Hipotiroidizmas nėštumo metu

Hipotiroidizmas nėštumo metu — patologinė būklė, dėl mažo skydliaukės hormonų kiekio ir kyla anksčiau, nėštumo metu ar po jo. Dažnai besimptomiai, gali pasireikšti silpnumas, nuovargis, sumažintas protinis ir fizinis našumas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, hipotermija, sausa oda, trapūs nagai, plaukų slinkimas, tylus balsas, būdingas galūnių patinimas. Diagnozuota remiantis laboratoriniais duomenimis apie tirotropino turinį, skydliaukės hormonai, autoantibodies prieš tiroperoksidazę. Gydymui naudojama hormonų pakeičiamoji terapija ir jodo preparatai.

• Priežastys dėl hipotireozės nėštumo metu
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Nėštumo metu hipotirozės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Hipotyroidizmo gydymas nėštumo metu
• Prognozė ir prevencija

Hipotiroidizmas nėštumo metu

Pasak tyrimo akušerijos ir ginekologijos srityje, hipotirozės paplitimas nėščioms moterims siekia 1,8-2,5%, o gyventojų skaičiui šis rodiklis yra 0,5-2,0%. Daugiau nei 40% tokiems pacientams nustatomi skydliaukės fermentų antikūnai, 15 val% sonograma patvirtinta organų nepakankama mityba. Atskira rizikos grupė yra 10-15% pacientai, turintys kliniškai reikšmingą TPO antikūnų kiekį (tiroperoksidazė) ir normalus skydliaukės hormonų lygis. Iki gimimo 20 val% iš jų padidėja skydliaukės stimuliuojančių hormonų kiekis, subklinikinis hipotirozės požymis. Laiko skydliaukės hipofunkcijos diagnozės svarba yra didelė persileidimo rizika ir kitų gimdymo komplikacijų atsiradimas.

Priežastys dėl hipotireozės nėštumo metu

Skydliaukės hormono trūkumas, atsirado prieš nėštumo pradžią, dažniausiai sukelia autoimuninis tiroiditas (Hashimoto liga) — liga su paveldima liga, prie kurio skydliaukės audiniuose suformuojamos autoantikūnai. Su šia patologija — hipertiroidizmo fazė, būdingas pradinio uždegimo-destrukcinio proceso etapams, greitai pakeista hormonų trūkumu. Kitos hipotirozės priežastys reprodukcinio amžiaus moterims yra hipotalaminio-hipofizio funkcijos sutrikimas, skydliaukės hipoplazija ar aplazija, jos rezekcija dėl navikų, difuzinis toksinis stresas, skydliaukės audinio sunaikinimas po sužalojimo, radijo terapija. Hormono trūkumas gali būti susijęs su tireostazinių vaistų perdozavimu, jodo trūkumas maiste ir vandenyje, dažnas nėštumas ilgu žindymo periodu. Nėštumo laikotarpiu yra keletas specifinių veiksnių, prisideda prie hipotiroidinių būsenų vystymosi:

• Imuninės sistemos restruktūrizavimas po gimdymo. Nėščiųjų imuniteto fiziologinis slopinimas yra skirtas mažinti vaisiaus atmetimo ir nėštumo nutraukimo riziką. Po gimdymo imuninės reaktyvacijos fone gali atsirasti trumpalaikė autoimuninė agresija. Be to, pasireiškiančioms moterims, turinčioms autoantibodies prieš skydliaukės peroksidazę (AT-TPO) po gimdymo tireoidito tikimybė siekia 30-50%, ir pacientams, sergantiems nuo insulino nepriklausomu cukriniu diabetu ir kitais autoimuniniais sutrikimais, ligos dažnis yra 3 kartus didesnis, nei gyventojai.
• Jodo trūkumas, susijęs su nėštumu. Nėščios moters jodo poreikis gerokai padidėja, dėl šio mikroelemento naudojimo, siekiant užtikrinti normalią placentos komplekso ir medžiagų apykaitos ir plastiko procesų veiklą vaisiuose. Padėtį apsunkina padidėjęs inkstų jodo klirensas nėštumo metu. Papildomas veiksnys, sukelia santykinę hipotiroksinemiją, nes nėra jodo profilaktikos, 3 tipo deiodinazės aktyvacija tampa, pagal kurią veikia tiroksinas (T4) transformuojamas į biologiškai neaktyvią grįžtamą triiodothyroniną (rT3).
• Skydliaukės funkcinė perkrova. Pirmąjį trimestrą fiziologinis hipertireozė išsivysto esant estrogenų ir žmogaus chorioninio gonadotropino poveikiui, patenkinti skydliaukės hormonų vaisiaus poreikius. Esant nepakankamai funkciniam rezerviniam kūno perkrovimui, nėštumo metu, gali tarnauti kaip veiksnys kuriant paprastą netoksinį gūžį, asimptominio autoimuninio tiroidito perėjimas akivaizdžiai, kitų skydliaukės sutrikimų pasireiškimas pasireiškusiems pacientams.

Kartais hipotireozė, suformuota po nėštumo, tampa Sheehano sindromo pasireiškimu — Hipofizinio audinio nekrozė dėl didelio kraujo netekimo, infekcinis toksinis šokas, DIC po sudėtingų abortų arba sunkių gimdymo. Tokiais atvejais skydliaukės hormonų trūkumas atsiranda dėl daugybės endokrininės sistemos nepakankamumo.

Pathogenesis

Hipotyroidizmo mechanizmas nėštumo metu nustatomas dėl priežasčių, sukėlė sutrikimą. Svarbi patogenezės grandis yra genetinė polinkis, kuris pasireiškia tendencija autoimuninėms reakcijoms ir mažas skydliaukės audinio funkcinis rezervas. Fiziologinė skydliaukės hiperstimuliacija, padidėjęs jodo ir transplacetalinio pernešimo šlapimo išsiskyrimas sukelia santykinį jodo trūkumą, tai prisideda prie subklinikinio hipotirozmo pasireiškimo. Pasibaigus gimdymo laikotarpiui, papildomas vaidmuo tenka tirakitų ląstelių baseino išnykimui dėl jų sunaikinimo auto-agresyviais antikūnais.

Esant mažam tiroksino ir trijodotyronino kiekiui, metabolizmas labai sulėtėja, kūno temperatūra mažėja. Glikozaminoglikanai kaupiasi organuose ir audiniuose — dideli hidrofiliniai baltymų metabolitai, gali išlaikyti skysčio kiekį odoje, gleivinės, vidaus organai. Dėl to išsivysto įprasta gleivinės edema. Ilgalaikėje perspektyvoje moteris su hipotireozė, pasireiškiantis po gimdymo, kenčia nuo teigiamų kiaušidžių-hipofizių grįžtamojo ryšio, menstruacinis ciklas yra sulaužytas, atsiranda anovuliacija, hipomenorėja, amenorėja.

Klasifikacija

Sisteminant klinikines sutrikimo formas, atsižvelgiama į etiologinius veiksnius ir klinikinį patologijos sunkumą. Daugiau nei 90% atvejai, kuriems diagnozuota pirminė hipotirozė, susijęs su disgenezija, rezekcija, uždegiminis ar radiacinis naikinimas, skydliaukės infiltracinės ligos arba hormonų biosintezės pažeidimas dėl genetinių pakitimų, jodo trūkumas ar perteklius, antityroido veiksniai. Antrinius variantus sukelia hipotalaminio ir hipofizio sutrikimai, susiję su endokrinine reguliacija. Atskirai paskirstykite sutrikimą, sukelia apibendrintas atsparumas skydliaukės hormonams. Priklausomai nuo klinikinių apraiškų sunkumo, išskiriamas hipotirozė:

• Subklinikinis. Nėra simptomatologijos. Tibrotropinas yra padidėjęs kraujyje, tiroksino kiekis yra normalus. Nustatyta daugumai pacientų, sergančių hipotireozė. Nėštumas yra įmanomas stebint laboratorinius parametrus ir minimalias hormonų dozes.
• Manifestas. Pastebimi klinikiniai hipotirozės simptomai. Padidėjo tirotropinio hormono kiekis, skydliaukės hormonai — sumažintas. Retai aptiktos, daugiausia antroje nėštumo pusėje. Nėštumo tęsimas yra leidžiamas tik esant pakaitinei hormonų terapijai.

Nėštumo metu hipotirozės simptomai

Kai subklinikinis ligos eiga nėra apibrėžtas. Dekompensuotos būklės metu pastebimi mieguistumo skundai, žemas našumas, nuovargis, mieguistumas, švelnumas, apetito praradimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas. Nėščia tampa pamiršta, neatsargus, apatiškas, greitas svoris. Apibūdina hipotermija, retas impulsas, blynas, sausa ir nelygus zona, plaukų slinkimas ir nagai, trapūs nagai, galūnių edema, silpnumas, miegant kardu. Galima galvutė, raumeningas, sąnarių skausmas, rankų tirpimas. Vizija ir klausa dažnai pablogėja, atsiranda skambėjimas ausyse.

Komplikacijos

Dėl vaisingumo sutrikimų pacientams, kenčia nuo kliniškai sunkios hipotirozės, nėštumas yra retas, dažnai sudėtingas kursas ir 35-50% atvejai baigiasi spontanišku abortu ar ankstyvuoju gimdymu. Kiekviena trečioji nėščia moteris turi ankstyvą toksikozę. Iki 3,3% vaisiai turi vystymosi anomalijas, įskaitant tuos, kuriuos sukelia struktūrinės ir kiekybinės chromosomų aberacijos. Gestacinė hipertenzija ir preeklampsija pasireiškia 15-22 dienomis% sergantis, vaisiaus hipotrofija — 8 val,7-16,6%, vaiko gimdymas — 1 val,7-6,6%. B 70% placentos nepakankamumas. Galimas po nėštumo, silpnas darbas, priešlaikinis normalios placentos išsiskyrimas. Y 3,5-6,6% vaisingos moterys vystosi koagulopatinį po gimdymo kraujavimą. Būdinga hipogalaktija.

Vaikams, gimus moterims su negydyta hipotiroksinemija, žemas IQ, kiti intelektualiniai ir psichiniai sutrikimai. Remiantis specialistų išvadomis endokrinologijos srityje, vaisingas taip pat veikia sutrikimo vystymąsi, hipotirozė – nėštumo metu padidėja asimptominių klinikinių simptomų tikimybė (eutiroidas) autoimuninis tiroiditas, formavimas moterims, sergančioms TPO progresuojančiu pogimdyminiu tiroiditu, susijęs su depresija. Sunki hipotiroidizmo komplikacija nėštumo metu yra miksedemos koma.

Diagnostika

Subklinikinis hipotirozė dėl asimptominio būdo yra labai retas. Laboratorinių tyrimų paskyrimo pagrindas, leidžianti patikrinti pažeidimą, paciento autoimuninių ligų istorija, jos tėvai, broliai ir seserys. Jei yra skundų ir fizinių tyrimų duomenų, rodo galimą skydliaukės disfunkciją, pacientas rekomenduojamas:

• TTG lygio nustatymas. Tyrimas yra pirminio hipotirozmo žymeklis. Subklinikiniame sutrikimo variante padidėja skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracija iki 4-10 mIU/l, su akivaizdžiu skaičiumi virš 10,0 mIU/l ir dar daugiau.
• Skydliaukės hormonų analizė. Nėščioms moterims, turinčioms subklinikinį hipotirozę, nustatomos įprastos T4 vertės, T3. Po apraiškos laisvojo triiodothyronino koncentracija neviršija 4 pmol/l, nemokamas tiroksinas — 10 pmol/l.
• Antikūnų prieš tiroperoksidazę nustatymas. Kadangi dauguma hipotirozės atvejų yra susiję su autoimunine skydliaukės liga, tyrimai leidžia atskleisti autoagresiją. 34 TV rodiklis yra diagnostinis reikšmingas/ml.

Nustatyti skydliaukės audinio tūrį, galimų struktūrinių pokyčių nustatymas atliekamas skydliaukės ultragarsu. Organų punkcijos biopsija atliekama abejotinais atvejais, kai įtariama neoplazija. EKG rodomi kaip papildomi metodai, Širdies ultragarsas. Būdingi pokyčiai nustatomi bendrame kraujo tyrime: 60-70% moterys pažymi limfocitozę, padidinta ESR. Nėščia, hipotirozė, dažniausiai ryškesnė anemija, padidėjęs cholesterolio kiekis, pastebimi hiperkoaguliacijos požymiai.

Diferencialinė diagnozė yra atliekama tarp įvairių ligų, kurio metu skydliaukės hormonų gamyba mažėja. Atliekant diagnozę, būtina pašalinti išeminę širdies ligą, lėtinis nefritas, nefrozinis sindromas, skydliaukės vėžys. Be akušerio-ginekologo ir endokrinologo, kardiologas konsultuoja pacientą, jei reikia, urologas, neuropatologas, neurochirurgas, dermatologas, onkologas.

Hipotyroidizmo gydymas nėštumo metu

Pagrindiniai paciento, vartojančio hipotiroksinemiją, valdymo tikslai yra visiškai medicininis sutrikimo kompensavimas, galimų susijusių pažeidimų ištaisymas, patalpų pašalinimas, galinti pabloginti patologinę būklę. Nėštumo pratęsimas manifeste hipotirozės formos leidžiamas tik skiriant hormonų pakaitinę terapiją. Standartinės gydymo schemos apima tokius vaistus, as:

• Skydliaukės hormonai. Sintetinis levorotizinis izomeras T4 dozė yra pasirinktas palaipsniui, tyrimu kontroliuojant tirotropino ir tiroksino kiekį kraujo serume kas 14 dienų. Tinkamą dozių parinkimą rodo normalus skydliaukės stimuliuojančio hormono koncentracija 1 lygyje,5-2 mMe/l. Hormonų terapija nėščioms moterims yra ne tik tariamai pasireiškusi hipotirozė, bet ir su subklinikine sutrikimo forma.
• Jodo turintys vaistai. Jodoterapija, atliekamas pažeidžiant T3 sekreciją, T4 prieš jodo trūkumą, leidžia sumažinti hormoninių vaistų dozę, ir kartais visiškai atsisakys jų naudojimo. Siekiant išvengti perdozavimo, rengiant vaistų vartojimo su jodu režimą, atsižvelgiama į klinikinių simptomų sunkumą ir skydliaukės audinio išsaugojimą destruktyviuose procesuose.

Esant organų sutrikimams, hipotiroksinemija, taikyti simptominį gydymą kardioprotektoriais, audinių metabolizmo stimuliatoriai, antiaritminiai vaistai, nootropics, vitaminų ir mineralų kompleksai, imunostimuliatoriai. Gydomasis hipotirozė sergantiems pacientams rekomenduojamas natūralus darbas. Cezario pjūvis atliekamas pagal ginekologines nuorodas.

Prognozė ir prevencija

Hormoninė hipotiroidizmo korekcija sumažina motinos ir vaisiaus komplikacijų tikimybę. Moterims, kurioms yra skydliaukės sutrikimas, patariama planuoti nėštumą, atsižvelgiant į endokrinologo nuomonę, po kontracepcijos užsiregistruoti ankstyvoje klinikoje prieš 12 savaičių laikotarpį, reguliariai aplankyti akušerį-ginekologą. Sumažinti hipotirozės riziką nėštumo metu, pagal indikacijas išleisti jodo profilaktiką, dietos papildo produktai, prisotintas jodu (jūrų žuvis, jūros dumbliai, joduota druska). Būtina pašalinti reikšmingą fizinį ir psichologinį emocinį stresą.