Lėtinis inkstų nepakankamumas

Lėtinis inkstų nepakankamumass – laipsniškas inkstų funkcijų išnykimas, dėl nefrono mirties dėl lėtinės inkstų ligos. Laipsniškas inkstų funkcijos pablogėjimas sukelia gyvybinės kūno veiklos sutrikimą, įvairių organų ir sistemų komplikacijų atsiradimas. Paskirti latentinį, kompensuojama, lėtinis inkstų nepakankamumas. Diagnostika pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, apima klinikinius ir biocheminius tyrimus, bandymai Reberg ir Zimnitsky, Inkstų ultragarsas, USDG inkstų kraujagyslių. Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas yra pagrįstas pagrindinės ligos gydymu, simptominis gydymas ir kartotiniai ekstrakorporinio hemokorekcijos kursai.

• Etiologija, patogenezė
• CKD klasifikacija
• Lėtinių inkstų ligų organų ir sistemų pažeidimas
• Lėtinio inkstų nepakankamumo simptomai
• Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika
• Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas
• Lėtinis inkstų nepakankamumas — iliustracijos

Lėtinis inkstų nepakankamumas

Lėtinis inkstų nepakankamumas (CKD) – negrįžtamas inkstų filtravimo ir išskyrimo funkcijų pažeidimas, iki jų visiško nutraukimo, dėl inkstų audinių mirties. CKD turi progresinį kursą, ankstyvosiose stadijose pasireiškė negalavimas. Padidėjęs lėtinis inkstų nepakankamumas – sunkių intoksikacijos simptomų: silpnumas, apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, patinimas, sveikatai — sausas, šviesiai geltona. Staiga, kartais iki nulio, diurezė mažėja. Išplėstinėse stadijose atsiranda širdies nepakankamumas, kraujavimo tendencija, plaučių edema, encefalopatija, ureminė koma. Parodyta hemodializė ir inkstų transplantacija.

Etiologija, patogenezė

Lėtinis inkstų nepakankamumas gali būti lėtinio glomerulonefrito rezultatas, nefritas sisteminėse ligose, paveldimas nefritas, lėtinis pielonefritas, diabetinė glomerulosklerozė, inkstų amiloidozė, policistinė inkstų liga, nefroangiosklerozė ir kitos ligos, kurie veikia tiek inkstus, tiek vienintelį inkstą.

Patogenezės pagrindas yra progresuojanti nefronų mirtis. Iš pradžių inkstų procesai tampa mažiau veiksmingi, tada sutrikusi inkstų funkcija. Morfologinį vaizdą lemia pagrindinė liga. Histologinis tyrimas rodo parenchimos mirtį, kuris yra pakeistas jungiamuoju audiniu.

Prieš lėtinį inkstų nepakankamumą pacientui pasireiškia lėtinės inkstų ligos laikotarpis, trunkantis nuo 2 iki 10 metų. Inkstų ligos eigą iki CRF pradžios galima suskirstyti į keletą etapų. Šių etapų nustatymas yra naudingas, todėl, kad tai daro įtaką gydymo taktikos pasirinkimui.

CKD klasifikacija

Skiriami šie lėtinio inkstų nepakankamumo etapai:

1. Paslėpta. Be simptomų. Paprastai aptinka tik išsamių klinikinių tyrimų rezultatai. Glomerulinis filtravimas sumažėjo iki 50-60 ml/min, periodinė proteinurija.
2. Kompensuota. Pacientas nerimauja dėl nuovargio, burnos džiūvimas. Padidėjęs šlapimo kiekis, sumažinant jo santykinį tankį. Glomerulų filtracijos sumažėjimas iki 49-30 ml/min. Kreatinino ir karbamido kiekis padidėjo.
3. Pertrūkis. Padidėja klinikinių simptomų sunkumas. Yra komplikacijų, dėl padidėjusios lėtinės inkstų ligos. Paciento būklė pasikeičia bangomis. Glomerulų filtracijos sumažėjimas iki 29-15 ml/min, acidozė, nuolat didėja kreatinino kiekis.
4. Terminalas. Padalintas į keturis laikotarpius:

• I. Diurezė yra daugiau kaip 1 litras per dieną. Glomerulinis filtravimas 14-10 ml/min;
• IIa. Šlapimo tūris sumažinamas iki 500 ml, yra hipernatremija ir hiperkalcemija, skysčių susilaikymo požymių padidėjimas, dekompensuota acidozė;
• IIb. Simptomai tampa vis ryškesni, būdingi širdies nepakankamumo reiškiniai, perkrovos kepenyse ir plaučiuose;
• III. Susiformuoja stiprus ureminis intoksikavimas, hiperkalemija, hipermagnis, hipochloremija, hiponatremija, progresuojantis širdies nepakankamumas, poliserozė, kepenų distrofija.

Lėtinių inkstų ligų organų ir sistemų pažeidimas

• Kraujo pokyčiai: anemiją lėtiniu inkstų nepakankamumu sukelia kraujospūdžio priespauda, taip ir mažina raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimą. Pažymėti kraujavimo sutrikimai: kraujavimo laiko pailgėjimas, trombocitopenija, protrombino kiekio sumažėjimas.
• Širdies ir plaučių komplikacijos: arterinė hipertenzija (daugiau nei pusė pacientų), širdies nepakankamumas, perikarditas, miokarditas. Ureminis pneumonitas išsivysto pažengusiuose etapuose.
• Neurologiniai pokyčiai: iš centrinės nervų sistemos pradžioje — išsiblaškymas ir miego sutrikimas, vėlai – slopinimas, painiavos, kai kuriais atvejais, klaidos ir haliucinacijos. Iš periferinės nervų sistemos – periferinė polineuropatija.
• Virškinimo trakto sutrikimai: pradžioje – apetito praradimas, burnos džiūvimas. Burp atsiranda vėliau, pykinimas, vėmimas, stomatitas. Dėl gleivinės dirginimo, metabolizmo produktų išsiskyrimo metu išsivysto enterokolitas ir atrofinis gastritas. Suformuotos skrandžio ir žarnų opos, dažnai tampa kraujavimo šaltiniais.
• Raumenų ir kaulų sistemos pažeidimai: lėtinis inkstų nepakankamumas, kuriam būdingos įvairios osteodystrofijos formos (osteoporozė, osteosklerozė, osteomalacija, pluoštinis osteitas). Klinikiniai osteodystrofijos pasireiškimai – spontaniškų lūžių, skeleto deformacijos, slankstelių suspaudimas, artritas, kaulų ir raumenų skausmas.
• Imuninės sistemos sutrikimai: kai CRF išsivysto limfocitopenija. Sumažėjęs imunitetas sukelia didelius pūlingų-septinių komplikacijų dažnius.

Lėtinio inkstų nepakankamumo simptomai

Per laikotarpį, lėtinis inkstų nepakankamumas, inkstų procesai išlieka. Glomerulų filtracijos ir tubulinio reabsorbcijos lygis nėra pažeistas. Vėliau glomerulų filtravimas palaipsniui mažėja, inkstai praranda gebėjimą sutelkti šlapimą, kenčia inkstų procesai. Šiame etape homeostazė dar nėra pažeista. Ateityje funkcionuojančių nefronų skaičius ir toliau mažėja, ir glomerulų filtracijos sumažėjimas iki 50-60 ml/min. pacientas turi pirmuosius lėtinės inkstų ligos požymius.

Pacientai, sergantys lėtine lėtine inkstų liga, paprastai nepateikia skundų. Kai kuriais atvejais jie pastebi silpną silpnumą ir mažesnius rezultatus. Pacientai, sergantys lėtiniu inkstų nepakankamumu kompensuojamame etape, susirūpinę dėl efektyvumo sumažėjimo, padidėjęs nuovargis, pasikartojantis burnos džiūvimas. Lėtinėje inkstų ligos stadijoje simptomai tampa ryškesni. Silpnumas didėja, pacientai skundžiasi nuolatiniu troškuliu ir burnos džiūvimu. Apetitas sumažėjo. Švelni oda, sausas.

Pacientai, kuriems yra lėtinė inkstų liga, praranda svorį, jų oda tampa pilka geltona, suglebęs. Niežta oda yra būdinga, sumažėjęs raumenų tonusas, rankų ir pirštų drebulys, mažas raumenų traukimas. Didėja troškulys ir burnos džiūvimas. Pacientai yra apatiški, mieguistas, negali susikaupti.

Padidėjus intoksikacijai, atsiranda iš burnos būdingas amoniako kvapas, pykinimas ir vėmimas. Apatijos laikotarpiai atiduoda jaudulį, pacientas yra slopinamas, netinkamas. Tipiška dilema, hipotermija, užkimimas, apetito stoka, aftinis stomatitas. Ištinęs pilvas, dažnai vėmimas, viduriavimas. Kėdė yra tamsi, fetid. Pacientai skundžiasi dėl skausmingo odos niežėjimo ir dažno raumenų raumenų. Anemija didėja, atsiranda hemoraginis sindromas ir inkstų osteodistrofija. Tipiniai lėtinio inkstų nepakankamumo pasireiškimai galutinėje stadijoje yra miokarditas, perikarditas, encefalopatija, plaučių edema, ascitas, kraujavimas iš virškinimo trakto, ureminė koma.

Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika

Jei įtariate, kad atsiranda lėtinis inkstų nepakankamumas, pacientas turi pasitarti su nefrologu ir laboratoriniais tyrimais: biocheminė kraujo ir šlapimo analizė, Rebergo testas. Diagnozės pagrindas yra glomerulų filtracijos sumažėjimas, kreatinino ir karbamido kiekis.

Zimnitsky testo metu aptinkama isohipedenurija. Inkstų ultragarsas rodo parenchimos storio sumažėjimą ir inkstų dydžio sumažėjimą. Inkstų kraujagyslių USDG nustatomas sumažėjęs organizmo ir didelio inkstų kraujotakos srautas. Dėl daugelio kontrastinių medžiagų nefrotoksinio poveikio radiografinė urografija turi būti naudojama atsargiai.

Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas

Šiuolaikinė urologija turi daug galimybių gydyti lėtinį inkstų nepakankamumą. Tinkamas gydymas, siekiant stabilios remisijos, dažnai leidžiama žymiai lėtinti lėtinės inkstų ligos vystymąsi ir atidėti žymių klinikinių simptomų atsiradimą. Gydant ankstyvą lėtinės inkstų ligos stadiją, ypatingas dėmesys skiriamas pagrindinės ligos progresavimo prevencijos priemonėms.

Pagrindinės ligos gydymas tęsiasi, jeigu inkstų veikla sutrikusi, tačiau per šį laikotarpį didėja simptominės terapijos svarba. Pacientui reikia specialios dietos. Jei reikia, paskirti antibakterinius ir antihipertenzinius vaistus. Parodyta SPA procedūra. Būtina kontroliuoti glomerulų filtravimą, inkstų koncentracijos funkcija, inkstų kraujotaką, karbamido ir kreatinino koncentracija.

Nustačius homeostazės sutrikimus, rūgšties ir bazės sudėtis koreguojama, azotemija ir vandens ir druskos balansas kraujyje. Simptominis gydymas yra anemijos gydymas, hemoraginis ir hipertenzinis sindromas, palaikyti normalią širdies veiklą.

Dieta

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, skiriama daug kalorijų (apie 3000 kalorijų) mažas baltymų kiekis, įskaitant būtinas aminorūgštis. Būtina sumažinti druskos kiekį (iki 2-3 g/dieną), ir su sunkia hipertenzija – įdėti druskos neturinčią dietą.

Baltymų kiekis dietoje, priklausomai nuo inkstų funkcijos sutrikimo laipsnio:

1. glomerulų filtravimas žemiau 50 ml/min. Baltymų kiekis sumažinamas iki 30-40 g/dieną;
2. glomerulų filtravimas žemiau 20 ml/min. Baltymų kiekis sumažinamas iki 20-24 g/dieną.

Simptominis gydymas

Su inkstų osteodistrofijos plėtra paskirti vitamino D ir kalcio gliukonato. Ji turėtų žinoti vidaus organų kalcifikacijos pavojų, sukelia dideles D vitamino dozes su hiperfosfatemija. Norint pašalinti hiperfosfatemiją, paskirti sorbitolį+aliuminio hidroksidas. Gydymo metu stebimas fosforo ir kalcio kiekis kraujyje.

Atliekama rūgšties ir bazės sudėties korekcija 5% natrio bikarbonato tirpalą į veną. Kai oligūrija padidina šlapime paskirtą furosemidą dozėje, kuri suteikia poliuriją. Normalizuoti kraujospūdį, naudojant standartinius antihipertenzinius vaistus kartu su furosemidu.

Anemijai skirti geležies papildai, androgenai ir folio rūgštis, sumažėjo hematokritas iki 25% atlikti dalines eritrocitų masės perpylimo operacijas. Chemoterapinių vaistų ir antibiotikų dozė nustatoma priklausomai nuo pašalinimo metodo. Sulfonamidų dozės, cefaloridinas, meticilinas, ampicilinas ir penicilinas sumažėja 2-3 kartus. Vartojant polimiksiną, neomicinas, monomicinas ir streptomicinas netgi mažomis dozėmis gali sukelti komplikacijų (klausos nervo neuritas ir kt.). Pacientai, sergantys lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra kontraindikuotieji nitrofuranų dariniai.

Glikozidų naudojimas širdies nepakankamumo gydymui turėtų būti atsargus. Dozavimas mažėja, ypač su hipokalemija. Hemodializė skiriama pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, paūmėjus. Gerinant paciento būklę, jie vėl perkeliami į konservatyvų gydymą. Veiksmingas pakartotinių plazmaferezės kursų skyrimas.

Pradėjus gydytis galutiniu etapu ir simptominio gydymo nebuvimo atveju, pacientui skiriama reguliari hemodializė (2-3 kartus per savaitę). Jei kreatinino klirensas sumažėja žemiau 10 ml, rekomenduojama versti į hemodializę/min ir didinant jo plazmos lygį iki 0,1 g/l. Gydymo taktikos pasirinkimas, reikėtų apsvarstyti, kad lėtinio inkstų nepakankamumo komplikacijų vystymasis sumažina hemodializės poveikį ir pašalina inkstų persodinimo galimybę.

Taisyklinga hemodializė ar inkstų transplantacija yra įmanoma tvariai reabilitacijai ir reikšmingam gyvenimo trukmės pailgėjimui. Sprendimą dėl tokio gydymo galimybės priima transplantologai ir hemodializės centro gydytojai.