Iatrogeninis ototoksiškumas

Iatrogeninis ototoksiškumas – pakenkti klausos organui, sukelia toksinį poveikį farmakologiniams vaistams. Pagrindinės apraiškos – dvišaliai klausos sutrikimai, triukšmas, švilpimas ar skambėjimas ausyse, nesisteminis galvos svaigimas, pykinimas, vaikščiojimas, statinis disbalansas, smulkių motorinių įgūdžių pažeidimas. Diagnozė yra rinkti anamnezinius duomenis ir pacientų skundus, audiometrija, stabilizometrija, apskaičiuotas ir magnetinis rezonansas. Gydymas grindžiamas audinių regeneracijos ir mikrocirkuliacijos stimuliavimu, veda vestibuliarinius treniruotes. Jei reikia, klausos aparatai.

• Iatrogeninės ototoksiškumo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Iatrogeninio ototoksiškumo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Iatrogeninio ototoksiškumo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Iatrogeninis ototoksiškumas

Iatrogeninis ototoksiškumas – labai dažnas toksiškos žalos garso aparatui variantas. Kochleovestibuliniai sutrikimai atsiranda 25-35 metų% narkotikų vartojimo atvejais, turi ototoksinių savybių. Ši nepageidaujama reakcija dažniausiai atsiranda mažiems vaikams ir pagyvenusiems žmonėms, nėščioms moterims ir asmenims, inkstų liga. Vidinės ausies medicininio pažeidimo priežastis yra daugiau kaip 60 metų% iš visų pacientų yra aminoglikozidiniai antibiotikai. U 5-12% pacientams yra negrįžtamas klausos sumažėjimas, 2-5% kurtumas.

Iatrogeninės ototoksiškumo priežastys

Narkotikų pažeidimas vidinei ausiai atsiranda gydant kitas ligas. Pagrindinė priežastis – netinkamai pasirinktų vaistų ar pacientų, kurie nesilaiko rekomenduojamos dozės ir vartojimo dažnumo. Rizikos veiksniai apima ankstyvą (iki 2,5-3 metai) vyresnio amžiaus žmonėms (vyresni nei 60 metų) amžiaus, nėštumo, kartu su vidaus ausies ligomis (užkrečiama, genetinė ir kita), ūminis arba lėtinis inkstų nepakankamumas, prieš vartojant ototoksinius vaistus. Daugiau kaip 500 įvairių farmakologinių grupių vaistų turi ototoksinių savybių. Dažniausiai tai yra:

• Aminoglikozidai. Jie yra labiausiai ototoksiniai tarp visų vaistų. Labiausiai toksiškas streptomicinas, tobramicinas, gentamicinas ir amikacinas.
• Cikliniai diuretikai. Šioje farmakologinėje grupėje furosemidas ir etakryno rūgštis turi toksišką poveikį klausos analizatoriui.
• Platinos dariniai. Šie vaistai plačiai naudojami vėžio gydymui. Pagrindiniai atstovai – karboplatinas, cisplatina.
• NVNU. Iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo grupės ryškios ototoksinės šalutinės reakcijos sukelia salicilatus – acetilsalicilo rūgšties, natrio salicilatas.

Mažesniu mastu garsą suvokiančių struktūrų pralaimėjimas sukelia AKF inhibitorius (enalaprilis), vietiniai anestetikai (lidokainas), antidepresantai (amitriptilinas), kalcio kanalų blokatorių (nifedipinas), antiaritminis (chinidinas), antimalariniai vaistai (chlorokvinas, chininas).

Patogenezė

Aminoglikozidiniai antibiotikai gali pakenkti spiraliniam organui ir/arba vestibuliarinės labirinto struktūros. Be to, šie įrankiai naikina ampulos ir otolito receptorių ląsteles. Šie pokyčiai siejasi su aminoglikozidų gebėjimu pabloginti venų kraujo nutekėjimą iš kochlea, sugadinti spiralinį raišį ir kraujagyslių juostą. Platinos preparatai kaupiasi kochlea struktūrose, provokuoja deaterio ląstelių sunaikinimą, po to į procesą įtraukiamos išorinės ir vidinės plaukų ląstelės. Didelių vaistų nuo vėžio dozių vartojimas sukelia kraujagyslių juostų naikinimą.

NVNU (visų pirma – salicilatai) slopindami nervų impulso greitį per plaukelių membraną, slopina košės elektrinį aktyvumą. Ciklų diuretikai keičia kontaktų tankį tarp ribinių ląstelių. Dėl to padidėja užtvaros tarp endolimfo ir perilimfo bei vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas. Ca trūkumas++ sumažina Corti kūno garso suvokimą. Lygiai taip pat sumažėja plaukų ląstelių aktyvumas dėl amino rūgščių trūkumo, šarminės fosfatazės slopinimas ir oksidacinės reakcijos.

Klasifikacija

Pagal CTC-NCI skalę, priklausomai nuo cochlearinių ir vestibuliarinių sutrikimų sunkumo, yra penki iatrogeninio ototoksiškumo laipsniai:

• 0 straipsnis. Klausos sutrikimai ir kiti kochleovestibuliniai simptomai nėra.
• I st. Klausos sutrikimas (klausos praradimas) nustatoma tik audiometrijos būdu.
• II st. Suvokiamas klausos sutrikimas arba triukšmas, kurioms nereikia gydymo ar klausos aparato.
• III st. Nustatoma pagal aštrią klausos praradimą arba ryškų triukšmą, kurioms reikia specialių terapinių intervencijų arba naudoti klausos aparatus, cochleariniai implantai.
• IV st. Sunkiai pažeista garso suvokimo aparatas arba kurtumas, nereaguojantis ar klausos koregavimas.

Iatrogeninio ototoksiškumo simptomai

Pagrindinės klinikinės apraiškos priklauso nuo žalos, padarytos vidinės ausies struktūroms, pobūdžio, jų vystymosi dinamika – vartojamų vaistų dozę. Pirmieji iatrogeninio ototoksiškumo požymiai – dvipusis simetriškas klausos praradimas, dauguma pacientų vystosi palaipsniui, nepastebėta. Iš pradžių asmuo praranda gebėjimą aiškiai suvokti kalbą, tada aukšto lygio, vidutinio ir žemo dažnio garsai. Galite pradėti skambėti tuo pačiu metu, švilpukas, girgždėjimas ar aukštas triukšmas ausies viduje, kuris pasikeičia, kai galva pakreipiama skirtingomis kryptimis ir didėja laikui bėgant. Padidėjęs jautrumas aplinkos garsams. Kai kurie pacientai patiria spontanišką ausies skausmą, bukas tarpinis.

Kochleovestibuliniai sutrikimai pastebimi jau ankstyvosiose stadijose, pirmasis jų požymis yra ne sisteminis galvos svaigimas – judėjimo ligos pojūtis, dirvožemio dvejones ar aplinkinius objektus – «pėsčiomis per pelkę». Retais atvejais šis požymis turi sisteminį rotacijos pobūdį. Dažnai šiuos simptomus lydi pykinimas, rečiau – vemti. Aksaksija atsiranda vėliau, kuriai būdingas smulkių motorinių įgūdžių pažeidimas, vaikščiojimas, nuolatinis disbalansas, nesugebėjimas sustoti, nuolatinis kritimo jausmas. Ūmus apsinuodijimas ototoksiniais vaistais (paprastai – aminoglikozidai) per pirmas 1-2 dienas dvišalis horizontalus nistagmas gali išsivystyti su mažomis arba vidutinėmis svyruojančių judesių amplitudėmis.

Komplikacijos

Pagrindinė iatrogeninio ototoksiškumo komplikacija – stabilus dvišalis sensorineuralis klausos praradimas, turintis įvairaus sunkumo, iki pilno klausos praradimo – kurtumas. Pagrindinės jos plėtros priežastys – ilgalaikius vaistus po simptomų atsiradimo, paslėpti klausos praradimo požymius ir/gydytojas, perdozavimo ar vaistų nesilaikymo. Esant tokioms sąlygoms, atsiranda degeneracinių Kortikos organų receptorių ląstelių pokyčių, didelis kiekis vaisto kaupiasi spirale ir vestibuliariniuose gangliuose. Dažniausia tokių negrįžtamų pokyčių priežastis yra antibakteriniai vaistai, pagrįsti streptomicinu.

Diagnostika

Iatrogeninio ototoksiškumo nustatymas paprastai nėra sudėtingas. Pagrindiniai diagnostikos kriterijai – klinikinių simptomų atsiradimo santykis su vaistais. Visą diagnostikos procedūrų sąrašą sudaro:

• Medicinos istorija ir pacientų skundai. Anolaringologas, ne tik nustatęs specifinio farmakologinio agento gavimo faktą, nustato, ar yra ligų, susijusių su garso laidų ir garso priėmimo aparatu, ankstesnės operacijos laikiname regione, trauminiai smegenys ir akustiniai sužalojimai.
• Fizinis patikrinimas. Paciento tyrimas leidžia jums aptikti pokalbio ir šnabždesio kalbos suvokimo nuotolio sumažėjimą kalbos klausymo metu, nestabilumas Rombergo pozicijoje, rečiau – horizontalus nistagmas.
• Toninio slenksčio audiometrija. Pagal jo rezultatus nustatomas oro ir kaulų laidumo sumažėjimas, laipsniškai didėjant nuo mažų iki aukštų dažnių.
• Kompiuterio stabilumas. Leidžia atskleisti proprioceptinės kilmės vestibuliarinę disfunkciją, diferencijuoti panašius raumenų ir kaulų sistemos ir nervų sistemos sutrikimus.
• Videookografija. Suteikia galimybę aptikti paslėptus mažos amplitudės horizontalius nistagmus, kuris yra nematomas fiziniu patikrinimu.
• Otoakustinė emisija. Jei vidinė ausis yra pažeista, šis metodas patvirtina, kad nėra emisijos, generuoja plaukų ląstelės. Plačiai naudojamas vaikams iki 1 metų.
• CT ir MRI. Laikinųjų kaulų CT naudojamas norint išvengti traumų, atsiradusių prie vidinės ausies, regioninių laivų patologiniai pokyčiai. Laiko kaulų MRI yra naudojamas rečiau, kuris yra skirtas įtariamai infekcinei-uždegiminei cochleovestibuliarinių sutrikimų kilmei.

Iatrogeninio ototoksiškumo gydymas

Terapinėje programoje numatytos farmakoterapijos ir atsparumo statui priemonės, rečiau – klausos aparatai. Specifinis gydymo režimas priklauso nuo ototoksinių vaistų grupės, kas paėmė pacientą, ir klausos praradimo laipsnis. Dažniausiai vartojamos terapinės intervencijos apima:

• Narkotikų gydymas. ATP ir galantaminas yra naudojami stimuliuojant regeneracinius procesus cochlea, vidinės ausies medžiagų apykaitos sutrikimų korekcijai – vitaminas b6. Siekiant pagerinti klausos analizatoriaus trofizmą, paskirti lėšas, pagerinti smegenų kraujotaką (vinpocetinas), nootropika (piracetamas), anti-politinėmis priemonėmis.
• Vestibulinis mokymas. Taikyti aktyvų ir pasyvų mokymą. Pirmoji grupė apima specialias gimnastikos pratybas, į antrąjį – vestibuliarinio aparato stimuliavimas naudojant Barani kėdę, Khilovo įrenginiai, Strelcovas, Markaryanas ir kiti.
• Klausos aparatas. Remiantis neurosensorinio klausos praradimo sunkumu ir gydymo rezultatais, pacientui rekomenduojama naudoti klausos aparatą arba cochlearinį implantą.

Prognozė ir prevencija

Ankstyva diagnozė yra palanki. Kaip taisyklė, po 2-3 savaičių galima atkurti pradinį klausos lygį. Išimtis yra ūminis apsinuodijimas aminoglikozidais, sukeltų negrįžtamą žalą. Iatrogeninio ototoksiškumo prevencija reiškia, kad laikomasi nustatytų vaistų vartojimo dažnumo ir dozių pagal gydytojo rekomendacijas, nepriklausomas nekontroliuojamas farmakologinių medžiagų naudojimas, reguliarus klausos aštrumo stebėjimas naudojant tono audiometrijos ir kalbos tyrimus, naudojant ilgalaikį ototoksinių vaistų vartojimą.