Kardiogeninis šokas

Kardiogeninis šokas – didžiulis ūminio širdies nepakankamumo pasireiškimas, būdingas kritinis miokardo susitraukimo ir audinių perfuzijos sumažėjimas. Šoko simptomai: kraujospūdžio sumažėjimas, tachikardija, dusulys, centralizuotos apyvartos požymiai (blynas, mažėja odos temperatūra, stagnių dėmių išvaizda), sąmonės sutrikimas. Diagnozė nustatoma pagal klinikinę nuotrauką, EKG rezultatai, tonometrija. Gydymo paskirtis – hemodinamikos stabilizavimas, širdies susitraukimų dažnis. Beta adrenoblokatoriai yra naudojami skubios pagalbos gydymui, kardiotonika, narkotiniai analgetikai, deguonies terapija.

• Kardiogeninio šoko priežastys
• Pathogenesis
• Klasifikacija
• Kardiogeninio šoko simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Kardiogeninio šoko gydymas
• Prognozė ir prevencija

Kardiogeninis šokas

Kardiogeninis šokas (KŠ) – ūminė patologinė būklė, kuriame širdies ir kraujagyslių sistema negali užtikrinti tinkamo kraujo tekėjimo. Reikalingas perfuzijos lygis yra laikinai pasiekiamas dėl kenksmingų kūno atsargų, po kurio prasideda dekompensacijos fazė. Sąlyga susijusi su IV klasės širdies nepakankamumu (sunkiausia širdies nepakankamumo forma), mirtingumas siekia 60-100%. Kardiogeninis šokas dažniau pasitaiko tose šalyse, kuriose yra didelis širdies ir kraujagyslių ligų skaičius, blogai išvystyta prevencinė medicina, aukštųjų technologijų medicinos priežiūros trūkumas.

Kardiogeninio šoko priežastys

Sindromo vystymasis pagrįstas staigiu krūtinės ląstos kontraktiškumo sumažėjimu ir kritiniu minų išmetimo sumažėjimu, kuris yra kartu su kraujotakos nepakankamumu. Audinyje nepakanka kraujo, išsivysto deguonies badas, sumažėjęs kraujospūdis, atsiranda būdingas klinikinis vaizdas. KSH gali pagilinti šias koronarines patologijas:

• Miokardo infarktas. Tai yra pagrindinė kardiogeninių komplikacijų priežastis (80% visi atvejai). Šokas vyksta daugiausia su didelio židinio transmuraliniu infarktu, kai pasitraukia iš 40-50 sutrumpinimo proceso% širdies masė. Neatsiranda širdies priepuolių su nedideliu kiekiu paveiktų audinių, nes likę nepažeisti kardiomiukai kompensuoja mirusių miokardo ląstelių funkciją.
• Miokarditas. Šokas, sukelia paciento mirtį, įvyksta 1% sunkus infekcinio miokardito atvejai, sukelia koxsackie virusai, herpesas, Stafilokokas, pneumokokas. Patogenezinis mechanizmas – sunaikinti kardiomiukai su infekciniais toksinais, antikūnų prieš širdį formavimas.
• Apsinuodijimas kardiotoksiškais nuodais. Tokios medžiagos yra klonidinas, reserpine, širdies glikozidai, insekticidai, fosforo organiniai junginiai. Perdozavimas šių vaistų sukelia širdies veiklos silpnėjimą, Žmogaus redukcija, kiekio sumažėjimas rodikliais, kur širdis nesugeba užtikrinti reikiamo kraujo tėkmės lygio.
• Masyvi plaučių embolija. Plaučių arterijos pagrindinių šakų blokavimas su trombomis lydimas sutrikusio plaučių kraujo tėkmės ir ūminio dešiniojo skilvelio sutrikimo. Hemodinaminis sutrikimas, kurį sukelia per didelis dešiniojo skilvelio užpildymas ir jo stagnacija, veda prie kraujagyslių nepakankamumo.
• Širdies tamponadas. Diagnozuota su perikarditu, hemoperikardas, aortos išskyrimas, krūtinės traumos. Skysčio kaupimas perikardyje apsunkina širdies darbą ‒ jis sukelia kraujo tekėjimo ir šoko sutrikimus.

Paprastai patologija pasireiškia papiliarinių raumenų disfunkcija, tarpvandeninio pertvaros defektai, miokardo plyšimas, širdies aritmija ir blokados. Veiksniai, didina širdies ir kraujagyslių sistemos avarijų tikimybę, yra aterosklerozė, vyresnis amžius, diabeto buvimas, lėtinė aritmija, hipertenzinės krizės, per didelis pratimas pacientams, sergantiems kardiogeninėmis ligomis.

Pathogenesis

Pathogenesis yra susijęs su kritiniu kraujospūdžio sumažėjimu ir vėlesniu kraujo tėkmės silpnėjimu audiniuose. Pagrindinis veiksnys yra ne hipotenzija kaip tokia, ir kraujo tūrio sumažėjimas, per tam tikrą laiką pravažiuojančius laivus. Dėl perfuzijos pablogėjimo atsiranda kompensacinės-adaptyvios reakcijos. Kūno atsargos yra nukreiptos į kraujo tiekimą gyvybiškai svarbiems organams: širdis ir smegenys. Kitos konstrukcijos (oda, galūnės, skeleto raumenys) išgyvena deguonies badas. Susiformuoja periferinių arterijų ir kapiliarų spazmas.

Atsižvelgiant į aprašytus procesus, įjungiamos neuroendokrininės sistemos, acidozės susidarymas, natrio jonų ir kūno vandens sulaikymas. Diurezė mažėja iki 0,5 ml/kg/valandą ar mažiau. Pacientui diagnozuojama oligurija ar anurija, sutriko kepenys, daugelio organų nepakankamumas. Vėlesniuose etapuose acidozė ir citokinų išsiskyrimas sukelia pernelyg didelę vazodilataciją.

Klasifikacija

Liga klasifikuojama pagal patogenezinius mechanizmus. Priešoperaciniu laikotarpiu ne visada galima nustatyti CS tipą. Ligoninės aplinkoje šios ligos etiologija yra labai svarbi terapijos pasirinkimui. Klaidinga diagnostika 70-80 m% bylos baigiasi paciento mirtimi. Šios galimybės yra šokas:

1. Reflex – smarkus skausmai. Diagnozuota su nedideliu pažeidimų kiekiu, t. į. skausmo sindromo sunkumas ne visada atitinka nekrotinio dėmesio dydį.
2. Tikras kardiogeninis – ūminio miokardo infarkto pasekmė sukuriant didelį nekrozinį fokusą. Širdies sutrikimas sumažėja, kuris sumažina minutės kiekį. Kuriamas būdingas simptomų kompleksas. Mirtingumas viršija 50%.
3. Areaktyvus – labiausiai pavojingų rūšių. Panašus į tikrą KSh, patologetiniai veiksniai yra ryškesni. Blogas gydymas. Mirtingumas – 95%.
4. Aritminiška – prognozuojamas palankus. Tai yra ritmo ir laidumo sutrikimo rezultatas. Susidaro su paroksizmine tachikardija, AV blokada III ir II laipsniams, pilni skersiniai blokadai. Po ritmo atkūrimo simptomai išnyksta per 1-2 valandas.

Patologiniai pokyčiai vystosi etapais. Kardiogeninis šokas turi 3 etapus:

• Kompensacija. Sumažinti minutės tūrį, vidutinė hipotenzija, silpna periferinė perfuzija. Kraujo tiekimas yra išlaikomas dėl kraujotakos centralizavimo. Paprastai pacientas yra sąmoningas, klinikiniai požymiai vidutinio sunkumo. Yra skundų dėl galvos svaigimo, galvos skausmas, sielvartas. Pirmajame etape patologija yra visiškai grįžtama.
• Dekompensacija. Yra išsamus simptomų kompleksas, sumažėja kraujo perfuzija smegenyse ir širdyje. Kraujo spaudimas yra labai mažas. Negrįžtami pakeitimai, Tačiau likusieji minutės lieka iki jų plėtros. Pacientas yra stuporas arba nesąmoningas. Šlapimo susidarymas sumažėja, slopindamas inkstų kraujotaką.
• Negrįžtami pokyčiai. Kardiogeninis šokas pateks į terminalo stadiją. Apibūdinamas padidėjusių simptomų, sunki koronarinė ir smegenų išemija, nekrozės susidarymas vidaus organuose. Išsivysčiusio skysčio intravaskulinio krešėjimo sindromas, ant odos pasirodo petechialinis bėrimas. Vidaus kraujavimas įvyksta.

Kardiogeninio šoko simptomai

Pradinės kardiogeninio skausmo sindromo stadijos. Jausmų lokalizavimas ir pobūdis yra panašus į širdies priepuolį. Pacientas skundžiasi suspaudimo krūtinės skausmu («tarsi širdis suspaudžiama delne»), tęsiasi į kairę pečių ašmenį, ranka, pusė, žandikaulis. Švitinimas dešinėje kūno pusėje nėra pažymėtas.

Kvėpavimo funkcijos nepakankamumas pasireiškia visiškai arba iš dalies prarandant gebėjimą kvėpuoti savarankiškai (cianozė, kvėpavimo dažnis mažesnis nei 12-15 per minutę, nerimas, baimė mirties, įtraukimas į pagalbinių raumenų kvėpavimo procesą, traukiant nosies sparnais). Dėl plaučių alveolinės edemos atsiradimo iš paciento burnos išsiskiria baltos arba rausvos putos. Vyras užima priverstinę sėdintį vietą, pakreipiamas į priekį ir atsistoja rankas ant kėdės.

Sistolinis kraujospūdis sumažėja žemiau 80-90 mm Hg. st., impulsas — iki 20-25 mm Hg. st. Pulsas yra tvirtas, silpnas užpildymas ir stresas, tachikardija iki 100-110 smūgių/minutė. Kartais širdies ritmas sumažėja iki 40-50 smūgių/min. Paciento oda yra blyški, šaltas ir drėgnas liesti. Bendras silpnumas išreiškiamas. Diurezas sumažėja arba visiškai netenka. Šoko fone atsiranda sąmonės pažeidimas, stuporas ar koma.

Komplikacijos

Kardiogeninis šokas yra sudėtingas dėl daugelio organų nepakankamumo (MON). Sunkus inkstų darbas, kepenys, pažymėtos virškinimo sistemos reakcijos. Sisteminis organų nepakankamumas yra pavėluotas paciento sveikatos priežiūros ar sunkios ligos pristatymas, kuriose taikomos gelbėjimo priemonės yra neveiksmingos. PON simptomai – vorinių venų ant odos, vėmimas «kavos plotai», žalios mėsos kvapas iš burnos, jugulinis venų patinimas, anemija.

Diagnostika

Diagnozė pagrįsta fiziniais duomenimis, laboratorinis ir instrumentinis tyrimas. Nagrinėjant pacientą, kardiologas ar reanimatorius nurodo išorinius ligos požymius (blynas, prakaitavimas, marmurinė oda), įvertina sąmonės būklę. Objektyvios diagnostikos priemonės apima:

• Fizinis patikrinimas. Kai tonometrija nustatoma mažėjant kraujospūdžiui žemiau 90/50 mm Hg. st., pulso dažnis mažesnis nei 20 mm Hg. st. Hipotonija gali nebūti pradinėje ligos stadijoje, dėl kompensacinių mechanizmų įtraukimo. Giliai širdies tonai, plaučiuose girdomi drėgni, švelnūs burbuliukai.
• Elektrocardiografija. 12 švino EKG atskleidžia būdingus miokardo infarkto požymius: sumažėja R danties amplitudė, segmento poslinkis st, neigiamas stiebas T. Gali atsirasti ekstrasistolijos požymių, atrioventrikulinis blokas.
• Laboratoriniai tyrimai. Įvertinkite troponino koncentraciją, elektrolitai, kreatininas ir karbamidas, gliukozė, kepenų fermentai. Pirmojo ir antrojo troponinų I ir T lygis kyla pirmąsias AMI valandas. Pažeidimo požymis — natrio koncentracijos padidėjimas, karbamido ir kreatinino kiekis plazmoje. Kepenų fermentų aktyvumas didėja kartu su kepenų ir tulžies sistemos reakcija.

Diagnozuojant kardiogeninį šoką reikia atskirti nuo išbėrimo aortos aneurizmos, vasovagalinis sinkopas. Su aortos išsišakojimu skausmas spinduliuojamas išilgai stuburo, išlieka kelias dienas, yra banguotas. Nėra didelių EKG pokyčių su sinkopu, istorijoje — skausmas ar psichologinis stresas.

Kardiogeninio šoko gydymas

Pacientai, sergantiems ūmine širdies nepakankamumu ir šoko būklės požymiais, skubiai hospitalizuojami kardiologinėje ligoninėje. Kaip SMP brigados dalis, keliaujant tokiais skambučiais, turi būti resuscitator. Priešoperaciniu etapu atliekamas deguonies terapija, centrinė ar periferinė venų prieiga, pagal parodymus atlikta trombolizė. Ligoninėje tęsti gydymą, pradėjo SMP brigada, kuris apima:

• Medicinos korekcija pažeidimų. Norint išvengti plaučių edemos, skiriamos kilpos diuretikai. Norėdami sumažinti širdies išankstinę įkrovą, naudokite nitrogliceriną. Infuzijos terapija atliekama, jei nėra plaučių edemos ir CVP neviršija 5 mm Hg. st. Infuzijos tūris laikomas pakankamu, kai šis rodiklis siekia 15 vienetų. Nustatyti antiaritminiai vaistai (amiodaronas), kardiotonika, narkotiniai analgetikai, steroidiniai hormonai. Sunki hipotenzija yra indikacija norepinefrinui vartoti per švirkšto perfuzerį. Dėl nuolatinių širdies ritmo sutrikimų naudojama kardioversija, su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu – Mechaninė vėdinimas.
• Parama aukštųjų technologijų srityje. Kardiogeninio šoko pacientams gydant tokius aukštųjų technologijų metodus, kaip intraaritinis balionų kontraceptikas, dirbtinis skilvelis, balionų angioplastika. Pacientas gauna priimtiną galimybę išvykti į ligoninę laiku specializuotoje kardiologijos skyriuje, kur yra reikalinga aukštųjų technologijų gydymo įranga.

Prognozė ir prevencija

Nepageidaujama prognozė. Mirtingumas yra daugiau nei 50 metų%. Kai kuriais atvejais šį skaičių galima sumažinti, kai pirmoji pagalba buvo suteikta pacientui per pusę valandos nuo ligos pradžios. Mirtingumas šiuo atveju neviršija 30-40%. Išgyvenimas yra žymiai didesnis tarp pacientų, kuriems buvo atlikta chirurgija, kurio tikslas — atstatyti pažeistus koronarinius laivus.

Prevencija yra užkirsti kelią MI vystymuisi, tromboembolija, sunkūs aritmija, miokarditas ir širdies traumos. Tuo tikslu svarbu atlikti profilaktinius gydymo kursus, veda sveiką ir aktyvų gyvenimo būdą, išvengti streso, laikykis sveikos mitybos principų. Kai įvyksta pirmieji širdies katastrofos požymiai, reikia skubios pagalbos tarnybos.