Lemierre sindromas

Lemierre sindromas – šios žūties venų trombozės derinys, sergamumas ir metastazavusių anaerobinės infekcijos židinių formavimas, kuri yra tonzilogeninės ryklės absceso komplikacija. Klinikiniai pasireiškimai: apsinuodijimo sindromas, patinimas ir švelnumas juguliarinės venos projekcijos srityje ant šoninio kaklo paviršiaus, metastazavusia plaučių liga, kepenis, kaulų ir raumenų sistemos, CNS audinys. Diagnozė grindžiama fizinės apžiūros rezultatais, laboratorinių tyrimų ir aparatūros metodai, skirti kaklo audinių vaizdavimui. Gydymas dažniausiai yra konservatyvus, sudaro antibiotikų terapija, detoksikacijos ir angioaguliantų terapija.

• Lemierre sindromo priežastys
• Patogenezė
• Lemierre sindromo simptomai
• Diagnostika
• Lemierre sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Lemierre sindromas

Lemierre sindromas, nekrobacilozė arba postangininė anaerobinė sepsis – gana retas otolaringologijos komplikacija. Šiuolaikinėmis sąlygomis dėl plačiai paplitusio antibiotikų vartojimo laikoma, kad jis beveik eliminuojamas. Bendras paplitimas yra apie 1–1,5 epizodai per 1 000 000 gyventojų per metus. Iš viso literatūroje buvo pranešta apie 200–300 atvejų. Nemaža dalis pacientų – vidutinio amžiaus žmonės (iki 50 metų). Mažiau nei 20% iš visų pacientų yra vaikai. Pirmą kartą panašus klinikinių simptomų derinys buvo tiriamas mokslininkų grupėje XX a. Pradžioje. 1936 m. Prancūzų gydytojas Andre Lemierre paskelbė 20 pacientų, turinčių šią patologiją, aprašymą, po to jai buvo suteiktas jo vardas.

Lemierre sindromo priežastys

Klasikinė šios patologinės būklės forma yra ūminio tonzilito komplikacija, trunka nuo 3 iki 2 savaičių, todėl atsiranda ryklės pūlinys. Retiau jis susidaro faringito fone, rinitas, priekinė nuodėmė, sinusitas, sphenoiditas, pūlingas vidurinės ausies uždegimas, mastoiditas arba parotitas. Daugiau nei 90% atvejai, susiję su patogenu, tarnauja Schmorlio lazdele – F. necrophorum, dalis ryklės ir žmogaus virškinimo trakto normalios mikrofloros. Be to, patologiją gali sukelti kitos Fusobacterium rūšių bakterijos, taip pat bakterijų, Streptococcus, Lactobacillus spp.

Patogenezė

Lemierre sindromas pasireiškia anaerobinių sąlygų fone, susidaro uždegiminių pažeidimų ir nosies gleivinės nekrozės metu, gleivinės ir pagrindiniai audiniai, dažniausiai – su ryklės abscesu. Pūlingos eksudato kaupimasis ir deguonies trūkumas sudaro palankias sąlygas gyvybinei veiklai F. necrophorum. Šios fuzobakterijos turi invazinių savybių, dėl trijų pagrindinių proteolitinių fermentų – eksotoksinas, endotoksino ir hemagliutinino.

Šios medžiagos sukelia aplinkinių struktūrų pūlingą suliejimą, mikrofloros ir toksinų, patekusių į jugulinį veną, patekimas į kontaktą, hematogeninis arba limfogeninis. Rezultatas — sisteminis patologinio proceso apibendrinimas, tromboflebito ir paveikto venų lovos embolijos vystymasis, yra kraujo krešėjimo sistemos pažeidimų. Septikos embolija plinta visame kūne, metastazavusių infekcijos židinių.

Lemierre sindromo simptomai

Patologija išsivysto ūminiuose žandikaulių pažeidimuose, daugiausia – palatino tonzilės. Apibrėžimo laiką sunku nustatyti, dažnai pirmas požymis yra teigiamos dinamikos nebuvimas tinkamai gydant pagrindinę ligą. Daugeliui pacientų 6-8 dienas ne tik išlieka reakcija į temperatūrą, bet jo pasunkėjimas – nuo 37,5-38,0° C — 39,0° Su. Anksčiau trūksta chill prisijungia prie klinikinės nuotraukos, padidėja bendras silpnumas, negalavimas, mieguistumas, pykinimas, apetitas dingsta. Bendra paciento būklė palaipsniui blogėja.

Tuo pačiu metu yra kaklo uždegimo požymių, nukreipta į žūties veną – pūtimas, skausmas palpacijos pusėje, aktyvių judesių apribojimas. Skausmą gali sustiprinti kramtymas, rijimas, rečiau – pokalbio metu. Tolesnė ligos raida priklauso nuo sepsio sunkumo ir metastazavusių pažeidimų lokalizacijos. Iki to laiko, kai procesas yra apibendrintas, paciento būklė yra labai rimta – yra painiavos, kalbos nesuderinamumas. Kūno temperatūra gali siekti 39 ° C,0-40,0° Su. Atsižvelgiant į kraujospūdžio sumažėjimą, širdies susitraukimų dažnis ir kvėpavimo dažnis žymiai padidėja.

Tipiškas post-anginalinis anaerobinis sepsis yra plaučių ir pleuros pažeidimas pneumonijos pavidalu, abscesas ir empyema. Kliniškai jiems būdingas dusulys, ūminis krūtinės skausmas, seklus ir dažnas kvėpavimas, retai – hemoptysis. Kai kuriais atvejais šie simptomai gali būti pirminių apraiškų vaidmuo. Rečiau pastebėti raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai, atsirandantys dėl septinio artrito ir osteomielito, kaulų ir sąnarių deformacija ir švelnumas, judesių amplitudės sumažėjimas. Centrinės nervų sistemos dalyvavimas pasireiškia encefalopatija, meningitas ir mielitas. Kai emoliai patenka į kepenis, kepenų nepakankamumas atsiranda dėl pilvo skausmo, gleivinės ir gleivinės ar gelta.

Diagnostika

Diagnozė yra sunki, kaip patologija susidaro dėl kitų ENT organų ligų, ir jo pradinis klinikinis vaizdas nėra labai specifinis. Nagrinėjant pacientą, otolaringologas daugiausia dėmesio skiria jau nustatytajai diagnozei, dabartinių simptomų dinamika, ankstesnių tyrimų ir gydymo rezultatus. Į standartinę apklausos programą įtraukta:

• Fizinis patikrinimas. Kaklo venų paviršiuje yra patinimas ir lengvas hiperemija. Dėl palpacijos pacientai skundžiasi skausmo paūmėjimu. Nustatyta padidėjusi neskausminga priekinė ir užpakalinė gimdos kaklelio dalis, submandibuliarinis, limfmazgiai. Kai procesas yra apibendrintas, visos turimos limfmazgių palpacijos yra vidutiniškai padidintos, atsiranda tachikardija ir tachipnėja, sumažėja kraujospūdis.
• Mesofarngoskopija. Nagrinėjant burnos ertmę, atsirado hiperemija ir užpakalinės ryklės sienelės gleivinės patinimas, priekinės ir užpakalinės palatinės arkos, palatinų tonzilių padidėjimas. Kartu su gerklės skausmu ant pastarojo gali būti pūlingos apnašos nešvarios pilkos plėvelės pavidalu, lengvai nuimamas mentele. Paspaudus, jie gali pagaminti vidutinio dydžio pūlį.
• Laboratoriniai tyrimai. Apskritai kraujo tyrimas rodo didelę leukocitozę iki 20%´109/l, leukocitų perėjimas į kairę, ryškus ESR padidėjimas, dažnai – daugiau kaip 100 mm/h. Aneminis sindromas yra mažiau paplitęs. Šlapimo analizėje nustatoma sterili pyurija. Biocheminė kraujo analizė gali atspindėti ALT ir ASAT lygio padidėjimą, bilirubino, amilazė. Kvėpavimo nepakankamumo fone yra kvėpavimo acidozės požymių. Bakteriologinis kraujo tyrimas atskleidė F. nekroporas ar kiti patogenai.
• Ultragarsiniai ir tomografiniai vaizdavimo metodai. Žaisti pagrindinį vaidmenį diagnozuojant. Dažniausias metodas, patvirtinantis gliukozės veną – Kaklo laivų ultragarsas. Informatyvesnis yra galvos ir kaklo kraujagyslių nuskaitymas iš kontrasto ir minkštųjų kaklų MRI, leidžia aiškiai vizualizuoti pagrindinį dėmesį, nustatyti kraujo krešulių buvimą, įvertinti proceso pasiskirstymą gretimoms struktūroms, atskirti kitas ligas. Diagnostinis rezervas – atgaline venografija. Norint nustatyti metastazavusius židinius, naudojamas tam tikros srities apskaičiuotas ir magnetinis rezonansas.

Lemierre sindromo gydymas

Pagrindinės gydymo taktikos – konservatyvus. Pacientai gydomi tik specializuotoje stacionare. Pacientai, sergantys sunkiu kvėpavimo nepakankamumu arba infekciniu-toksiniu šoku dėl būklės nestabilumo, yra hospitalizuojami intensyviosios terapijos skyriuje ir intensyviosios terapijos skyriuje. Chirurginės intervencijos naudojamos santykinai retai ir tik pažangiais atvejais. Visą terapinę programą sudaro šie punktai:

• Antibiotikų gydymas. Ar gydymo pagrindas. Hospitalizavimo metu empiriškai skiriamos didelės klindamicino dozės, metronidazolas, apsaugoti penicilinai, β-laktamazei atsparūs cefalosporinai su anti-anaerobiniu aktyvumu. Gavę bakterijų tyrimų ir jautrumo antibiotikams rezultatus, derinamas vaistų derinys. Bendra parenterinio antibiotikų vartojimo trukmė – 1-2 savaitės, po to pacientas gauna savo žodžiu formas dar 2–4 savaites.
• Simptominiai vaistai. Daugeliu atvejų, siekiant sumažinti apsinuodijimo sindromą, infuzinis gydymas atliekamas su druskos tirpalu, plazmos pakaitalai, taip pat lėšų, korekcinis vandens ir elektrolitų balansas. Padidėjęs kraujo krešėjimas ir trombozės požymiai, nurodomas antikoaguliantinis gydymas naudojant hepariną arba jo mažos molekulinės masės frakcijas. Infekcinio ir toksiško šoko atveju naudojamos didelės gliukokortikosteroidų dozės.
• Chirurginis gydymas. Jis susideda iš metastazavusių abscesų ar pleuros ertmės drenažo empyemos metu, pūslių masių evakavimas iš sąnarių maišelių ir tt. Kadangi antibakterinis ir antikoaguliantinis gydymas yra neveiksmingas ir toliau progresuoja liga, jie kreipiasi į ligą arba pašalina vidinę žarnyno veną.

Prognozė ir prevencija

Laiku nustatyto ir tinkamai gydyto Lemiere sindromo prognozė yra palanki. Teigiama dinamika pastebima jau po 2-3 dienų po tinkamos farmakoterapijos paskyrimo. Visiškas atsigavimas vyksta laikotarpiu nuo 20 dienų iki 1,5 mėnesiai. Mirtingumas yra ne didesnis kaip 5%. Šiai komplikacijai nebuvo sukurta jokių specialių prevencinių priemonių. Nespecifinė profilaktika yra visiškas akutinio tonzilito ir kitų viršutinių kvėpavimo takų uždegiminių patologijų gydymas, griežtai laikytis visų dalyvaujančių specialistų rekomendacijų.