α2-adrenomimetikai, kalcio antagonistai, vazodilatatoriai) kartu su priemonėmis, pagerinti placentos komplekso efektyvumą.

• Hipertenzijos priežastys nėštumo metu
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Hipertenzijos simptomai nėštumo metu
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Hipertenzijos gydymas nėštumo metu
• Prognozė ir prevencija

Hipertenzija nėštumo metu

Hipertenzija (Ah, arterinė hipertenzija) yra labiausiai paplitęs širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimas, aptinkamas gestaciniu laikotarpiu. Pagal ką, hipertenzija diagnozuota 4-8 dienomis% nėštumas, Rusijoje hipertenzija būna 7-29 metų% nėščia. Beveik du trečdaliai atvejų, hipertenzija yra dėl nėštumo, slėgio indikatoriai stabilizuojasi per 6 savaites po gimdymo. Nors pirmojo trimestro fiziologiniai pokyčiai paprastai padeda sumažinti kraujo spaudimą, hipertenzija, sukurta prieš nėštumą, be pakankamo slėgio kontrolės dažnai pablogina nėštumo prognozę ir jos rezultatus, todėl tokiems pacientams reikia daugiau dėmesio iš medicinos personalo.

Hipertenzijos priežastys nėštumo metu

80% nėščios moterys su aukštu kraujo spaudimu, lėtinė arterinė hipertenzija, kurie atsirado prieš pasenimą arba pasireiškė per pirmąsias 20 gestacinio amžiaus savaičių, susijęs su hipertenzija (esminė hipertenzija). 20% moterų kraujospūdis padidėja prieš nėštumą dėl kitų priežasčių (simptominė hipertenzija). Nėščių moterų ligos paūmėjimo ar debiuto pradžia dažnai padidėja kraujyje, būtina maistinių medžiagų ir deguonies kaip motinos poreikiams tenkinti, taip yra ir vaisius. Pagrindinės lėtinės hipertenzijos atsiradimo būtinybės yra:

• Neurogeniniai sutrikimai. Pasak daugelio kardiologų, Esminė hipertenzija pradinėse stadijose yra neurozė, dėl aukšto nervų reguliavimo mechanizmų išeikvojimo nuolatinio streso fone, psicho-emocinis pertrūkis. Predisposing factors yra paveldima našta, ankstesnės inkstų ir smegenų ligos, perteklinis druskos suvartojimas, rūkymas, alkoholio vartojimas.
• Simptominis kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas. Yra keletas ligų, kuriuose hemodinamikos parametrų pokytis yra susijęs su kraujagyslių sienos struktūros pažeidimu arba hormonų sekrecija, hemodinamikos reguliavimas. Simptominė hipertenzija nėščioms moterims dažnai pasitaiko fiziologinio pyelonefrito fone, glomerulonefritas, polycystic inkstų liga, diabetinė nefropatija, renino gamybos augliai, tirotoksikozė, hipotirozė, karštligės sąlygos.

Hipertenzija, nustatytas po 20 nėštumo savaitės (paprastai 3-4 savaites iki gimdymo), yra funkcinis sutrikimas. Tai sukelia specifiniai hemodinamikos ir kraujo reologijos pokyčiai, susijęs su vaisiaus laikymusi ir pasirengimu gimdymui. Paprastai, tokiu atveju kraujo spaudimo lygis normalizuojamas iki 6-osios gimdymo savaitės pabaigos.

Pathogenesis

Esminis hipertenzijos vystymasis yra dinaminės pusiausvyros tarp kortikos ir aspirinės reguliavimo slopinančių sistemų sutrikimas, kurie palaiko normalų kraujagyslių sienelių toną. Padidėjęs spaudimo simpatinių-antinksčių ir renino-angiotenzino-aldosterono sistemų aktyvumas turi vazokonstrikcinį poveikį, kas sukelia depresoriaus sistemos kompensacinį aktyvavimą — padidėjęs vazodilatatorių prostaglandinų ir kalikreino-kinino baltymų komplekso sekrecija. Dėl depresijos agentų išsekimo padidėja kraujospūdžio lyginamumas ir tendencija nuolat augti.

Pirminiai kortiziniai sutrikimai, įgyvendinama per antrinius neuroendokrininius mechanizmus, sukelti vasomotorinių sutrikimų atsiradimą — tonizuojantis arterijų susitraukimas, kuris pasireiškia padidėjusiu slėgiu ir sukelia audinių išemiją. Tuo pačiu metu, priklausomai nuo simpatodrenalinės sistemos, padidėja širdies išeiga. Norint pagerinti kraujo tiekimą organams, cirkuliuojančio kraujo tūrį padidina kompensacija, kuris lydimas tolesnio kraujospūdžio padidėjimo. Arteriolių lygyje padidėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas, jų sienose yra sutrikęs elektrolitų santykis, sklandūs raumenys pluoštai tampa jautresni humorinėms presorinėms medžiagoms.

Per patinę sustingęs, o tada sklerozuota kraujagyslių siena maistinės medžiagos ir deguonis blogiau prasiskverbia į vidaus organų parenchimą, dėl kurio atsiranda įvairių poliogeninių sutrikimų. Siekiant įveikti aukštą periferinį atsparumą, širdis yra hipertrofinė, kuris veda prie tolesnio sistolinio spaudimo padidėjimo. Vėlesnė miokardo išteklių išeikvojimas prisideda prie kardiologijos ir širdies nepakankamumo vystymosi. Su simptomine hipertenzija, ligos pradžios taškai gali būti skirtingi, bet vėliau, įeina įprasti patogenezės mechanizmai.

Papildomi patogeneziniai hipertenzijos veiksniai nėštumo metu, kai paveldima išprovokuoti moterys, gali būti nepakankama 17-hidroksiprogesterono sintezė placentos audinio, didelis indų jautrumas angiotenzino veikimui, patobulinta renino gamyba, angiotenzinas II, vazopresinas dėl funkcinės inkstų išemijos fono, endotelio disfunkcija. Tam tikrą vaidmenį atlieka kortikos ir chiralinio reguliavimo sistemų perpildymas dėl hormonų organizmo pakitimų, emocinės patirties, dėl nėštumo.

Klasifikacija

Tradicinis hipertenzinių būsenų suskirstymas į pradines ir simptomines, sistolinis ir diastolinis, plaučiai, vidutinė ir sunki nėštumo metu racionaliai papildo klasifikaciją pagal ligos atsiradimo laiką ir jo ryšį su nėštumo laikotarpiu. Remiantis Europos arterinės hipertenzijos tyrimo draugijos rekomendacijomis, išskiriamos tokios arterinės hipertenzijos formos, pastebima nėščioms moterims:

• Lėtinis AH. Nenormalus slėgio padidėjimas diagnozuotas prieš nėštumą arba visą pirmąją pusę. Pažymėta 1-5% nėštumo atvejai. Paprastai liga tampa patvari ir išlieka po gimdymo.
• Gestational AH. Antrojoje nėštumo pusėje aptiktas hipertenzinis sindromas (dažniau — po 37-osios savaitės) 5-10 val% anksčiau normalus kraujospūdis. Kraujospūdis visiškai normalizuojamas 43 dieną po gimdymo.
• Preeklampsija. Be hipertenzijos požymių, stebima proteinurija. Baltymų kiekis šlapime viršija 300 mg/l (500 mg/diena) arba vienos porcijos kokybinės analizės metu baltymų kiekis atitinka kriterijų «++».
• Sudėtinga anksčiau egzistuojanti hipertenzija. Nėščia, kenčia hipertenzija prieš gimdymą, po 20 nėštumo savaičių arterinė hipertenzija yra sveriama. Šlapime baltymai pradedami nustatyti koncentracijomis, tinkama preeklampsija.
• Neklasifikuota AG. Su padidėjusiu kraujospūdžiu pacientas buvo prižiūrimas akušerio-ginekologo laiku, neleisti klasifikuoti ligos. Informacija apie ankstesnę ligos eigą yra nepakankama.

Hipertenzijos simptomai nėštumo metu

Klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo kraujospūdžio lygio, funkcinė širdies ir kraujagyslių sistemos būklė ir parenhiminiai organai, hemodinaminės savybės, reologinės kraujo savybės. Lengva liga gali būti besimptomis, nors dažniau nėščios moterys skundžiasi dėl pasikartojančių galvos skausmų, galvos svaigimas, triukšmas ar spengimas ausyse, padidėjęs nuovargis, dusulys, krūtinės skausmai, širdies priepuoliai. Pacientas gali jausti troškulį, parestezijos, šaltas galas, pastebimas regos sutrikimas, padidėjęs šlapinimasis naktį. Naktinis miegas dažnai pablogėja, atsiranda nemontuotos nerimo priepuoliai. Galimas mažų kraujo priemaišų aptikimas šlapime. Kartais kraujavimas iš nosies yra stebimas.

Komplikacijos

Hipertenzija nėštumo metu gali susilpnėti dėl gestozės, placentos nepakankamumas, savaiminiai abortai, priešlaikinis gimdymas, priešlaikinis išsidėstymas paprastai įsikūręs placenta, masinis koagulopatinis kraujavimas, vaisiaus mirtis. Didelis gesozės dažnis nėščioms moterims, turinčioms hipertenziją (nuo 28,Nuo 0 iki 89,2%) sukeliamas dėl bendrų patogenezinių kraujagyslių sistemos ir inkstų funkcijos disreguliacijos mechanizmų. Gestozės kursas, atsirandantys dėl arterinės hipertenzijos fone, yra labai sunkus. Paprastai ji susidaro 24-26-ą savaitę, pasižymi dideliu terapiniu atsparumu ir tendencija pakartotinai vystytis nėštumo metu.

Priešlaikinio nėštumo nutraukimo rizika didėja, kai hipertenzija tampa sunkesnė ir vidutiniškai 10-12%. Nėštumo metu ir gimdymo metu moterims, turinčioms aukštą kraujospūdį, dažniau trikdoma smegenų cirkuliacija, pleiskanojanti tinklainė, diagnozuota plaučių edema, daug organų ir inkstų nepakankamumas, HELLP sindromas. Hipertenzija vis dar yra antroji dažniausia gimdyvių mirtingumo priežastis po embolijos, kas yra, pagal ką, pasiekia 40%. Dažniausiai moterų mirties priežastis tampa DIC, dėl kraujavimo, jei yra priešlaikinis placentos atsitraukimas.

Diagnostika

Skundų ir hipotenzijai būdingos hipertenzijos nustatymas nėščioms moterims su vienkartine tonometrija yra pakankamas pagrindas atlikti išsamų tyrimą, leidžiant paaiškinti klinikinę patologijos formą, nustatyti įvairių organų ir sistemų funkcinį nuoseklumą, nustatyti galimas ligos priežastis ir komplikacijas. Labiausiai informatyvūs hipertenzijos diagnozavimo metodai nėštumo metu yra:

• Kraujo spaudimo matavimas. Kraujospūdžio rodiklių nustatymas naudojant tonometrą, fonendoskopą arba kombinuotą elektroninį prietaisą patikimai nustato hipertenziją. Jei norite patvirtinti diagnozę ir nustatyti širdies ritmo svyravimus, prireikus jis yra stebimas kasdien. Diagnostinė vertė padidina sistolinį spaudimą iki ≥140 mm Hg. st., diastolinis — iki ≥90 mm Hg. st.
• Elektrocardiografija ir echokardiografija. Širdies instrumentinis tyrimas skirtas įvertinti jo funkcionalumą (EKG), anatominės ir morfologinės savybės ir slėgis ertmėse (Echokardiografija). Naudojant šiuos metodus, hipertenzijos sunkumas apskaičiuojamas remiantis miokardo hipertrofijos duomenimis, fokaliniai patologiniai pokyčiai, perkrovos, galimi laidumo ir ritmo sutrikimai.
• Inkstų ir antinksčių ultragarsas. Didelė dalis simptominės hipertenzijos atvejų yra susijusi su susilpnėjusia vazopresoriaus ir depresorinės sistemos komponentų sekrecija inkstuose ir antinksčiuose. Ultragarso aparatas gali aptikti audinių hiperplaziją, židininiai uždegiminiai ir neoplastiniai procesai. Papildoma inkstų kraujagyslių suspensijos USDG paradinė rodo galimus kraujotakos sutrikimus organuose.
• Laboratoriniai tyrimai. Atliekant bendrą šlapimo analizę galima nustatyti eritrocitus ir baltymus. Leukocitų ir bakterijų buvimas rodo galimą uždegiminį periferinio audinio pokyčių pobūdį. Įvertinti inkstų funkcionalumą atlieka bandymai Reberg ir Zimnitsky. Diagnostiniai indikatoriai yra kalis, trigliceridai, bendras cholesterolio kiekis, kreatininas, reninas, plazmos aldosteronas, 17-ketosteroidai su šlapimu.
• Tiesioginė oftalmoskopija. Dvigubo akmenligės tyrimas atskleidė būdingus hipertenzinius pokyčius. Arterijų liumenai susiaurėja, venų — išsiplėtė. Su ilgesniu hipertenzijos kursu galimas kraujagyslių sklerozė (simptomai «varis» ir «sidabrinė viela»). Pathognomonic šios ligos yra arterioveninis kryžius (Simptomai Salus-Gunn). Normalus laivų susitraukimas yra sutrikdytas (simptomas «galvijų ragų»).

Atsižvelgiant į didelę placentos nepakankamumo vystymosi tikimybę, rekomenduojama atlikti tyrimus, leidžianti kontroliuoti placentos funkcionalumą ir vaisiaus vystymąsi, — USDG uteroplacentinis kraujas, fetometrija, kardiotokografija. Nėštumo metu diferencinė hipertenzija diagnozuojama su inkstų liga (lėtinis pyelonefritas, difuzinė diabetinė glomerulosklerozė, Polycystic, vystymosi sutrikimai), encefalitas, smegenų augliai, aortos koarktcija, mezginis periarteritas, endokrininės ligos (Itenko-Cushingo sindromas, tirotoksikozė). Pacientui patartina kreiptis į kardiologą, neurologas, urologas, endokrinologas, akių skausmas, pagal parodymus — neurochirurgas, onkologas.

Hipertenzijos gydymas nėštumo metu

Pagrindinis gydymo uždavinys nėščiųjų, sergančių hipertenzija, gydymui yra veiksmingas kraujospūdžio mažinimas. Antihipertenziniai vaistai, skirti kraujospūdžio rodikliams ≥130/90-100 mm Hg. st., viršijant tam tikro paciento sistolinio slėgio normą 30 vienetų, diastolinis — iki 15, nustatyti placentos nepakankamumo požymius arba preeklampsiją. Kiek įmanoma, gydymas hipertenzija atliekamas su vienkartine doze monoterapija ir chronoterapiniu požiūriu į vaistų vartojimą. Pageidautini narkotikai su ilgalaikiu poveikiu. Norint sumažinti kraujo spaudimą nėštumo metu, rekomenduojama vartoti šias antihipertenzinių vaistų grupes:

• α2-adrenomimetikai. Šios grupės veikėjai prisijungia prie simpatinių skaidulų α2 receptorių, užkirsti kelią katecholaminų išskyrimui (adrenalino skubėjimas, norepinefrinas) — tarpininkai, su vazopressorny poveikiu. Dėl to sumažinama bendra periferinė kraujagyslių sluoksnio atsparumas, širdies susitraukimai, dėl kurio sumažėja slėgis.
• Selektyvūs β1 blokatoriai. Preparatai veikia miokardo β-adrenoreceptorius ir kraujagyslių lygiųjų raumenų skaidulas. Pagal jų įtaką, stiprumas ir širdies susitraukimai dažniausiai mažinami, laidumas širdyje yra slopinamas. Ypatinga selektyvių β-adrenoreceptorių blokatorių savybė yra širdies raumens deguonies vartojimo sumažėjimas.
• Lėtas kalcio kanalų blokatorius. Kalcio antagonistai turi blokuojančią poveikį lėtai L tipo kanalams. Dėl to slopinama kalcio jonų prasiskverbimas iš tarpsienių tarpinių į širdies ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles. Arteriolio dilatacija, Koronarinės ir periferinės arterijos kartu mažina kraujagyslių pasipriešinimą ir sumažina kraujospūdį.
• Myotropiniai vazodilatatoriai. Svarbiausias antispazminių agentų poveikis yra tonuso sumažėjimas ir lygiųjų raumens skaidulų susitraukimo aktyvumo sumažėjimas. Periferinė vazodilatacija kliniškai pasireiškia kraujospūdžio sumažėjimu. Vazodilatoriai yra veiksmingi krizių sustabdymui. Paprastai vazodilatatoriai yra derinami su narkotikų iš kitų grupių.

Diuretikai, angiotenzino receptoriaus antagonistai, ACE blokatoriai hipertenzijos gydymui nėštumo laikotarpiu nerekomenduojami. Visapusiškas aukšto kraujospūdžio nėštumo metu vaistų vartojimas susijęs su periferinių vazodilatatorių skyrimu, pagerinti mikrocirkuliaciją placentos sistemoje, metabolizmas ir placentos bioenergetika, baltymų biosintezė.

Geriausias pristatymo būdas — natūralus pristatymas. Geras kraujo spaudimas, palanki ginekologijos istorija, patenkinama vaiko nėštumo būklė bus pratęsta iki pilno laiko. Hipotenzinis gydymas tęsiamas ir darbo metu, pateikiama tinkama analgezija ir vaisiaus hipoksijos prevencija. Norėdami sutrumpinti išsiuntimo periodą, atliekama perineotomija arba taikomi akušeriniai žnyplės. Su dideliu terapiniu atsparumu, rimtų organų komplikacijų buvimas (širdies priepuolis, insultas, tinklainės atskyrimas), sunki ir sudėtinga gestozė, vaiko blogėjimas.

Prognozė ir prevencija

Nėštumo baigtis priklauso nuo hipertenzinio sindromo sunkumo, placentos komplekso ir tikslinių organų funkcinė būklė, antihipertenzinio gydymo veiksmingumas. Atsižvelgiant į ligos sunkumą, akušerijos ir ginekologijos specialistai nustato 3 nėštumo ir gimdymo rizikos laipsnius. Lengva hipertenzija ir nėštumo hipotenzinio poveikio požymiai pirmąjį trimestrą (Aš rizikos grupei) palanki prognozė. Nėščios moterys su lengva ir vidutinio sunkumo hipertenzija be fiziologinio hipotenzinio poveikio ankstyvosiose stadijose (II rizikos grupė) daugiau nei 20 yra sudėtingi% nėštumas. Su vidutinio sunkumo ar sunkia hipertenzija ir piktybiniu procesu (III rizikos grupė) daugiau nei pusė nėščių moterų turi komplikacijų, labai mažėja tikimybė turėti pilnametystės kūdikį, padidėjo perinatalinio ir gimdyvinio mirtingumo rizika.

Dėl hipertenzijos prevencijos moterims, planuojant nėštumą, rekomenduojama sumažinti perteklinį svorį, gydyti aptiktą somatinę ir endokrininę patologiją, išvengti stresinių situacijų. Manoma, kad nėščioms pacientėms, sergančioms hipertenzija, padidėjusi rizika stebėti ir specializuoti bendros praktikos gydytojo, kurio metu gestacinis laikotarpis buvo bent 2-3 kartus.