Širdies nepakankamumas

Širdies nepakankamumas – ūmios ar lėtinės būklės, dėl miokardo susitraukimo susilpnėjimo ir stagnacijos mažoje ar didelėje apyvartoje. Parodomas dusuliu ramybės metu arba esant nedideliam krūviui, nuovargis, edema, cianozė (cianozė) nagų ir nasolabialinis trikampis. Ūmus širdies nepakankamumas yra pavojingas plaučių edemos ir kardiogeninio šoko vystymuisi, lėtinis širdies nepakankamumas skatina organų hipoksiją. Širdies nepakankamumas – viena iš dažniausių žmonių mirties priežasčių.

• Širdies nepakankamumo priežastys ir rizikos veiksniai
• Širdies nepakankamumo vystymosi mechanizmai
• Širdies nepakankamumo klasifikacija
• Širdies nepakankamumo simptomai
• Širdies nepakankamumo diagnostika
• Širdies nepakankamumo gydymas
• Širdies nepakankamumo prognozė ir prevencija

Širdies nepakankamumas

Širdies nepakankamumas – ūmios ar lėtinės būklės, dėl miokardo susitraukimo susilpnėjimo ir stagnacijos mažoje ar didelėje apyvartoje. Parodomas dusuliu ramybės metu arba esant nedideliam krūviui, nuovargis, edema, cianozė (cianozė) nagų ir nasolabialinis trikampis. Ūmus širdies nepakankamumas yra pavojingas plaučių edemos ir kardiogeninio šoko vystymuisi, lėtinis širdies nepakankamumas skatina organų hipoksiją. Širdies nepakankamumas – viena iš dažniausių žmonių mirties priežasčių.

Kontrakto sumažėjimas (siurblio stotis) širdies nepakankamumas širdies nepakankamumui sukelia pusiausvyrą tarp kūno hemodinaminių poreikių ir širdies galimybės jų įgyvendinimo metu. Šis disbalansas pasireiškia pernelyg didelio veninio srauto į širdį ir pasipriešinimą, kuri yra būtina norint įveikti miokardą, kad išstumtų kraują į kraują, per širdies gebėjimą perkelti kraują į arterijų sistemą.

Nepriklausoma liga, širdies nepakankamumas išsivysto kaip įvairių kraujagyslių ir širdies patologijų komplikacija: širdies liga, vainikinių arterijų liga, kardiomiopatija, hipertenzija ir kt.

Su kai kuriomis ligomis (Pavyzdžiui, arterinė hipertenzija) širdies nepakankamumo reiškinių didėjimas vyksta palaipsniui, per metus, kadangi kaip ir kiti (ūminis miokardo infarktas), lydimas dalies funkcinių ląstelių, šis laikas sumažinamas iki dienų ir valandų. Su staigiu širdies nepakankamumo progresavimu (per kelias minutes, valandą, dienų), kalbėti apie jos ūminę formą. Kitais atvejais širdies nepakankamumas laikomas lėtiniu.

Lėtinis širdies nepakankamumas kenčia nuo 0,Nuo 5 iki 2% gyventojų, po 75 metų jo paplitimas yra apie 10%. Širdies nepakankamumo dažnumo problemos reikšmę lemia nuolatinis pacientų, kenčiančių nuo jo, skaičius, didelis mirtingumas ir pacientų neįgalumas.

Širdies nepakankamumo priežastys ir rizikos veiksniai

Tarp dažniausių širdies nepakankamumo priežasčių, 60-70 metų% pacientams, vadinama miokardo infarktu ir išemine širdies liga. Jiems seka reumatinė širdies liga (14%) ir išsiplėtusi kardiomiopatija (11%). 60 metų amžiaus grupėje, išskyrus CHD, hipertenzija taip pat sukelia širdies nepakankamumą (4%). Senyviems pacientams, 2 tipo cukrinis diabetas ir jo derinys su arterine hipertenzija yra dažna širdies nepakankamumo priežastis.

Veiksniai, sukelti širdies nepakankamumo vystymąsi, sukelti jos pasireiškimą, kartu sumažinant kompensacinius širdies mechanizmus. Skirtingai nuo priežasčių, rizikos veiksniai gali būti grįžtami, ir jų sumažėjimas arba pašalinimas gali atidėti širdies nepakankamumo pablogėjimą ir netgi išgelbėti paciento gyvenimą. Tai apima: fizinių ir psicho-emocinių gebėjimų viršijimas; aritmijos, TELA, hipertenzinės krizės, vainikinių arterijų liga; pneumonija, ARVI, anemija, inkstų nepakankamumas, hipertirozė; vartojant kardiotoksinius vaistus, vaistus, prisideda prie skysčių susilaikymo (NVNU, estrogenų, kortikosteroidų), padidinti kraujospūdį (izadrina, efedrinas, adrenalino skubėjimas).; ryškus ir sparčiai progresuojantis svorio padidėjimas, alkoholizmas; staigus bcc padaugėjimas iš masinės infuzijos terapijos; miokarditas, reumatas, infekcinis endokarditas; nesilaikoma lėtinės širdies nepakankamumo gydymo gairių.

Širdies nepakankamumo vystymosi mechanizmai

Ūminio širdies nepakankamumo raida dažnai pastebima miokardo infarkto fone, ūminis miokarditas, sunkios aritmijos (skilvelių virpėjimas, tachikardija ir pan.). Šiuo atveju smarkiai sumažėja minutės išsiskyrimas ir kraujotaka į arterijų sistemą. Ūminis širdies nepakankamumas kliniškai panašus į ūminį kraujagyslių nepakankamumą ir kartais vadinamas ūminiu širdies susitraukimu.

Lėtiniu širdies nepakankamumu pasikeičia, širdyje, ilgą laiką ją kompensuoja intensyvus darbas ir adaptyvūs kraujagyslių sistemos mechanizmai: širdies susitraukimų stiprumas, padidėjęs ritmas, slėgio sumažėjimas diastolėje dėl kapiliarų ir arterijų augimo, palengvinti širdies ištuštinimą sistolės metu, padidėjusi audinių perfuzija.

Tolesnis širdies nepakankamumo reiškinių padidėjimas pasižymi širdies veiklos sumažėjimu, kraujo krešuliuose padidėjimas, jų perpildymas per diastolę ir pernelyg didelis miokardo raumenų skaidulų susidarymas. Nuolatinis miokardo perpildymas, bando stumti kraują į kraują ir palaikyti kraujotaką, sukelia kompensacinę hipertrofiją. Tačiau tam tikru momentu prasideda dekompensacijos etapas, dėl miokardo susilpnėjimo, dinamikos ir kietėjimo procesų vystymąsi. Pati miokarda pradeda patirti kraujo tiekimo ir energijos trūkumą.

Šiame etape patologiniame procese dalyvauja neurohumoriniai mechanizmai. Simpatinės-antinksčių sistemos aktyvinimas sukelia vazokonstrikciją periferijoje, prisidedant prie stabilaus kraujospūdžio palaikymo sisteminės kraujotakos viduje ir kartu sumažinant širdies tūrį. Šio proceso metu išsivystęs inkstų vazokonstrikcija sukelia inkstų išemiją, prisideda prie intersticinio skysčių susilaikymo.

Padidėjęs antidiuretinio hormono hipofizės išskyrimas padidina vandens reabsorbcijos procesus, padidėja kraujotakos kiekis kraujyje, padidėjęs kapiliarinis ir veninis spaudimas, sustiprintas skysčio transudavimas audinyje.

T. apie., sunkus širdies nepakankamumas sukelia rimtus hemodinaminius sutrikimus organizme:

• dujų mainų sutrikimas

Kai kraujo tekėjimas sulėtėja, audinių absorbcija iš kapiliarų padidėja 30%% normalus iki 60-70%. Didėja arterioveninis kraujo deguonies prisotinimo skirtumas, dėl to atsiranda acidozė. Oksiduotų metabolitų kaupimasis kraujyje ir padidėjęs kvėpavimo raumenų darbas sukelia bazinio metabolizmo aktyvumą. Yra užburtas ratas: organizmas turi didesnį deguonies poreikį, ir kraujotakos sistema negali ją patenkinti. Plėtra, vadinamasis, deguonies skola sukelia cianozę ir dusulį. Širdies nepakankamumo cianozė gali būti centrinė (plaučių kraujotakos stagnacija ir sumažėjęs deguonies kiekis kraujyje) ir periferinė (lėtesnis kraujo tekėjimas ir padidėjęs deguonies panaudojimas audiniuose). Kadangi kraujotakos nepakankamumas yra ryškesnis periferijoje, Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, pastebima acrocianozė: galūnių mėlynumas, ausys, nosies antgalis.

• edema

Edemas vystosi dėl daugelio veiksnių: intersticinis skysčių susilaikymas su didėjančiu kapiliariniu spaudimu ir lėtėja kraujo tekėjimas; vandens sulaikymas ir natris, pažeidžiant vandens ir druskos metabolizmą; kraujo plazmos onkotinio spaudimo sutrikimai baltymų apykaitos sutrikimo metu; sumažinti aldosterono ir antidiuretinio hormono inaktyvaciją, tuo pačiu mažinant kepenų funkciją. Širdies nepakankamumo edema, pirmą kartą paslėpta, spartus kūno svorio padidėjimas ir šlapimo kiekio sumažėjimas. Matomos edemos atsiradimas prasideda nuo apatinių galūnių, jei pacientas vaikščioja, arba su kryželiu, jei pacientas guli. Vysto pilvo dropija: ascitas (pilvo ertmė), hidrotoraksas (pleuros ertmės), hidroperikardija (perikardo ertmė).

• organų pokyčiai

Srautai plaučiuose, susiję su sumažėjusia plaučių kraujotakos hemodinamika. Būdingas plaučių standumas, krūtinės kvėpavimo takų sumažėjimas, ribotas plaučių kraštų judumas. Akivaizdus stazinis bronchitas, kardiogeninė plaučių fibrozė, hemoptysis. Sisteminės kraujotakos perkrovimas sukelia hepatomegaliją, pasireiškia sunkumu ir skausmu dešinėje hipochondrijoje, ir tada širdies kepenų fibrozė su jungtiniu audiniu.

Skilvelių ir prieširdžių ertmių išplitimas širdies nepakankamumu gali sukelti santykinį prieširdžių skilvelio vožtuvo nepakankamumą, kas pasireiškia kaklo venų patinimas, tachikardija, išplėsti širdies ribas. Su spazminiu gastritu atsiranda pykinimas, apetito praradimas, vėmimas, polinkis į vidurių užkietėjimą, svorio netekimas. Jei progresuoja širdies nepakankamumas, atsiranda sunkus išsekimas – širdies kakaksija.

Stacionarūs procesai inkstuose sukelia oligūriją, padidėja šlapimo tankis, proteinurija, hematurija, cilindurija. Centrinės nervų sistemos funkcijos sutrikimas širdies nepakankamumui būdingas nuovargiui, sumažėjęs psichikos ir fizinis aktyvumas, padidėjęs dirglumas, miego sutrikimas, depresijos sąlygomis.

Širdies nepakankamumo klasifikacija

Pagreitintas ir lėtinis širdies nepakankamumas išsiskiria dekompensacijos požymių padidėjimo tempu.

Ūminio širdies nepakankamumo raida gali pasireikšti dviem tipais:

• kairėje pusėje (ūminis kairiojo skilvelio ar kairiojo prieširdžio nepakankamumas)
• ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas

Vasilenko-Strazhesko klasifikacija išskiria tris lėtinio širdies nepakankamumo vystymosi etapus:

I (pradinis) etapas – paslėpti kraujotakos nepakankamumo požymiai, pasireiškia tik pratybų dusulyje, širdies plakimas, per didelis nuovargis; ramybės metu nėra hemodinaminių sutrikimų.

II (išreikštas) etapas – ilgalaikio kraujotakos nepakankamumo požymiai ir hemodinaminiai sutrikimai (mažų ir didelių kraujo apytakos ratų stagnacija) išreikštas poilsio metu; sunki negalia:

• II A laikotarpis – vidutinio sunkumo hemodinaminiai sutrikimai vienoje širdies dalyje (kairiojo ar dešiniojo skilvelio nepakankamumas). Dusulys vystosi įprastos fizinės veiklos metu, labai sumažėjo našumas. Objektyvūs ženklai – cianozė, kojų patinimas, pradiniai hepatomegalijos požymiai, sunkus kvėpavimas.
• II laikotarpis – gilūs hemodinaminiai sutrikimai, susiję su visa širdies ir kraujagyslių sistema (didelis ir mažas apskritimas). Objektyvūs ženklai – dusulys, stiprus patinimas, cianozė, ascitas; visiškos negalios.

III (distrofinis, galutinis) etapas – nuolatinių kraujotakos ir medžiagų apykaitos sutrikimų, morfologiškai negrįžtamas organų struktūros sutrikimas (kepenis, plaučius, inkstai), išsekimas.

Širdies nepakankamumo simptomai

Ūmus širdies nepakankamumas

Ūmus širdies nepakankamumas atsiranda dėl vienos iš širdies dalių funkcijos susilpnėjimo: kairiojo atriumo ar skilvelio, dešiniojo skilvelio. Ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas atsiranda ligose, kuriose vyrauja krūtinės kairiojo skilvelio apkrova (hipertenzija, aortos defektas, miokardo infarktas). Su kairiojo skilvelio funkcijų susilpnėjimu padidėja plaučių venų spaudimas, arterioliai ir kapiliarai, padidėja jų pralaidumas, kuris veda prie skystos kraujo dalies prakaitavimo ir pirmojo intersticinio vystymosi, ir tada alveolinė edema.

Klinikiniai ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo požymiai yra širdies astma ir alveolinė plaučių edema. Širdies astmos priepuolį paprastai sukelia fizinis ar neurologinis stresas. Staigus užsikimšimo priepuolis dažniau vyksta naktį, priversti pacientą pabusti baimėje. Širdies astma pasireiškia oro trūkumu, širdies plakimas, kosulys su sunkiu atsukimu, stiprus silpnumas, šaltas prakaitas. Pacientas prisiima ortopnijos padėtį – sėdi su kojomis. Kai žiūrima – oda yra blyški, pilkai atspalviu, šaltas prakaitas, acrocianozė, sunkus dusulys. Nustatyta silpna, dažnas aritminis pulsas, išplėsti širdies ribas į kairę, kurčiųjų širdies tonai, šuolis ritmas; kraujospūdis mažėja. Plaučiuose, sunku kvėpuoti su retais sausais rales.

Tolesnis mažo apskritimo stagnacijos padidėjimas prisideda prie plaučių edemos vystymosi. Aštriu uždusimu lydi kosulys, turintis daug putojančio rožinio skreplių (dėl kraujo priemaišų). Atstumo metu galite išgirsti burbulinį kvapą su šlapia švokštimu (simptomas «verdantis samovaras»). Paciento padėtis ortopnijoje, cianozinis veidas, kaklo venų patinimas, šaltas prakaitas apima odą. Impulsas jau seniai, aritmija, dažnai, BP sumažėjo, plaučiuose – šlapias rales. Plaučių edema yra kritinė, reikia intensyvios priežiūros, t. į. gali būti mirtinas.

Ūminis kairiojo prieširdžio širdies nepakankamumas atsiranda mitralinės stenozės atveju (kairysis atrioventrikulinis vožtuvas). Kliniškai pasireiškia tokiomis pačiomis sąlygomis, kaip ūminis kairiojo skilvelio nepakankamumas. Ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas dažnai atsiranda dėl didelių plaučių arterijų šakų tromboembolijos. Sisteminės kraujotakos kraujagyslių sistemoje atsiranda perkrovos, ką rodo kojų patinimas, skausmas dešinėje hipochondrijoje, sprogimo jausmas, kaklo venų patinimas ir pulsacija, dusulys, cianozė, skausmas ar spaudimas širdyje. Periferinis pulsas silpnas ir dažnas, HELL labai sumažėjo, CVP padidėjo, širdis išsiplėtė į dešinę.

Dėl ligų, sukelia dešiniojo skilvelio dekompensaciją, širdies nepakankamumas pasireiškia anksčiau, nei kairiojo skilvelio nepakankamumo. Taip yra dėl didžiųjų kairiojo skilvelio, galingiausios širdies dalies, kompensacinių pajėgumų. Tačiau, sumažėjus kairiojo skilvelio funkcijai, širdies nepakankamumas progresuoja katastrofiškai.

Lėtinis širdies nepakankamumas

Pradiniai lėtinio širdies nepakankamumo etapai gali išsivystyti kairiajame ir dešiniame skilvelyje, kairiojo ir dešiniojo prieširdžių tipai. Su aortos defektu, mitralinio vožtuvo nepakankamumas, hipertenzija, vainikinių arterijų nepakankamumas sukelia spūstis mažame apskritime ir lėtinis kairiojo skilvelio nepakankamumas. Jam būdingi kraujagyslių ir dujų pokyčiai plaučiuose. Atsiranda dusulys, astmos priepuoliai (dažniau naktį), cianozė, širdies priepuoliai, kosulys (sausas, kartais su hemoptyze), padidėjęs nuovargis.

Pacientams, sergantiems lėtine mitraline stenoze ir lėtiniu kairiojo prieširdžio nepakankamumu, atsiranda dar ryškesnė plaučių kraujotakos stagnacija. Atsiranda dusulys, cianozė, kosulys, hemoptysis. Ilgalaikė veninė stazė mažo apskritimo induose sukelia plaučių ir kraujagyslių sklerozę. Yra papildoma, plaučių obstrukcija apyvartoje mažame apskritime. Padidėjęs spaudimas plaučių arterijos sistemoje sukelia padidėjusį krūvį dešinėje skilvelėje, nesėkmę.

Su pagrindiniu dešiniojo skilvelio pažeidimu (dešiniojo skilvelio nepakankamumas) stagnacija vystosi didelėje apyvartoje. Dešiniojo skilvelio nepakankamumas gali lydėti mitralinių širdies defektų, pneumklerozė, emfizema ir t. d. Yra skundų dėl skausmo ir sunkumo dešinėje hipochondrijoje, edemos atsiradimas, diurezės sumažėjimas, pilvo išsiplėtimas ir plėtra, dusulys. Cianozė vystosi, kartais su icterine cianoziniu atspalviu, ascitas, kaklo ir periferinių venų patinimas, padidėjęs kepenys.

Vienos širdies dalies funkcinis nepakankamumas ilgą laiką negali būti izoliuotas, ir laikui bėgant, visiškas lėtinis širdies nepakankamumas išsivysto su venų perkrovimu mažos ir didelės apyvartos sraute. Taip pat atsiranda lėtinio širdies nepakankamumo raida, pakenkta širdies raumenims: miokarditas, kardiomiopatija, Išeminė širdies liga, apsinuodijimas.

Širdies nepakankamumo diagnostika

Kadangi širdies nepakankamumas yra antrinis sindromas, atsiranda su žinomomis ligomis, diagnostikos priemonės turėtų būti skirtos jo ankstyvam nustatymui, net jei nėra akivaizdžių ženklų.

Renkant klinikinę istoriją reikia atkreipti dėmesį į nuovargį ir dusulį, kaip ankstyviausi širdies nepakankamumo požymiai; išeminės širdies ligos, hipertenzija, miokardo infarktas ir reumatas, kardiomiopatija. Kojų patinimas, ascitas, greitas mažo impulso impulsas, Klausymas III širdies tonas ir širdies ribų poslinkis yra specifiniai širdies nepakankamumo požymiai.

Jei įtariama širdies nepakankamumu, nustatoma elektrolitų ir dujų sudėtis, rūgšties ir bazės balansas, karbamido, kreatininas, specialūs fermentai, baltymų ir angliavandenių metabolizmo rodikliai.

EKG dėl specifinių pokyčių padeda nustatyti hipertrofiją ir kraujo tiekimo nepakankamumą (išemija) miokardo, taip pat aritmijas. Remiantis elektrokardiografija, plačiai naudojami įvairūs testavimo testai su dviračiu (dviračių ergometrija) ir «Kierat» (treadmill testas). Tokie bandymai su laipsniškai didėjančiu apkrovos lygiu leidžia įvertinti širdies funkcijos atleidimo galimybes.

Naudojant ultragarso ehokardiografiją galima nustatyti priežastį, sukelia širdies nepakankamumą, taip pat įvertinti miokardo pumpavimo funkciją. Širdies MRI sėkmingai diagnozuoja CHD, įgimtų ar įgytų širdies defektų, arterinė hipertenzija ir kt. ligų. Plaučių ir krūtinės organų radiografija širdies nepakankamumu lemia stagnacijos procesus mažame apskritime, kardiomegalija.

Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, radioizotopų ventriculografija leidžia įvertinti skilvelių kontraktiškumą dideliu tikslumu ir nustatyti jų tūrinę talpą. Esant sunkioms širdies nepakankamumo formoms, atliekamas pilvo ultragarso nuskaitymas, siekiant nustatyti vidinių organų pažeidimus, kepenis, blužnis, kasa.

Širdies nepakankamumo gydymas

Širdies nepakankamumui gydyti, siekiama pašalinti pagrindinę priežastį (Išeminė širdies liga, hipertenzija, reumatas, miokarditas, ir kiti.). Dėl širdies defektų, širdies aneurizma, lipni perikarditas, sukurti mechaninę barjerą širdyje, dažnai kreipiasi į operaciją.

Esant ūmiam ar sunkiam lėtiniam širdies nepakankamumui, skiriama lova, visišką psichinę ir fizinę taiką. Kitais atvejais reikia laikytis vidutinio sunkumo, nepažeidžia sveikatos būklės. Skysčių suvartojimas ribojamas iki 500–600 ml per dieną, druska – 1-2 g. Priskirtas spirituotas, lengvai virškinama dieta.

Širdies nepakankamumo farmakoterapija leidžia pailginti ir gerokai pagerinti pacientų būklę ir gyvenimo kokybę.

Širdies nepakankamumo atveju skiriamos šios vaistų grupės:

• širdies glikozidai (digoksinas, strofantinas ir kt.) – padidina miokardo kontraktilumą, padidinti jos siurbimo funkciją ir diurezę, skatinti toleranciją;
• vazodilatatoriai ir AKE inhibitoriai — angiotenzino konvertuojančio fermento (enalaprilis, kaptoprilas, lisinoprilis, perindoprilis, ramiprilis) — sumažinti kraujagyslių toną, išsiplėtusios venos ir arterijos, taip sumažinant kraujagyslių atsparumą širdies susitraukimų metu ir prisidedant prie širdies galios padidėjimo;
• nitratai (nitroglicerino ir jo ilgos formos) – pagerinti kraujo užpildymą skilveliuose, padidinti širdies tūrį, išplėsti vainikinių arterijų;
• diuretikai (furosemidas, spironolaktonas) – sumažinti perteklinio skysčio sulaikymą organizme;
• Аd-blokatoriai (karvedilolis) – sumažinti širdies ritmą, pagerinti širdies kraujo pripildymą, padidinti širdies tūrį;
• antikoaguliantai (acetilsalicilo, varfarino) – išvengti kraujo krešulių susidarymo kraujagyslėse;
• narkotikų, pagerinti miokardo metabolizmą (B vitaminai, askorbo rūgštis, inozinas, kalio preparatai).

Su ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumo ataka (plaučių edema) pacientas yra hospitalizuotas ir teikiamas skubus gydymas: diuretikai, nitroglicerino, narkotikų, širdies galia (dobutaminas, dopamino), praleisti deguonį. Plėtojant ascitą, atliekamas skysčio ištraukimas iš pilvo ertmės, esant hidrotoraksui — pleuros punkcija. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu dėl sunkių audinių hipoksijos, skiriama deguonies terapija.

Širdies nepakankamumo prognozė ir prevencija

Penkerių metų širdies nepakankamumo pacientų išgyvenimo riba yra 50 metų%. Ilgalaikė prognozė yra įvairi, tai įtakoja širdies nepakankamumo sunkumas, fono fonas, gydymo veiksmingumą, gyvenimo būdas ir t. д. Širdies nepakankamumo gydymas ankstyvosiose stadijose gali visiškai kompensuoti pacientų būklę; III pakopos širdies nepakankamumas pastebimas blogiausia prognozė.

Širdies nepakankamumo prevencija yra tai sukeliančių ligų vystymosi prevencija (Išeminė širdies liga, hipertenzija, širdies defektai ir kt.), taip pat veiksnius, prisidėti prie jos atsiradimo. Siekiant išvengti jau atsiradusio širdies nepakankamumo progresavimo, būtina stebėti optimalų fizinio aktyvumo būdą, vaistus, nuolatinė kardiologo priežiūra.