Paraprostetinė infekcija

Paraprostetinė infekcija – bendras infekcijos procesas, atsiranda po endoprotezijos ir patogenetiškai susietas su implanto buvimu. Manifestuoja vietinius uždegimo požymius: patinimas, skausmas, vietinė hiperemija ir hipertermija, galūnės disfunkcija kartu su bendro apsinuodijimo simptomais. Dažnai tęsiami klinikiniai simptomai. Diagnozuota atsižvelgiant į istoriją, laboratoriniai tyrimai, rentgeno technologijas, MRT, Ultragarsas. Priklausomai nuo para-endoprotezinės infekcijos tipo, pataisymai atliekami išsaugant endoprotezę arba pašalinant implantą iš naujo implantuojant, artrodezė, raumenų ir raumenų plastinė chirurgija.

• Paraprostetinės infekcijos priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Paraprostetinės infekcijos simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Paraprostetinės infekcijos gydymas
• Prognozė ir prevencija

Paraprostetinė infekcija

Paraprostetinė infekcija – faktinė šiuolaikinės ortopedijos problema. Pastaruosius dešimtmečius pasižymėjo plačiai paplitęs endoprotezavimas. Padidėjo ne tik bendras operacijų skaičius, bet ir protezų sąnarių skaičius. Jei anksčiau buvo pakeista, daugiausia, patenka į klubo sąnarį, šiandien kelio protezavimas tapo įprastine praktika, petys, kitos vidutinės ir mažos galūnių sąnariai. Atitinkamai, padidėjęs infekcijos atvejų skaičius chirurginės intervencijos srityje. Patologijos paplitimas pirminėje artroplastijoje yra 0,3-1%. Komplikacijų dažnis pakartotinai sumontavus dirbtinę jungtį, pagal įvairius šaltinius, svyruoja nuo 9 iki 40%. Daugeliu atvejų komplikacija atsiranda per pirmuosius dvejus metus po operacijos.

Paraprostetinės infekcijos priežastys

Patogeninės bakterijos tampa tiesiogine uždegimo proceso priežastimi, yra aiškus ryšys tarp patogeno tipo ir protezo tipo, sukelia mikrobų sukibimą su viena ar kita svetima medžiaga, paciento organizme. Taigi, implantų metalinių dalių srityje infekciją dažniau sukelia Staphylococcus aureus, polimero zonoje – epidermio stafilokokas. Kartu su stafilokokine flora uždegimas gali sukelti streptokokus, E. coli ir kai kurie kiti mikroorganizmai. Aplinkybės, prisidėti prie paraprostetinės infekcijos atsiradimo, yra svarstomi:

• Intervencijos ypatybės. Įdiegta, kad operacijos trukmė ilgesnė kaip 3 valandos, komplikacijų tikimybė padidėja, kuris yra susijęs su ilgalaikiu audinių kontaktu su išorine aplinka, kraujotakos sutrikimai, vietinių medžiagų apykaitos sutrikimų ir bendro organizmo streso atsako. Intraoperacinės komplikacijos yra labai svarbios, techniniai sunkumai ir didelis kraujo netekimas, išvardytų veiksnių sunkinančio poveikio.
• Endoprotezo įrengimo ypatybės. Infekcijos rizika dirbtinių sąnarių srityje didėja naudojant papildomas biologines ir sintetines medžiagas, implantų nestabilumas. Pirmuoju atveju organizmo atsakas į užsienio elementų buvimą, antrajame yra nuolatinis aplinkinių audinių traumos šaltinis, sukuriamos palankios sąlygos užkrečiamųjų medžiagų įvedimui.

Į paciento kūno savybių skaičių, prisidėti prie šios komplikacijos atsiradimo, susieti senatvę, sunkios somatinės patologijos ir įvairių genezės imuninių sutrikimų buvimas. Neigiamas pakartotinio ar ilgalaikio antibiotikų vartojimo vaidmuo prieš operaciją, sukelia mikroorganizmų atsparumą antibiotikams, gydytojo rekomendacijų dėl veiklos ir reabilitacijos priemonių pooperacinio laikotarpio pažeidimas.

Patogenezė

Paraprostetinė infekcija – su implantu susijusios infekcijos tipas, kuris atsiranda po artroplastijos dėl patogeninių mikrobų gebėjimo kolonizuoti implantus. Bakterijos, sukelia šią komplikaciją, turėti galimybę formuoti biofilmus (biologinių filmų) ant svetimų medžiagų paviršiaus paciento organizme. Yra du biofilmų atsiradimo mechanizmai. Pirmasis – nespecifinė sąveika tiesiogiai tarp protezo paviršiaus ir mikroorganizmų dėl paviršiaus įtempimo jėgų, vandenilio jungtys, hidrofobiškumas, elektrostatinis laukas ir t. d.

Antrasis – bakterijų sąlytis su baltykais, ant dirbtinės struktūros paviršiaus. Įdiegus endoprotezo dalis labai greitai padengiamas baltymų sluoksniu, tarp kurių yra albuminas. Mikrobai prisijungia prie šių baltymų, formuojasi mikrokolonijų forma. Iš pradžių implantas kolonizuojamas aerobinių mikroorganizmų, Vėliau giliuose biofilmų sluoksniuose sukuriama palanki aplinka anaerobinei mikroflorai vystyti. Padidėjus biofilmei arba veikiant išoriniam poveikiui, jos dalys atsiskiria nuo implanto paviršiaus, yra sklaidos procesas. Išvardytų mechanizmų tyrimas leido mums paaiškinti infekcijos atsparumą ir konservatyvaus šio komplikacijos gydymo nebuvimą.

Klasifikacija

Yra daug galimybių para-endoprotezinių infekcijų klasifikavimui, tačiau nėra visuotinai pripažintos šios komplikacijos sistematizacijos. Ortopedai paprastai naudoja Coventry-Fitzgerald klasifikaciją, kuris yra pagrįstas laikotarpiu nuo operacijos iki infekcinio proceso pasireiškimo. Yra keturios paraprostetinės infekcijos rūšys:

• Ūmus pooperacinis. Infekcijos požymiai nustatomi per mėnesį nuo intervencijos.
• Vėlyvas lėtinis. Komplikacija diagnozuojama intervale nuo 1 mėnesio iki 1 metų nuo operacijos momento.
• Ūmus hematogeninis. Patologijos simptomai atsiranda praėjus vieneriems metams po dirbtinės jungties įrengimo.
• Teigiama intraoperacinė kultūra. Jam būdingas asimptominis bakterijų aptikimo kursas 2 ar daugiau intraoperacinių audinių mėginių.

Rusijos klinikinėje praktikoje jie taip pat taiko infekcijų sisteminimą chirurginių intervencijų srityje, parengė Novosibirsko mokslinio tyrimo instituto darbuotojai. Pagal šią klasifikaciją yra trys pooperacinių infekcinių procesų tipai: anksti ūmus (atsirado per pirmuosius 3 mėnesius), vėlai aštrus (per 3–12 mėnesių), lėtinis (diagnozuota po 1 metų ar ilgiau po operacijos). Diagnozuojant nustatoma endoprotezės nestabilumo buvimas arba nebuvimas.

Atsižvelgiant į izoliuoto flegmono formą, išgalvotas, latentinės ir netipinės infekcijos, atsižvelgiant į gylį – paviršutiniškas ir gilus. Nepaisant to, paviršinė infekcija vyksta be endoprotezės (tai yra, turi skirtingą patogenezę), veikia tik odą ir poodinį audinį, galima konservatyviai gydyti, ekspertai mano, kad tai yra para-endoprotezinės infekcijos dalis, kadangi šis metodas leidžia atsižvelgti į visas galimas endoprotezavimo infekcinių komplikacijų galimybes.

Paraprostetinės infekcijos simptomai

Patologijos pasireiškimai priklauso nuo proceso pasireiškimo ir gelmių laiko. Viršutinė infekcija išsivysto atsigavimo laikotarpiu po operacijos, lydimas minkštųjų audinių uždegimas su valdomos sąnario nepažeistumu. Būdingas hiperemija, vietinis patinimas, vietinės temperatūros padidėjimas, nedidelis ar vidutinis skausmas, sutrikusi žaizdų gijimas, jo kraštų skirtumai, pūlingo iškrovimo buvimas. Galima paviršinė nekrozė, ligatūros fistulės susidarymas. Apsinuodijimo sunkumą lemia odos ir riebalinio audinio pažeidimų paplitimas.

Giliai paraprostetinė infekcija gali pasireikšti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, po ilgo laiko po intervencijos. Poveikia raumenims ir fascijoms. Išreikštas minkštųjų audinių patinimas, skausmas sąnario projekcijoje, ribinė galūnių funkcija, simptomai: karščiavimas iki 38 metų °C ir daugiau, šaltkrėtis, silpnumas, sklandumas, tachikardija, tachipnė. Galbūt gilaus ir paviršinio proceso derinys, specialistai mano, kad tai yra gili infekcija. Dėl imunologinių sutrikimų paplitimo populiacijoje patologija dažnai būna sušvelninta. Sumažėjęs imunitetas padidino kraujo perpylimą, vaistų terapija ir kitos terapinės priemonės, atliekama prieš ir po operacijos.

Komplikacijos

Dažniausios para-endoprotezinės infekcijos komplikacijos atsiranda dėl pūlingo proceso plitimo. Stebėtas abscesų ir flegmonų susidarymas. Ypač pavojingi yra gilūs nutekėjimai į dubens ertmę, kartais susidaro su klubo sąnario pažeidimais. Sunkūs atvejai gali sukelti sepsis. Kai dažnai pasikartojantis patologija sumažėja arba prarandama darbo jėga, blogėja pacientų gyvenimo kokybė, nuolatinis infekcijos dėmesys turi neigiamą poveikį vidaus organų aktyvumui.

Diagnostika

Diagnozę paprastai atlieka ortopedijos specialistai, stebint pacientus, atliekamas bendras pakeitimas. Dėl dažnai pasitaikančių ištrintų formų ir papildomų metodų rezultatų specifiškumo, paraprostetinės infekcijos atpažinimas gali sukelti tam tikrų sunkumų. Apklausos programa paprastai apima šiuos metodus:

• Apklausa, patikrinimą. Ženklas, nurodant šios patologijos tikimybę, yra bendros istorijos pakeitimas. Ortopedas paaiškina skundus, atsiradimo ir simptomų atsiradimo laikas, įvertina sąnario išvaizdą ir funkciją, atskleidžia uždegimo požymius, nekrozės srityse, išgalvotos ištraukos ir tt.
• Ultragarso nuskaitymas. Jungties ultragarsas naudojamas kaip atrankos metodas, leidžia aptikti abscesus ar hematomas, atlikti tikslinį pūlingos fokusavimo punkciją tolesniam bakteriologinio tyrimo proceso turiniui ištirti.
• Rentgeno technologijos. Tradicinės radiografijos rezultatai dažnai yra sumaišyti. Osteolizė ir periostealinė reakcija gali rodyti ligos buvimą, jokios akivaizdžios priežasties po sėkmingos intervencijos. Norėdami įvertinti proceso dinamiką, būtinai atlikite kontrolinius vaizdus. Fistulių atveju atliekama rentgeno spinduliuotės difraktografija, kad būtų galima nustatyti, ar yra lokalios eigos ir nutekėjimai.
• Magnetinio rezonanso vaizdavimas. Ar aiškinamasis metodas, priešoperacinio tyrimo stadijoje, siekiant įvertinti gelmių dydį ir vietą (įskaitant – intrapelvicinis) abscesai, paaiškinti chirurginės intervencijos apimtį.
• Laboratoriniai tyrimai. Ūminės patologijos atveju uždegimo požymiai yra UAC: leukocitozė, neutrofilija, limfocitopenija, formulės perėjimas į kairę, padidėjo ESR. Lėtinėmis formomis kraujo pokyčiai gali būti šiek tiek išreikšti. C-reaktyvaus baltymo tyrimo rezultatai yra konkretesni, atspindi uždegiminio proceso dinamiką, taip pat duomenų bakposeva žaizda. Mikrobiologinė sinovinio skysčio analizė dažnai yra neigiama dėl biofilmų susidarymo.

Paraprostetinės infekcijos gydymas

Paviršinių infekcinių procesų atveju taktika yra tokia pati, kaip ir kitų infekuotų žaizdų. Paviršinio pūlingo dėmesio atkūrimas antibiotikų terapijos fone, jungtinė chirurgija nebūtina. Su gilia infekcija taktika nustatoma pagal patologijos tipą, atsižvelgiant į jo atsiradimo laiką, sąnario nestabilumo buvimas ar nebuvimas, pūlingų nuotėkių vieta ir dydis, kaulų ir minkštųjų audinių būklė, atsparumas antibakteriniams vaistams ir kai kurie kiti veiksniai. Tik chirurginis gydymas. Galimos šios intervencijos parinktys:

• Implanto išsaugojimas. Jis atliekamas ankstyvos infekcijos metu, išlaikyti bendrą stabilumą, nedideli endoprotezo elementų pažeidimai. Bendra atvira, ištirti jo paviršius. Užkrėsti užsikrėtę aplinkiniai audiniai, pakeisti polietileno įdėklą (jei reikia – kartu su protezo galvute), žaizda susiuvama, nutekėjimas.
• Revizijos artroplastika. Rekomenduojama vartoti vėlyvą ir kartais – ūminė hematogeninė paraprostetinė infekcija, reiškia vieno, dviejų ar trijų pakopų implantų pakeitimą. Dažniausiai naudojamas dviejų pakopų protezavimas, pirmame etape atlikite žaizdų auditą, tada, po gydymo antibiotikais, įdiegiamas naujas protezas. Su trijų pakopų intervencija antrajame etape atliekamas kaulų persodinimas.
• Arthrodesis sąnario. Nurodyta pasikartojančioms infekcijoms, atsparumas antibiotikams. Numato endoprotezo pašalinimą ir išorinio fiksavimo įtaiso įvedimą, kad būtų sukurtas fiksuotas ryšys tarp kaulų galų.
• Amputacija arba disartikuliacija. Retai atliekama, nuolatinis pasikartojantis infekcijos dėmesys laikomas įrodymu, paciento gyvybei, tuo pačiu metu prarandama galūnių funkcija.

Prognozė ir prevencija

Para-endoprotezinės infekcijos prognozė paprastai yra gana palanki. Peržiūrėjus jungtį, atsigavimas gali būti pasiektas 18–83 m%, su endoprotezika – 73-94%, artrodezės metu – 85% pacientams. Po pirmųjų dviejų rūšių intervencijų palaikomas sąnarių judumas, pastaruoju atveju – visiškai prarastas teikiant galūnių palaikymo funkciją. Prevencija — atidžiai apsvarstyti pirminio endoprotezo pakeitimo indikacijas ir kontraindikacijas, laikomasi aseptikos ir antisepsijos taisyklių operacijos ir tvarsčių metu, optimalaus gydymo režimu. Nustatydamas veikimo būdą, pacientas turi atsižvelgti į gydytojo rekomendacijas, reabilitacijos veiklą.