Nepilnamečių parkinsonizmas

Nepilnamečių parkinsonizmas — genetiškai apibrėžta ankstyvojo parkinsonizmo forma, pasireiškia iki 25 metų amžiaus. Tipiniai klinikinio vaizdo bruožai yra apraiškų simetrija, statinis ir kinetinis nervinimas, piramidiniai ženklai, diskinezijos elementai, intelektinis išsaugojimas. Instrumentinė diagnostika apima EEG, EMG, smegenų MRT, PET, SPECT. Genetiniai tyrimai vyksta: genealoginė analizė, DNR diagnostika. Gydymas visą gyvenimą, Naudojami levodopos preparatai, dopamino receptorių agonistų, MAO inhibitoriai, antikolinerginiai vaistai, metabolinius vaistus.

• Nepilnamečių parkinsonizmo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Parkinsono jaunimo požymiai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Nepilnamečių parkinsonizmo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Nepilnamečių parkinsonizmas

Nepilnamečių parkinsonizmas (UP) yra paveldima centrinės nervų sistemos liga su autosominiu recesyviniu perdavimo mechanizmu. Aiškus paveldimas pobūdis išskiria šią patologiją nuo klasikinės Parkinsono ligos, turintys daug faktoriaus etiologiją ir realizuojant genetiškai nustatyto jautrumo foną. Anksčiau nepilnamečių variantas buvo diagnozuotas 20–25 metų amžiaus Parkinsono simptomų debiutavimo metu. Parkino geno atradimas 1998 m. Ir DNR diagnostikos įvedimas į praktines medicinas leido neurologijos specialistams nustatyti vėlesnius ligos atvejus. Nepilnamečių parkinsonizmas yra plačiai paplitęs, dažniau moterims.

Nepilnamečių parkinsonizmo priežastys

Bet kokio pirminio ir antrinio parkinsonizmo širdyje yra dopaminerginių neuronų disfunkcija, dopamino gamyba — neurotransmiteris, dalyvauja reguliuojant motorinę veiklą. JUP, dopamino sintezės neuronų patologiją sukelia Parkino geno defektai, lokalizuotas lokusas 6q25.2-q27. Galimi įvairūs morfologiniai pokyčiai: dubliavimosi, trikojai, ištrinti, taško genų mutacijos. Genetiškos aberacijos yra paveldimos autosominiu recesyviniu būdu. Liga išsivysto, kai iš kiekvieno iš tėvų gaunamas patologinis genas.

Jei abu tėvai yra sveiki mutacijos nešėjai, tada sergančio vaiko tikimybė yra 25 metai%. Kai vieno iš tėvų genome yra defektinis genas, ju, 50% palikuonys tampa genetinio defekto vežėjais. Naujausi tyrimai dėl heterozigotinių parkino mutacijų nešiotojų, naudojant PET, parodė dopaminerginės disfunkcijos buvimą sumažėjusio fluorodopos gaudymo forma striatume, kuris rodo ligos atsiradimo heterozigotuose galimybę.

Patogenezė

Locus 6q25.2-q27 yra atsakingas už parkino baltymo sintezę, keistis alfa sinukleinu, užtikrinant jos įtraukimą į švietimo procesą Levi Taurus. Genų mutacijos sukelia baltymų nebuvimą smegenų neuronuose, sukelia dismetabolizmą ir alfa-sinukleino kaupimąsi, blokuoja Tauro Levio formavimąsi, tariamai atlieka apsauginę funkciją neurodegeneraciniuose procesuose. Metabolizmo pasikeitimas, sinukleino kaupimasis sukelia degeneraciją, dopamino sukeliančių nervų ląstelių mirtis, esančios daugiausia materia nigra. Dopaminas slopina caudato branduolio neuronus. Jo trūkumas sukelia dominuojančią įtaką (acetilcholinas) poveikį. Pernelyg didelis caudato branduolio aktyvinimas padidina jo slopinamąjį poveikį judrumui, kas kliniškai pasireiškia pagrindiniu parkinsonizmo simptomu — variklio aktyvumo sumažėjimas (hipokinezija).

Patologiniam vaizdui būdingas Levi kūnų nebuvimas vidurio smegenų neuronuose. Juodosios medžiagos ląstelėse, raudonos branduolys, melsva šerdis, smegenų žievė atskleidė neurofibrilinius glomerulus — filiforminės intramoninės inkliuzijos, būdingas daugeliui degeneracinių procesų. Histocheminiai tyrimai nustato, kad neuronuose nėra parkino baltymų.

Klasifikacija

Nepilnamečių parkinsonizmui būdinga didelių klinikinių apraiškų triatūra: drebulys, hipokinezija, raumenų standumas. Priklausomai nuo šių apraiškų dominavimo ir derinio, išskiriamos 5 SP formos. Klasifikacija yra identiška klinikiniams Parkinsono ligos variantams. Skiriamos šios formos:

• Drebulys. Dažniausiai smulkus galvos purtymas, kalba, žandikaulį, galūnių. Drebulys atsitinka poilsiui ir judesiui, sujaudinimas. Raumenų tonas nekeičiamas, variklio aktyvumas išsaugotas.
• Drebulys-standus. Tremoras pastebimas ligos pradžioje, tada raumenų tonų sutrikimai pamažu įsijungia. Dalalinių galūnių drebulys kartu su standumu. Bradykinezija yra lengva, sukelia raumenų hipertonija (nelankstumas).
• Stigma. Liga pasireiškia didinant galūnių raumenų tonusą, vėlesnis drebulys. Hipokinezija išsivysto dėl ryškios hipertonijos, galūnės lankstymas.
• Akininė-standi. Hipokinezija klinikoje vyrauja, nes labai sumažėja savanoriškų judėjimų apimtis. Didėja raumenų tonusas. Jokio drebėjimo.
• Mišrus. Tai yra kelių pirmiau minėtų formų derinys. Dažnai klinikiniame vaizde yra trys pagrindiniai simptomai: drebulys, bradykinezija, nelankstumas.

Parkinsono jaunimo požymiai

Klinikinis ligos pasireiškimas atsiranda iki 25 metų amžiaus, 20 val% atvejai yra vėlesnis pradžia. Ypatingas bruožas yra dvišalis simptomų vystymasis, hemiparkinsono periodo nebuvimas, būdingas įprastai Parkinsono ligai. Hipokinetinis sindromas apima lėtą judrumą, gestų mažinimas, maža judesių amplitudė, veido hipomimija. Pradiniame etape sunku greitai įvykdyti motorinius veiksmus, reikalaujančių smulkių motorinių įgūdžių. Vaikas vos užsikabina mygtukus, susiejant batų lynus, negali sujungti mozaikos. Liga lėtai, jo judesiai yra liesos, standumas. Būdingi mažieji žingsniai po maišymo, vaikščiojant nėra draugiškų rankų judesių (achaeurokinezė). Kalbos lėtėja, tampa išraiška.

Juvenilinį parkinsonizmą lydi statokinetinis drebulys – drebulys atsiranda dėl raumenų įtampos, judesius. Kai kuriais atvejais statokinetinis drebulys derinamas su poilsio tremoru, būdingi vėlyviems parkinsonizmo variantams. Daugeliui pacientų JUP tęsiasi raumenų nelankstumu. Pacientai skundžiasi galūnių standumu. Laikui bėgant hipertonus sukelia galūnių lenkimą. Dienos metu pasikeičia klinikinių simptomų sunkumas – jo sumažėjimas po miego, vakare. Daugelis pacientų turi izoliuotų distonijų (daugiau distonijos), kartais — choreinė hiperkinezė. Nepilnamečių parkinsonizmas vyksta be žymių pažinimo sutrikimų. Dažnai vaikų intelektinė raida atitinka amžiaus normą.

Komplikacijos

Nesant vaisto kompensacijos dopaminerginei disfunkcijai, atsiranda laipsniškas hipokinezijos progresavimas. Judėjimo apribojimai trukdo savęs judėjimui, sukelti neįgalumą. Pastovią galūnių lenkimo būseną apsunkina jungtinių kontraktūrų plėtra. Lėtinantis virškinimo trakto judrumas sukelia dažną vidurių užkietėjimą, dėl žarnyno parezės gali sutrikti žarnyno obstrukcija. Laikui bėgant, nepilnamečių parkinsonizmas sukelia būdingus asmenybės pokyčius: izoliacija, sumažėjęs emocionalumas, depresija, hipochondrijų bruožai.

Diagnostika

Tipiniai klinikiniai simptomai, debiutui būdingas amžius leidžia neurologui prisiimti JUP diagnozę pirmą kartą pasikonsultavus su pacientu. Diagnozė yra sunki, jei parkinsonizmas debiutuos vėlesniame amžiuje. Atsižvelgiama į šias funkcijas: simptomų simetrija, statiškumo tremoras, distoniniai pasireiškimai, simptomų svyravimai per dieną, lėtas ligos progresavimas be žymių kognityvinių pokyčių. Papildomų tyrimų sąrašas apima:

• Neurologinis tyrimas. Pažymėta bradikinija, drebulys, raumenų tonuso padidėjimas plastiko tipu, atstatyti sausgyslių refleksus. Rombergo keliu — postūrinis nestabilumas. Galima nustatyti patologinius piramidinius požymius (Babinskio refleksas).
• Elektrofiziologiniai tyrimai. EEG paveikslėlis nėra konkretus, būdingas bendras smegenų bioelektrinės veiklos sumažėjimas. Pakeitimai yra ryškiausi JUP akinetinės-kietos formos. Elektromografija pacientams, sergantiems tremoru, registruoja salvo aktyvumą 4-8 smailių per sekundę dažniu, su akinetiniu standžiu variantu — stacionarus ritminis asinchroninis aktyvumas.
• Smegenų MRI. Daugeliu atvejų nėra patologinių pokyčių. Būtina diferencinei piktybinių navikų diagnozei su kitomis degeneracinėmis centrinės nervų sistemos ligomis. Pagrindinių struktūrų atrofinių pokyčių požymiai (caudato branduolys, juoda medžiaga, šviesus kamuolys) nustatomi vėlyvose ligos stadijose.
• Funkcinė neurografija. Siekiama tirti dopamino metabolizmą, galima naudoti ikiklinikinėje patologijos diagnozėje. Smegenų PET-CT su fluoridopos įvedimu patvirtina sumažėjusį vaisto kaupimąsi iš esmės nigros audiniuose, caudato branduolys. SPECT naudojamas dopamino gamybos lygiui įvertinti, jos gaudymo apvalkale apimtį. Juodosios medžiagos srityje MR-spektroskopija aptinka N-acetezartato kiekio sumažėjimą, padidėjusi cholino koncentracija.
• Genetiniai tyrimai. Konsultacinė genetika, atliekanti genealoginę analizę, leidžia nustatyti paveldimą patologijos pobūdį, nustatyti paveldėjimo tipą. DNR diagnostika atliekama išsamiai keliomis kryptimis, kuris leidžia aptikti ne tik įvairius defektus, bet taip pat ir lokuso 6q25 taškų mutacijas.2-q27. Šeimos atvejais homozigotinės mutacijos nustatomos 70%, atsitiktinai — 15 val% serga.

Juvenilinis parkinsonizmas turėtų būti skiriamas nuo vėlyvo debiuto Parkinsono ligos, dėl efedrono priklausomybės, antrinis parkinsonizmo dismetabolinis genezis (su diabetu, hipotirozė, hipoparatiroidizmas), po perkeltos encefalito. SP diferenciacijai nuo daugelio degeneracinių CNS pažeidimų (Gallervordena-Spatz liga, Machado ir Juozapo sindromas, Wilsono liga) taikomas magnetinio rezonanso tyrimas. Antrinis parkinsonizmas pašalinamas atliekant narkotikų testą, biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, kalcio, varis, ceruloplazminas), parathormono tyrimai, skydliaukės hormonai.

Nepilnamečių parkinsonizmo gydymas

Anksčiau ligos pradžioje reikia atidžiai parinkti gydymą, atsižvelgiant į ilgalaikę gydymo perspektyvą. Laikykitės laipsniškumo principo, individualus farmakoterapijos schemos nustatymas pagal simptomus. Nepilnamečių parkinsonizmas turi gerą atsaką į mažas dopamino narkotikų dozes. Bet, Atsižvelgiant į tai, kad gydymo metu reikia laipsniškai didinti dozes, rekomenduojamas levodopos vartojimas, kiek įmanoma. Gydymas atliekamas naudojant vaistus šiose grupėse:

• Dopamino receptorių agonistai (GAS): pramipeksolio, pergolidas. Rekomenduojama pradėti gydymą. Jei reikia, galima derinti su monoamino oksidazės inhibitoriais (selegilinas, rasagilinas), didinti dopamino koncentraciją centrinėje nervų sistemoje, ir amantadinas, padidinti dopamino receptorių jautrumą.
• Farmaciniai levodopos preparatai. Nurodymas dėl paskyrimo yra reikšminga hipokinezija, ADR priėmimas yra blogai pakoreguotas. Ilgalaikis gydymas atliekamas mažomis levodopos dozėmis, dėl didelės ligos patirties reikia palaipsniui lėtai didinti paros dozę. Levodopos sukelta diskinezija, atsiranda po 1–10 metų gydymo, gerai sustabdytas, pridedant prie ADR gydymo režimo. Be to, šis kombinuotas gydymas leidžia sumažinti levodopos dozę.
• Centriniai antikolinerginiai vaistai. Naudojamas tremorui palengvinti. Jauniems pacientams reikia nustatyti mažiausias dozes. Rekomenduojama maksimali nepertraukiamo gydymo trukmė yra 3-5 metai.
• Metabolitai. Naudojami vitamino B preparatai, Coenzyme Q, L-karnitinas, magnio, aminofenilo sviesto rūgštis. Gydymo kursai vyksta 2-3 kartus per metus. Metabolinės terapijos tikslas — palaikyti CNS ir raumenų audinio funkcionavimą, lėtina degeneracinius procesus, psichikos ir pažinimo funkcijų normalizavimas.

Nauja perspektyvi YUP gydymo kryptis yra bazinio ganglio aukšto dažnio stimuliacija, pernelyg didelė caudato branduolio veikla. Aptariami automatinio levodopos tiekimo į paciento kūną galimybės dvylikapirštės žarnos siurblio pagalba. Šis metodas gali išlyginti ryškius variklio svyravimus, ligos stadijoje.

Prognozė ir prevencija

Palyginti su tipiška Parkinsono liga, nepilnamečių variantas yra gerokai geresnis, lėtai progresuoja. Geras atsakas į gydymą, ryškių atrofinių pokyčių stoka, pažinimo sutrikimai leidžia pacientams vystytis normaliai, ilgalaikis mobilumas. Sunkus negalėjimas gali pasireikšti praėjus keliems dešimtmečiams po klinikinio debiuto. Kadangi liga turi genetinį determinizmą, specifinių prevencinių priemonių. Sergamojo vaiko rizika nėra tokia didelė, todėl yra abejotina, ar patartina ne gimdyti, o rizika.