Mitralinis nepakankamumas

Mitralinis nepakankamumas – širdies liga, pasižymi neišsamiu kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo lankstinukų uždarymu ar prolapsu sistolės metu, tai lydi atvirkštinę patologinę kraujotaką iš kairiojo skilvelio į kairiąją atriją. Mitralinis nepakankamumas sukelia dusulį, nuovargis, širdies plakimas, kosulys, hemoptysis, kojų edema, ascitas. Diagnostinis algoritmas mitralinio nepakankamumo nustatymui reiškia auscultation duomenų palyginimą, EKG, PCG, radiografija, echokardiografija, širdies kateterizacija, ventrikulografija. Su mitraliniu nepakankamumu atliekama medicininė terapija ir širdies operacija (protezavimo ar plastiko mitralinis vožtuvas).

• Mitralinio nepakankamumo priežastys
• Mitralinio nepakankamumo klasifikacija
• Hemodinamikos požymiai mitralinio nepakankamumo atveju
• Mitralinio nepakankamumo simptomai
• Mitralinio nepakankamumo diagnostika
• Mitralinio nepakankamumo gydymas
• Mitralinio nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Mitralinis nepakankamumas

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas – įgimta ar įgyta širdies liga, dėl vožtuvo lapelių pažeidimų, subvalvulinės struktūros, akordai arba vožtuvo žiedo perteklius, veda prie mitralinės regurgitacijos. Izoliuotas mitralinis nepakankamumas retai diagnozuojamas kardiologijoje, tačiau, kombinuotų ir kombinuotų širdies ligų struktūroje, tai pasireiškia pusėje stebėjimų.

Daugeliu atvejų įgytas mitralinis nepakankamumas yra derinamas su mitraline stenoze (kartu su mitraline širdies liga) ir aortos defektus. Izoliuotas įgimtas mitralinis nepakankamumas yra 0,6% visi įgimta širdies defektai; sudėtingų defektų, paprastai derinamų su DMPP, VSD, atviras arterinis ortakis, aortos koarktacija. 5-6% Šį ar tokį mitralinio regurgitacijos laipsnį nustato sveiki asmenys, turintys echokardiografiją.

Mitralinio nepakankamumo priežastys

Akių mitralinio nepakankamumo gali atsirasti dėl papiliarinių raumenų spragų, sausgyslių akordai, mitralinio vožtuvo kapsulių atskyrimas ūminio miokardo infarkto metu, nuobodu širdies pažeidimas, infekcinis endokarditas. Papiliarinių raumenų plyšimą dėl miokardo infarkto lydi mirtinas rezultatas 80 metų–90% atvejais.

Lėtinio mitralinio nepakankamumo atsiradimas gali atsirasti dėl vožtuvų pažeidimų sisteminėse ligose: reumatas, sklerodermija, sisteminė raudonoji vilkligė, eozinofilinis endokarditas. Reumatinė širdies liga sukelia apie 14 metų% visi izoliuoto mitralinio nepakankamumo atvejai.

Dėl mitralinio komplekso išeminės disfunkcijos­mėlyna­nurodytas 10% pacientams, sergantiems po infarkto­rožė. Mitralinio nepakankamumo priežastis gali būti mitralinio vožtuvo prolapsas, sielvartas, sausgyslių akordų ir papiliarinių raumenų sutrumpinimas arba pailginimas. Kai kuriais atvejais mitralinis nepakankamumas yra sisteminių jungiamojo audinio defektų pasekmė Marfano ir Ehlerio-Danloso sindromuose.

Santykinis mitralinis nepakankamumas atsiranda nesugadinus vožtuvo aparato, kai išsiplečiama kairiojo skilvelio ertmė ir pluoštinis žiedas. Tokie pokyčiai atsiranda išsiplėtusioje kardiomiopatijoje, progresuojanti arterinės hipertenzijos ir išeminės širdies ligos eiga, miokarditas, aortos širdies defektai. Retesnės mitralinio nepakankamumo priežastys yra vožtuvų sutepimas, hipertrofinė kardiomiopatija ir kt.

Įgimtas mitralinis nepakankamumas pasireiškia su fenestracija, mitralinis skilimas, parašiuto deformacijos vožtuvas.

Mitralinio nepakankamumo klasifikacija

Mitralinio nepakankamumo eiga yra ūminė ir lėtinė; apie etiologiją – išeminis ir ne išeminis.

Taip pat atskirti organinius ir funkcinius (giminaitis) mitralinis nepakankamumas. Organinis nepakankamumas išsivysto su struktūriniu mitralinio vožtuvo arba sausgyslių gijų laikymu. Funkcinis mitralinis nepakankamumas paprastai yra plėtros rezultatas (mitralizacija) kairiojo skilvelio ertmė per hemodinaminę perkrovą, dėl miokardo ligų.

Atsižvelgiant į regurgitacijos sunkumą, yra 4 laipsniai mitralinio nepakankamumo: su nedideliu mitraliniu regurgitacija, vidutinio sunkumo, sunki ir sunki mitralinė regurgitacija.

Klinikinio mitralinio nepakankamumo eigoje išskiriami 3 etapai:

I (kompensuotas etapas) — nedidelis mitralinio vožtuvo nepakankamumas; mitralinis regurgitacija yra 20-25% iš sistolinio kraujo tūrio. Mitralinį nepakankamumą kompensuoja kairiojo širdies hiperfunkcija.

II (subkompensuotas etapas) — mitralinis regurgitacija yra 25-50% iš sistolinio kraujo tūrio. Kraujo stazė plaučiuose ir lėtas biventrikulinės perkrovos padidėjimas.

III (dekompensuotas etapas) — ryškus mitralinio vožtuvo nepakankamumas. Kraujo grąžinimas į kairiąją atriją sistolėje yra 50-90% nuo sistolinio tūrio. Bendras širdies nepakankamumas išsivysto.

Hemodinamikos požymiai mitralinio nepakankamumo atveju

Dėl nesistemingo mitralinio vožtuvo uždarymo sistolėje iš kairiojo skilvelio į kairiąją atriją atsiranda regurgitinė banga. Jei atvirkštinis kraujo tekėjimas yra nereikšmingas, mitralinį nepakankamumą kompensuoja padidėjęs širdies darbas su kairiojo skilvelio ir izotoninio tipo kairiojo skilvelio adaptyvaus išsiplėtimo ir hiperfunkcijos plėtra. Šis mechanizmas gali gana ilgai apriboti spaudimo plaučių kraujyje padidėjimą.

Kompensuotą hemodinamiką mitralinio nepakankamumo sąlygomis išreiškia tinkamas insulto ir minutės apimčių padidėjimas, galutinio sistolinio tūrio sumažėjimas ir plaučių hipertenzijos nebuvimas.

Sunkios mitralinės regurgitacijos metu regurgitacijos tūris viršija insulto tūrį, labai sumažėja širdies tūris. Dešinė skilvelė, patiria didesnį stresą, greitai padidėjo ir išsiplėtė, dėl to atsiranda sunkus skilvelio nepakankamumas.

Ūminio mitralinio nepakankamumo atveju tinkama kompensacinė kairiosios širdies dilatacija neturi laiko vystytis. Tuo pačiu metu sparčiai ir žymiai padidėja plaučių kraujotakos spaudimas dažnai lydi mirtiną plaučių edemą.

Mitralinio nepakankamumo simptomai

Kompensacijos laikotarpiu, kuri gali trukti kelerius metus, galbūt asimptominis mitralinis nepakankamumas. Subkompensacijos etape pasireiškia subjektyvūs simptomai, dusulys, nuovargis, tachikardija, anginaliniai skausmai, kosulys, hemoptysis. Padidėjus venų stagnacijai mažame apskritime, naktį gali pasireikšti širdies astma.

Dešinio skilvelio nepakankamumo atsiradimą lydi acrocianozė, periferinė edema, kepenų plėtra, kaklo venų patinimas, ascitas. Stiprinant pasikartojančią kairiąją atriją ar plaučių kamieną, pasikartojantis gerklų nervas susilpnėja (Ortnerio sindromas). Dekompensacijos stadijoje daugiau nei pusė pacientų, kuriems yra mitralinis nepakankamumas, rodo prieširdžių virpėjimą.

Mitralinio nepakankamumo diagnostika

Pagrindiniai diagnostiniai duomenys, rodo mitralinį nepakankamumą, gauti išsamų fizinį patikrinimą, patikrinta elektrokardiografija, fonokardiografija, krūtinės ląstos rentgenograma ir fluoroskopija, Echokardiografija ir širdies tyrimas.

Pacientams, sergantiems mitraliniu nepakankamumu, širdies kupra išsivysto dėl hipertrofijos ir kairiojo skilvelio dilatacijos, sustiprintas apinis impulsas atsiranda tarpukalinėje V-VI erdvėje nuo vidurio skilvelio linijos, epigastrinis pulsavimas. Perkutorno nustatė širdies nuobodulio ribų padidėjimą į kairę, į viršų ir į dešinę (su visa širdies nepakankamumu). Silpnėja mitralinio nepakankamumo auscultacijos požymiai, kartais visiško I tono trūkumo viršuje, sistolinis murmumas virš širdies viršūnės, akcentas ir dalijimasis II tonas per plaučių arteriją ir pan.

Informacinė fonokardiograma yra gebėjimas išsamiai apibūdinti sistolinį murmą. EKG pokyčiai mitralinio nepakankamumo atveju rodo kairiojo atriumo ir skilvelio hipertrofiją, su plaučių hipertenzija – dešiniojo skilvelio hipertrofija. Ant rentgenogramų padidėja kairiojo širdies kontūrai, širdies šešėlis užima trikampę formą, sustingusi plaučių šaknys.

Echokardiografija leidžia nustatyti mitralinio nepakankamumo etiologiją, įvertinti jo sunkumą, komplikacijų buvimas. Naudojant Doplerio echokardiografiją, per mitralinę angą aptinkama regurgitacija, nustatomas pagal jo intensyvumą ir dydį, kurios kartu leidžia­vertina mitralinio nepakankamumo laipsnį. Jei yra prieširdžių virpėjimas, kraujo krešulių nustatymui kairiajame atriume yra naudojama transplantato echokardiografija. Norint įvertinti mitralinio nepakankamumo sunkumą, naudojama širdies ertmių sklinda ir kairiojo skilvelio kreivė.

Mitralinio nepakankamumo gydymas

Ūminio mitralinio nepakankamumo atveju reikia vartoti diuretikus ir periferinius vazodilatatorius. Siekiant stabilizuoti hemodinamiką, galima atlikti aortos baliono priešpriešinimą. Specialaus gydymo nežymiai simptomiškai lėtiniu mitraliniu nepakankamumu nereikia. Subkompensuotame etape priskiriami AKF inhibitoriai, beta blokatoriai, vazodilatatoriai, širdies glikozidai, diuretikų. Plėtojant prieširdžių virpėjimą, naudojami netiesioginiai antikoaguliantai.

Mitratinio nepakankamumo vidutinio sunkumo ir sunkumo sunkumas, nurodyta širdies operacija. Sklendžių trūkumas ir vožtuvo aparato nepažeistas judumas leidžia pasinaudoti vožtuvų apsaugomis – mitralinio vožtuvo taisymas, anestoplastika, sutrumpinti plastikiniai akordai ir dr. Nepaisant mažos infekcinės endokardito ir trombozės rizikos, su vožtuvų konservavimo operacijomis dažnai lydi kartotinis mitralinis nepakankamumas, kuri riboja jų įgyvendinimą iki gana siauro rodiklių (mitralinio vožtuvo prolapsas, vožtuvo konstrukcijos pertraukos, santykinis vožtuvo gedimas, vožtuvo žiedo išplėtimas, planuojamas nėštumas).

Su vožtuvo nusodinimu, ryškus akmenų, išreikštų mitralinio vožtuvo protezu, biologinis ar mechaninis protezavimas. Tokiais atvejais specifinės pooperacinės komplikacijos gali būti tromboembolija, atrioventrikulinis blokas, antrinis protezų infekcinis endokarditas, degeneraciniai bioprotezų pokyčiai.

Mitralinio nepakankamumo prognozavimas ir prevencija

Regresijos progresavimas mitralinio nepakankamumo atveju pastebėtas 5–10% pacientams. Penkerių metų išgyvenamumas yra 80%, dešimt metų – 60%. Išeminis mitralinio nepakankamumo pobūdis greitai sukelia sunkius sutrikimus­kraujotaką, pablogina prognozę ir išlikimą. Galimi mitralinio nepakankamumo pooperaciniai recidyvai.

Mitrali lengvo ir vidutinio laipsnio nepakankamumas nėra kontraindikacija nėštumui ir gimdymui. Esant dideliam trūkumui, būtina atlikti papildomus bandymus su visapusišku rizikos vertinimu. Pacientams, kuriems yra mitralinio nepakankamumo, reikia stebėti širdies chirurgą, kardiologas ir reumatologas. Įgyto mitralinio vožtuvo nepakankamumo prevencija yra ligų prevencija, vice, daugiausia, reumatas.