Išeminė nefropatija

Išeminė nefropatija – patologinė būklė, kai sumažėja išeminė sistema dėl nepakankamo inkstų kraujo tiekimo. Patologijos simptomai priklauso nuo jo formos ir skiriasi nuo lėto CKD požymių augimo iki ūminio ir greitai progresuojančio inkstų nepakankamumo. Diagnozė pagrįsta laboratorinių šlapimo ir kraujo tyrimų duomenimis, ultragarso ir rentgeno inkstų ir jų kraujagyslių lovų tyrimai, funkciniai inkstų tyrimai. Gydymas priklauso nuo priežasčių, provokuojanti patologiją, ir apima lipidų mažinančių medžiagų naudojimą, antitrombocitiniai vaistai, hemodializė ir inkstų operacija revaskuliarizacija.

• Ischeminės nefropatijos priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Simptomai išeminės nefropatijos
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Išeminės nefropatijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Išeminė nefropatija

Išeminė nefropatija, ar išeminė inkstų liga, yra gana dažna būklė, ypač tarp pagyvenusių žmonių. Speciali patologijos forma yra išeminio tipo nefropatija naujagimiams, kurią dauguma specialistų skiria atskiram nosologiniam vienetui. Daugeliu atvejų individams pasireiškia nefropatija, nutukusi, cukrinis diabetas, aterosklerozei ir kitoms medžiagų apykaitos sutrikimų rūšims. Yra požymių apie genetinę polinkį į ligos vystymąsi – dažniau pasitaiko pacientams, sergantiems tam tikrais angiotenziną konvertuojančio fermento geno variantais (ACE). Be to, nefropatija yra pagrindinė lėtinio inkstų nepakankamumo priežastis ir labai prisidedama prie vyresnio amžiaus žmonių išsivystymo visame pasaulyje išsivystymo.

Ischeminės nefropatijos priežastys

Patologinis būdingas bruožas yra jo glaudus ryšys su daugeliu kitų ligų, įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai, medžiagų apykaitos procesai, endokrininės liaukos. Tuo pačiu metu, kai kurie urologai laiko tikriesias išeminės nefropatijos formas, kurie atsiranda dėl pirminio inkstų pažeidimo pažeidimo, o kitos arterijų okliuzijos priežastys veda prie panašaus, bet šiek tiek skirtingi patologiniai procesai. Mokslinė diskusija dėl ligos priežasčių tęsiasi, Šiandien dauguma nefrologų pripažįsta šių etiologinių veiksnių buvimą:

• Inkstų kraujagyslių aterosklerozė. Galbūt kaip izoliuotas inkstų kraujagyslių sluoksnio pažeidimas (inkstų aterosklerozė), ir sistemiškai formuojant aterosklerozines plokšteles įvairiose kūno arterijose, kuris dažnai pastebimas vyresnio amžiaus žmonėms. Lipoidinių medžiagų indai susiaurina arterijų lumeną ir trukdo perfuzijai, kas sukelia išeminius inkstų audinio pokyčius.
• Pilvo aortos aterosklerozė. Pradedamos aortos sužalojimų formos gali apriboti kraujotaką į išmatinę sistemą ir provokuoti išemiją. Be to, cholesterolio kristalai gali atsiskirti nuo plokštelių ir patekti į inkstų kraujagysles, sukelia greitai progresuojantį inkstų funkcijos nepakankamumą audinių išemijos fone
• Autoimuninės sisteminės patologijos. Kraujagyslių ir jungiamojo audinio ligos, kartu su antifosfolipidinių antikūnų susidarymu, gali paveikti mažo kalibro arterines sienas. Tai užkerta kelią kraujo tekėjimui ir deguonies įsiskverbimui į inkstų audinius, kas yra išemija.

Naujagimiams dėl dehidratacijos pasireiškia išeminė inkstų pažeidimas, perkaitimas, hipovolemija. Tai sukelia inkstų arterijų neurogenines spazmas, kurios staiga sutrinka kraujo aprūpinimą. Kai kuriose ekstremaliosiose situacijose panašus procesas gali būti stebimas suaugusiesiems, sukelia fokusuojančias ischeminės nefropatijos formas.

Pathogenesis

Dažnai išeminės nefropatijos priežastis yra ateroskleroziniai pokyčiai inkstų kraujagyslėse, sukeltas cholesterolio ir lipidų nusėdimas ant arterijų ir arteriolių sienelių. Kai kurioms pacientų grupėms inkstų pažeidimas atsiranda dėl uždegiminio atsako, kartais autoimuninis. Visa tai lemia plaučių indų pločio sumažėjimą ir taip apsunkina kraujo tekėjimą į inkstų audinius. Deguonies ir maistinių medžiagų trūkumas lemia laipsnišką nefrolo ląstelių degeneraciją, ypač vamzdinis epitelis, kurie tada išgyja autolizę ir nekrozę. Nefrono mirtis lydima jungiamojo audinio plitimo, mažiau reikalaujantis kraujyje tiekiamo deguonies kiekio.

Sumažėjęs kraujo tekėjimas per inkstus lėtina filtravimą ir kraujo valymą iš medžiagų apykaitos produktų. Šį reiškinį dar labiau apsunkina mirtingumas ir aktyviųjų nephronų skaičiaus mažėjimas bei veikia viso organizmo funkcionavimas. Jukstaglomerulinio aparato hipopergija sukelia padidėjusį angiotenzino 2 susidarymą ir renovaskuliarinės hipertenzijos vystymąsi, kuri pagreitina aterosklerozinių plokštelių susidarymą. Šių patogenezinių procesų derinys sukelia sudėtingą ir skirtingą išeminės inkstų ligos vaizdą. Galutinėse ligos stadijose dėl staigios nefronų skaičiaus mažėjimo ir kraujagyslių sutrikimų progresavimo atsiranda KFR, dažnai terminalas pobūdžio.

Klasifikacija

Urologijoje yra keletas pagrindinių išeminės nefropatijos klinikinių formų. Jie skiriasi nuo patologinių apraiškų augimo pobūdžio ir greicio ir turi skirtingą etiologiją. Tai turi įtakos nefropatijų gydymui, taip toliau numatyti paciento gyvenimą. Jie taip pat gali būti laikomi skirtingais vieno patologinio proceso progresavimo etapais. Pagrindiniai ischeminio inksto pažeidimo variantai yra:

• Stulbinantis ar vangus formos. Ar labiausiai paplitusi alternatyva, būdingas ilgas (per metus) būdingų simptomų kursas ir ilgas nebuvimas. Tai daugiausia sukelia ateroskleroziniai inkstų kraujagyslių procesai ir vyresnio amžiaus žmonėms.
• Greitai vykstanti forma. Jis pasižymi gana sparčiu inkstų nepakankamumu, daugeliu inkstų infarkto epizodų istorijoje. Susidaro aortos aterosklerozė su cholesterolio kristalais, patenkančiais į kraują, išskyros sistemos arterijų organai.
• Ūminis formos. Labiausiai retas ir didžiulis patologijos variantas, kai pasireiškia ūminis inkstų nepakankamumas ir kyla grėsmė paciento gyvenimui. Abiejų inkstų arterijų okliuzija įvyksta iš karto (arba vienas su vienu veikiančiu organu) ir visiškai nutraukti kraujo tekėjimą. Gali atsirasti sunkiomis inkstų aterosklerozės formomis arba dėl tam tikrų gydymo būdų (Pavyzdžiui, antihipertenzinis gydymas).

Kai kurie ekspertai nurodo tik vieną tipo patologiją kaip tikrąją patologijos formą (torpidas), tikintis, kad likusieji turėtų būti atskirti nuo jos arba pripažinti kaip komplikacijos. Prieštaravimas dėl tokio požiūrio yra dėl to, kad skirtingi klinikiniai koronarinės ligos tipai skiriasi ne tik pasireiškimais, bet ir jo etiologija.

Simptomai išeminės nefropatijos

Ligos ypatumas yra ilgas asimptominis ir labai lėtas vystymasis. Pirmieji nusiskundimai ir charakteringi patologijos varianto simptomai kyla jau esant ryškiai sumažėjusi inkstų funkcinė veikla. Pacientai skundžiasi dėl diurezės sumažėjimo (oligurija), dažni naktiniai ragai (nocturia), galūnių ir veido audinių patinimas. Galima pablogėti bendra būklė – silpnumas, darbingumo sumažėjimas, nuovargis. Laikui bėgant, šios apraiškos didėja ir pereina į CRF – be edemos ir sutrikus šlapimo susidarymui, yra nemalonus (amoniakas) blogas kvapas, odos dirginimas.

Terminalo CKD taip pat būdingi paciento psichoemocinės būsenos pokyčiai – jis tampa sudirgstomas, pasireiškia nuotaikos svyravimai, galimos savižudybės tendencijos. Pažeidimai veikia kitas kūno sistemas: dažnas viduriavimas iš virškinimo trakto, pykinimas, apetito sutrikimai. Vandens jonų pusiausvyros perkėlimas sukelia hiperkalemiją, pasireiškianti raumenų sistemos sutrikimais ir širdies ritmo sutrikimais. Paskutiniame ischeminės nefropatijos stadijoje inkstai praktiškai praranda savo funkciją – anurija vystosi, susidarius mažiau nei 50 ml šlapimo per dieną. Nevartojus hemodializės, pacientas šiuo toroidinės formos patologijos metu gali mirti nuo uremijos.

Kitos ligos formos būdingos žymiai greičiau. Taip, sparčiai progresuojanti ischeminė nefropatija, kurią rodo apatinės nugaros dalies skausmas, staigus diurezės sumažėjimas ir anurijos su edema ir elektrolitų sutrikimais raida, apipjaustymo charakteristika. Dažnai prieš tai įvyksta daugybė inkstų infarkto epizodų, dėl jų kraujagyslių embolizacijos cholesterolio dalelių. Ūminė forma yra būdinga netgi greitesnei atmetimo trukmei, taip pat rimta paciento būklė iki komos ar šoko. Ir tai, o kitu atveju būtina skubiai atgaivinti.

Komplikacijos

Loginis išeinančios nefropatijos rezultatas be gydymo yra lėtinis inkstų nepakankamumas, kuri yra labiausiai paplitusi komplikacija. Ūminis inkstų nepakankamumas, būdinga sparčiai progresuojančioms ligos formoms, dažniau laikoma simptomų kompleksinės patologijos dalimi. Kiti komplikacijos yra inkstų infarktas, atstovaujanti ekstremalioms organų išemijos versijoms – Aterosklerozinė kraujagyslių liga prisideda prie jo išvaizdos. Netiesioginis sąlyčio poveikis laikomas pažeidimu, dėl aukšto kraujospūdžio – kraujagyslių hipertenzija gali sukelti širdies ligas, laivai, insultai ir miokardo infarktas.

Diagnostika

Pradinėse vystymosi stadijose lėtai progresuojantys išeminės nefropatijos variantai yra sunkiai diagnozuoti. Jie nėra pasireiškę subjektyviais požymiais ir turi labai nedidelį poveikį instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatams. Dėl šios priežasties jie atsitiktine tvarka yra nustatomi atliekant medicininius tyrimus kitu būdu. Klinikinės apraiškos yra aptinkamos tuo metu, kai žymiai sumažėja išmatų sistemos funkcionalumas. Ūminės patologijos formos būdingos ryškesniems simptomams, tačiau šiuo atveju ne visada lengva atskirti juos nuo kitų inkstų pažeidimų (Pavyzdžiui, kai kurios glomerulonefrito formos). Diagnostinės nefropatijos priemonės apima šias procedūras ir metodus:

• Anamnezės apklausa ir rinkimas. Klausdami paciento, atkreipkite dėmesį į simptomų pasireiškimą (patinimas, diurezės sutrikimai), širdies ir kraujagyslių sistemos ligų ar metabolizmo buvimas ar nebuvimas. Hipertenzijos buvimas įvairaus pobūdžio, aterosklerozės požymiai, paciento amžius yra didesnis nei 60 metų, rodo inkstų išemijos proceso tikimybę.
• Laboratorinė diagnostika. Paprastai šlapimo tyrimas rodo vidutinišką proteinuriją – baltymų kiekis tiesiogiai susijęs su inkstų pažeidimo sunkumu. Kartais šlapime yra šiek tiek hematurijos ir leukocitų priemaišų. Bendras kraujo tyrimas dažniausiai be funkcijų, eritrocitozė yra galimas paskutiniuose etapuose, dėl juxtaglomerulinės hipoperfuzijos. Biocheminiai plazmos tyrimai nustato padidėjusius lipidus (hiperlipidemija) ir cholesterolio, padidėjęs kreatininas ir bendrasis azotas.
• Inkstų funkciniai tyrimai. Zimnickio testas nustato kasdieninio diurezės kiekio sumažėjimą ir naktinio šlapimo išsiskyrimo santykio padidėjimą (nocturia). Rebergo testas su nefropatija rodo glomerulų filtracijos laipsnio sumažėjimą.
• Ultragarso tyrimai. Ultragarsinis inkstų, turinčių pažengusios išemijos, tyrimas rodo, kad organų dydis mažėja, taurės ir dubens sistemos deformacija, neryškus sienos tarp kortiko ir medulos. Pirmenybinis tyrimas yra inkstų kraujagyslių USDG, nes jis gali aptikti kraujo tėkmės greičio ir tūrio pokyčius.
• Rentgeno tyrimai. Išeminė urografija ischeminiuose pažeidimuose pasižymi lėtesniu kontrasto tirpalo klirensu – šis diagnostinis metodas gali būti priskirtas tik nustatant filtracijos greitį glomeruluose. Inkstų kraujagyslių angiografija atskleidžia arterijų liumenų susiaurėjimą ir kraujotakos sumažėjimą inkstuose.

Diferencialinė diagnozė turėtų būti atliekama su kitomis nefropatijos formomis – Pavyzdžiui, hipertenzija, dėl glomerulo ar pyelonefrito ir daugelio kitų patologijų. Pagrindinė funkcija, skiriant inkstų išemiją iš kitų ligų, kraujo tiekimo sutrikimas yra, netinka («pirmaujanti») jų funkcinės veiklos sumažėjimo laipsnis.

Išeminės nefropatijos gydymas

Terapiniai paskyrimai sumažėja iki palaikomojo gydymo ir patologijų pašalinimo, prisideda prie inkstų hipoperfuzijos. Ūminių ir greitai progresuojančių formų atveju, norint išsaugoti paciento gyvenimą, gali prireikti intensyvaus gydymo. Kai kuriais atvejais kreipkitės į chirurginius gydymo metodus, kurio tikslas — pašalinti pagrindinę inkstų pažeidimo sąsają – maža perfuzija. Tai apima inkstų arterijos stentavimą, siekiant pašalinti stenozę ir endarterektomiją, siekiant pašalinti aterosklerozines plokšteles. Konservatyvus gydymas atliekamas naudojant šias narkotikų grupes:

• Lipidą mažinantys vaistai. Aukštas lipidų kiekis kraujyje yra pagrindinis aterosklerozės vystymasis, todėl narkotikų vartojimas šioje grupėje leidžia sulėtinti lipidinių plokštelių augimą. Ilgalaikis atorvastatino vartojimas, Lovastatinas ir panašūs preparatai žymiai sumažina išeminės nefropatijos progresavimą.
• Antihipertenziniai vaistai. Padidėjęs kraujo spaudimas yra dėl nefropatijos, tačiau ji taip pat pagreitina jos eigą. AKF inhibitorių vartojimas sumažina kraujo spaudimą ir stresą išskyros sistemoje. Turėtų būti vengiama stiprių antihipertenzinių vaistų vartojimo – jų priėmimas gali sukelti inkstų arterijų refleksinį susiaurėjimą ir ūminę inkstų išemijos formą.
• Kiti pagalbiniai vaistai. Pagal liudijimą taip pat gali būti paskirti kardioprotektoriai, infuzijos terapija, siekiant ištaisyti elektrolitų pusiausvyrą organizme, prednizoną, kad sumažėtų inkstų audinio deguonies poreikis. Esant sutrikusios ligos (diabetas, nutukimas) jų gydymo schemos yra sukurtos atsižvelgiant į sumažintą išskyros sistemos funkciją.

Svarbus vaidmuo lėtinant ischeminius procesus inkstuose yra tinkamas vandens režimo laikymasis, atsisakant blogų įpročių (ypač nuo alkoholio vartojimo), vartoti tam tikrus vaistus (nefrotoksiniai antibiotikai, kai kurie NVNU). Druskos vartojimas taip pat turėtų būti ribotas, valgyti mažai lipidų dietą. Konservatyvios terapijos ir pagalbinių priemonių trukmė yra gana ilga, dažnai jie skiriami gyvenimui. Su staiga sutrikusia inkstų funkcija, vartojamas hemodializė.

Prognozė ir prevencija

Išeminės nefropatijos prognozė priklauso nuo, kokia vystymosi stadija atskleidė šią patologinę būklę. Jei anksti nustatoma liga, gydytojo rekomendacijų laikymasis yra gana palankus. Patologijos progresavimas sulėtėja, ir paciento gyvenimo kokybė išlieka beveik nepakitusi. Lėtinio inkstų nepakankamumo progresas pablogėja, kuris rodo išmatų sistemos dekompensaciją ir reikalauja reguliariai naudoti hemodializę. Nefropatijos profilaktika yra glaudžiai susijusi su aterosklerozės profilaktika, apima tinkamą ir subalansuotą mitybą, sumažinti gyvulinių riebalų kiekį dietoje (ypač vyresnio amžiaus pacientai). Esant hiperlipidemijai, reikia pradėti profilaktinį lipidų kiekį mažinančių vaistų vartojimą, siekiant išvengti aterosklerozės ir susijusių patologijų.