Lėtinė smegenų išemija
Lėtinė smegenų išemija – smegenų kraujagyslių nepakankamumas, laipsniškai pablogėjus smegenų audiniams. Klinikinį lėtinės smegenų išemijos vaizdą sudaro galvos skausmai, galvos svaigimas, pažinimo nuosmukis, emocinis labilumas, motorinių ir koordinavimo sutrikimų. Diagnozė yra pagrįsta simptomais ir USDG/Ultragarsiniai smegenų indai, CT arba smegenų MRI, hemostasiogramos tyrimai. Lėtinės smegenų išemijos terapija apima hipotenziją, hipolipidemija, antitrombocitinis gydymas; jei reikia, pasirenkamos chirurginės taktikos.
Lėtinė smegenų išemija
Lėtinė smegenų išemija — lėtai progresuojanti smegenų disfunkcija, sukelia difuzinis ir/arba smulkūs smegenų audinio pažeidimai ilgalaikio smegenų kraujotakos nepakankamumo sąlygomis. Sąvoka «lėtinė smegenų išemija» yra įtraukti: dyscirculatory encephalopathy, lėtinė smegenų išeminė liga, kraujagyslių encefalopatija, smegenų kraujagyslių nepakankamumas, aterosklerozinė encefalopatija, kraujagyslių (aterosklerozė) antrinis parkinsonizmas, kraujagyslių demencija, kraujagyslių (vėlai) epilepsija. Iš pirmiau minėtų pavadinimų šis terminas dažniausiai vartojamas šiuolaikinėje neurologijoje «dyscirculatory encephalopathy».
Priežastys
Tarp pagrindinių etiologinių veiksnių yra aterosklerozė ir arterinė hipertenzija, dažnai atskleidžia šių dviejų valstybių derinį. Kitos širdies ir kraujagyslių ligos taip pat gali sukelti lėtinę smegenų išemiją, ypač lėtinio širdies nepakankamumo požymių, širdies ritmo sutrikimai (kaip nuolatinis, ir paroksizminės aritmijos), dažnai sukelia sisteminę hemodinamiką. Taip pat svarbūs smegenų kraujagyslių sutrikimai, kaklas, peties juosta, aorta (ypač jos lanką), kurie negali pasireikšti iki aterosklerozinio vystymosi šiuose laivuose, hipertenzija ar kitaip įgytas procesas.
Pastaruoju metu didelė lėtinės smegenų išemijos raida yra susijusi su venine patologija, ne tik vidinis, bet ekstrakranialinis. Kraujagyslių suspaudimas gali turėti įtakos lėtinės smegenų išemijos formavimuisi, kaip arterija, taip ir venų. Reikėtų apsvarstyti ne tik spondilogeninį poveikį, bet ir pakeistų gretimų struktūrų spaudimą (raumenys, navikų, aneurizma). Kita lėtinės smegenų išemijos priežastis gali būti smegenų amiloidozė (vyresnio amžiaus pacientams).
Klinikiškai aptinkama encefalopatija, kaip taisyklė, mišri etiologija. Esant pagrindiniams lėtinės smegenų išemijos vystymosi veiksniams, visos kitos šios patologijos priežastys gali būti aiškinamos kaip papildomos priežastys. Papildomų veiksnių pasirinkimas, žymiai pablogina lėtinės smegenų išemijos eigą, būtina sukurti tinkamą etiopatogenetinio ir simptominio gydymo koncepciją.
Pagrindinės lėtinės smegenų išemijos priežastys: aterosklerozė ir arterinė hipertenzija. Papildomos lėtinės smegenų išemijos priežastys: širdies ir kraujagyslių ligos (su CSU ženklais); širdies ritmo sutrikimas, kraujagyslių anomalijos, paveldima angiopatija, veninė patologija, kraujagyslių suspaudimas, arterinė hipotenzija, smegenų amiloidozė, sisteminis vaskulitas, diabetas, kraujo ligos.
Pastaraisiais metais buvo svarstomi du pagrindiniai lėtinio smegenų išemijos patogenetiniai variantai, remiantis šiomis morfologinėmis savybėmis: žalos pobūdis ir lengvatinis lokalizavimas. Kai dvišaliai difuziniai baltos medžiagos pažeidimai išskiria leukinoencefalopatiją (arba subkortikinis Biswanger) cirkuliacinės encefalopatijos variantas. Antrasis — lacunar variantas su daugeliu lakuninių židinių. Tačiau praktikoje mišrūs variantai yra gana dažni.
Lacunary variantą dažnai sukelia tiesioginis mažų laivų užsikimšimas. Difuzinių baltųjų medžiagų pažeidimų patogenezėje svarbiausias vaidmuo tenka pakartotiniams sisteminio hemodinaminio pasireiškimo epizodams — arterinė hipotenzija. Nepakankamas antihipertenzinis gydymas gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, širdies galios sumažėjimas. Be to, nuolatinis kosulys yra labai svarbus, chirurginės intervencijos, ortostatinė hipotenzija (su vegetaciniu-kraujagyslių distonija).
Lėtinės hipoperfuzijos sąlygomis — pagrindinė lėtinės smegenų išemijos patogenetinė sąsaja — kompensavimo mechanizmų išeikvojimas, smegenų energijos tiekimas mažėja. Pirmasis sukuria funkcinius sutrikimus, ir tada negrįžtami morfologiniai sutrikimai: lėtėja smegenų kraujotaka, gliukozės ir deguonies kiekio sumažėjimas kraujyje, oksidacinis stresas, kapiliarinės stazės, polinkį į trombozę, ląstelių membranų depolarizacija.
Simptomai
Pagrindiniai lėtinės smegenų išemijos klinikiniai požymiai yra daugialypiai motoriniai sutrikimai, atminties sutrikimas ir mokymasis, emociniai sutrikimai. Klinikiniu požiūriu yra lėtinė smegenų išemija — palaipsniui, sustojimo, sindromas. Reikėtų pažymėti atvirkštinį ryšį tarp skundų buvimo, ypač atspindintis gebėjimą pažinti veiklą (dėmesį, atminties), ir lėtinės smegenų išemijos sunkumas: tuo labiau kenčia kognityvinės funkcijos, mažiau skundų. Tokiu būdu, subjektyvios skundų formos apraiškos negali atspindėti sunkumo, nei proceso pobūdis.
Dyscirculatory encefalopatijos klinikinio vaizdo esmė yra pripažįstama kaip pažinimo sutrikimas, I etape jau aptikta ir laipsniškai didėja iki III etapo. Tuo pat metu atsiranda emocinių sutrikimų (inertiškumas, emocinis labilumas, palūkanų praradimas), įvairūs judėjimo sutrikimai (nuo programavimo ir kontrolės iki vykdymo kaip sudėtingos neokinicijos, didesnis automatinis, paprastus refleksinius judesius).
Dyscirculatory encefalopatijos etapai
I etapas. Pirmiau minėti skundai yra derinami su difuzinėmis mikroscheminėmis neurologinėmis simptomomis anisoreflexia forma, burnos automatizmo ne refleksai. Galimi nedideli eigos pokyčiai (lėtas vaikščiojimas, nedideli žingsniai), sumažintas koordinuotų mėginių stabilumas ir netikrumas. Dažnai pastebimi emociniai ir asmenybės sutrikimai (dirglumas, emocinis labilumas, nerimo ir depresijos bruožai). Jau šiame etape atsiranda neurodinaminio tipo šviesos pažinimo sutrikimai: išsekimas, dėmesio svyravimas, intelektinės veiklos sulėtėjimas ir inertiškumas. Pacientai susiduria su neuropsichologiniais tyrimais ir darbu, kurie neturi atsižvelgti į vykdymo laiką. Vitalinis pacientų aktyvumas nėra ribotas.
II etapas. Jam būdingas neurologinių simptomų padidėjimas su galimu švelniu, tačiau dominuojantis sindromas. Nustatomi atskiri ekstrapiramidiniai sutrikimai, nepilnas pseudobulbaro sindromas, ataksija, centrinės disfunkcijos disfunkcija (prozo ir glossoparesis). Skundai pacientui yra mažiau ryškūs ir mažiau reikšmingi. Emociniai sutrikimai padidėja. Pažinimo funkcija padidėja iki vidutinio sunkumo, neurodinaminius sutrikimus papildo disreguliacija (frontalinis-subkortikinis sindromas). Gebėjimas planuoti ir kontroliuoti savo veiksmus blogėja. Užduočių vykdymas pažeidžiamas, neribotą laiką, tačiau išlaikyti galimybę kompensuoti (galima naudoti patarimus). Galimi socialinės ir profesinės adaptacijos mažėjimo požymiai.
III etapas. Skirtingas ryškus kelių neurologinių sindromų pasireiškimas. Nusivylęs vaikščiojimas ir pusiausvyra (dažnai patenka), šlapimo nelaikymas, Parkinsono sindromas. Sumažėjus kritikai dėl jų būklės, skundų apimtis mažėja. Elgesio ir asmenybės sutrikimai pasireiškia sprogumo pavidalu, slopinimas, apatinio abulinio sindromo ir psichikos sutrikimų. Kartu su neurodinaminiais ir disreguliaciniais kognityviniais sindromais atsiranda operacijų sutrikimų (kalbos sutrikimai, atminties, mąstymas, praktika), kuri gali išsivystyti į demenciją. Tokiais atvejais pacientai lėtai netinkamai reguliuojami, kas pasireiškia profesionaluose, socialinę ir net kasdienę veiklą. Dažnai nurodoma neįgalumas. Laikui bėgant prarandama galimybė savitarnai.
Diagnostika
Lėtinę smegenų išemiją apibūdina šie istorijos komponentai: miokardo infarktas, širdies liga, krūtinės angina, arterinė hipertenzija (su inkstų pažeidimu, širdis, tinklainės, smegenys), galūnių periferinių arterijų aterosklerozė, diabetas. Fizinis tyrimas atliekamas siekiant nustatyti širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją ir apima: galūnių ir galvos indų pulsacijos išsaugojimo ir simetrijos nustatymas, visų 4 galūnių kraujospūdžio matavimas, širdies ir pilvo aortos auscultation, siekiant nustatyti širdies aritmijas.
Laboratorinių tyrimų tikslas — nustatyti lėtinės smegenų išemijos priežastis ir jų patogenetinius mechanizmus. Rekomenduojama užbaigti kraujo kiekį, PTI, cukraus kiekio kraujyje nustatymas, lipidų spektras. Nustatyti smegenų medžiagos ir kraujagyslių pažeidimo mastą, Foninėms ligoms nustatyti rekomenduojami šie instrumentiniai tyrimai: EKG, oftalmoskopija, echokardiografija, gimdos kaklelio spondilografija, USDG pagrindinės galvos arterijos, papildomų ir intrakranijinių kraujagyslių duplex ir triplex skenavimas. Retais atvejais nurodoma smegenų kraujagyslių angiografija (nustatyti kraujagyslių anomalijas).
Minėti skundai, būdinga lėtinei smegenų išemijai, gali atsirasti su įvairiomis somatinėmis ligomis, onkologiniai procesai. Be to, tokie skundai dažnai įtraukiami į ribinių psichikos sutrikimų ir endogeninių psichikos procesų simptomų kompleksą. Dideli sunkumai kyla dėl lėtinės smegenų išemijos su įvairiomis neurodegeneracinėmis ligomis diferencinės diagnozės, pagal kurį, kaip taisyklė, būdingi pažinimo sutrikimai ir bet kokie židiniai neurologiniai pasireiškimai. Tokios ligos apima progresuojančią supranuklearinę paralyžią, degeneracija, multisisteminė atrofija, Parkinsono liga, Alzheimerio liga. Be to, dažnai būtina atskirti lėtinę smegenų išemiją nuo smegenų naviko, normotenzinė hidrocefalija, idiopatinė disbazija ir ataksija.
Gydymas
Lėtinės smegenų išemijos gydymo tikslas yra stabilizuoti smegenų išemijos destrukcinį procesą, progresavimo sustabdymas, sanogenetinių funkcijų kompensavimo mechanizmų aktyvinimas, išeminio insulto prevencija (kaip pirminė, taip ir vėl), taip pat susijusių somatinių procesų terapija.
Lėtinė smegenų išemija nėra laikoma absoliučia ligoninės indikacija tuo atveju, jei jo eigą sunkina insultas ar sunki somatinė patologija. Be to, esant kognityviniams sutrikimams, paciento pašalinimas iš įprastos aplinkos gali pabloginti ligos eigą. Pacientams, sergantiems lėtine smegenų išemija, gydymą ambulatorinio gydymo metu turi atlikti neurologas. Pasiekus cerebrovaskulinės ligos III etapą, rekomenduojama globoti.
Narkotikų gydymas lėtinė smegenų išemija atliekama dviem būdais. Pirmasis — normalizuoti smegenų perfuziją veikiant skirtingiems širdies ir kraujagyslių sistemos lygiams. Antrasis — poveikis trombocitų hemostazei. Abi kryptys padeda optimizuoti smegenų kraujotaką, atliekant neuroprotekcinę funkciją.
Antihipertenzinis gydymas. Siekiant išlaikyti ir stabilizuoti lėtinę smegenų išemiją, svarbus vaidmuo yra išlaikyti tinkamą kraujospūdį. Dėl antihipertenzinių vaistų paskyrimo reikėtų vengti staigių kraujospūdžio svyravimų, kadangi lėtinės smegenų išemijos vystymasis sutrikdo galvos smegenų kraujotakos autoreguliacijos mechanizmus. Tarp antihipertenzinių vaistų, klinikinėje praktikoje, reikia atskirti dvi farmakologines grupes — angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių antagonistai. Ir tie, ir kiti ne tik turi angio-hipertenziją, bet ir angioprotekcinis poveikis, apsaugoti tikslinius organus, sergantiems hipertenzija (širdis, inkstai, smegenys). Šių vaistų grupių antihipertenzinis veiksmingumas didėja, kai jis derinamas su kitais antihipertenziniais vaistais (indapamidas, hidrochlorotiazido).
Lipidų kiekį mažinantis gydymas. Pacientai, sergantys ateroskleroziniais smegenų kraujagyslių pažeidimais ir dislipidemija, išskyrus mitybą (gyvūnų riebalų apribojimas), patartina paskirti hipolipideminius preparatus (statinai — simvastatinas, atorvastatinas). Be pagrindinio veiksmo, jie padeda pagerinti endotelio funkciją, sumažinti kraujo klampumą, turi antioksidacinį poveikį.
Antitrombocitinis gydymas. Lėtine smegenų išemija lydi trombocitų hemostazės aktyvacija, todėl reikalingas antitrombocitinis vaistas, Pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgšties. Jei reikia, į gydymą įtraukiami kiti antitrombocitiniai preparatai (klopidogrelis, dipiridamolio).
Kombinuoti vaistai. Atsižvelgiant į įvairius mechanizmus, lėtinė smegenų išemija, Be pirmiau aprašytos pagrindinės terapijos, pacientams skiriami vaistai, normalizuoti kraujo reologines savybes, veninis nutekėjimas, mikrocirkuliacija, turinčios angioprotekcinių ir neurotrofinių savybių. Pavyzdžiui: vinpocetinas (150-300 mg/ dieną); Ginkgo biloba lapų ekstraktas (120-180 mg/dieną); cinnarizinas + piracetamas (75 mg ir 1,2 g/dieną); piracetamas + vinpocetinas (1,2 g ir 15 mg/dieną); nikergolinas (15-30 mg/dieną); pentoksifilinas (300 mg/dieną). Šie vaistai skiriami du kartus per metus kursuose 2-3 mėnesius.
Chirurginis gydymas. Lėtinės smegenų išemijos atveju chirurgijos indikacija yra pagrindinės galvos arterijų okliuzinio pažeidimo atsiradimas. Tokiais atvejais atliekamos rekonstrukcinės operacijos ant vidinių miego arterijų — miego arterijų endarterektomija, miego arterijos stentavimas.
Prognozė ir prevencija
Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant, galima sustabdyti lėtinės smegenų išemijos progresavimą. Sunkios ligos atveju, sukelia sunkumų (hipertenzija, diabetas ir t. d.) sumažėja paciento darbo jėga (negalios).
Prevencinės priemonės, išvengti lėtinės smegenų išemijos atsiradimo, reikia atlikti, nuo ankstyvo amžiaus. Rizikos veiksniai: nutukimas, hipodinamija, piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, stresinės situacijos ir t. n. Tokių ligų gydymas, kaip hipertenzija, diabetas, aterosklerozė turėtų būti atliekama tik prižiūrint gydytojui. Pirmosiomis lėtinės smegenų išemijos apraiškomis būtina apriboti alkoholio ir tabako vartojimą, sumažinti fizinio aktyvumo kiekį, išvengti ilgalaikio saulės poveikio.