Paveldima limfedema

Paveldima limfedema – genetinės patologijos grupė, kurie pasireiškia limfos drenažo pažeidimu iš įvairių kūno dalių (dažniausiai – apatinės galūnės) su pastebėta edema. Šios būklės simptomai yra pažeistų galūnių patinimas, besivystančių įvairaus amžiaus (priklausomai nuo ligos formos), fizinio krūvio ir kitų veiksnių įtaką. Paveldimos limfedemos diagnozė atliekama remiantis paciento paveldima istorija ir fizine apžiūra. Kai kuriems patologijos tipams buvo sukurti molekuliniai genetiniai metodai. Specifinio gydymo nėra, Simptomų sunkumui mažinti naudojami įvairūs limfos drenažo masažo ir specialios mitybos metodai. Kai kuriais atvejais atliekama chirurginė korekcija.

• Paveldimos limfedemos priežastys ir klasifikacija
• Paveldimo limfedemos simptomai
• Paveldimos limfedemos diagnostika
• Paveldimos limfedemos gydymas

Paveldima limfedema

Paveldima limfedema (pirminė limfedema, dramblys) – įgimtų limfos cirkuliacijos sutrikimų grupė, gali būti dėl limfinės displazijos, audinio skysčio rezorbcijos proceso anomalijos arba vožtuvų sunaikinimas. Ši liga buvo žinoma nuo seniausių laikų, tačiau jo išsamus tyrimas prasidėjo tik XIX a – Pavyzdžiui, 1891 m. Milroy apibūdino paveldėtą limfedemą, (Prieš metus, panaši patologija buvo aprašyta Nonne, bet negalėjo įrodyti savo įgimtos prigimties). Vėlesniais metais daugelis šios būklės formų buvo aptiktos įvairiais simptomų laipsniais. Buvo aprašyti kaip izoliuoti tipai, pasireiškia tik patinimas, taip ir patologijos parinktys, kartu su kitais sutrikimais.

Paveldima limfedema atsiranda gana dažnai dėl kitų paveldimų patologijų, tačiau jo tikslumas nėra nustatytas, tik nustatyta, kad kai kurių formų numeriai yra 1:10000. Moterys vyrauja tarp pacientų, specialistų teigimu, jų dalis bendroje genetinės edemos pacientų dalyje yra apie 80%. Dažniausiai paveldima lymphedema pasireiškia vaikystėje ir paauglystėje, todėl dauguma pacientų – jaunuoliams iki 18 metų, tačiau kai kurioms patologijos formoms būdingas vėlesnis vystymasis.

Paveldimos limfedemos priežastys ir klasifikacija

Paveldimas limfedema bet kokio tipo atsiranda dėl sutrikęs limfinės sistemos veikimas – tai gali būti limfinė displazija, jų vožtuvų sunaikinimas arba audinių skysčio reabsorbcijos procesų sutrikimas. Dauguma šios būklės formų yra autosominės dominuojančios paveldimos ligos, kai kuriais atvejais trūksta gedimo dėl defekto, ypač heterozigotuose. Vyraujantis paveldimo limfedemos pasiskirstymo moterų skaičius priklauso nuo fiziologinių ir endokrininių savybių – padidėjęs estrogeno kiekis sumažina audinių skysčio spaudimą, kuris palengvina jo kaupimąsi. Įvairių genų mutacijos gali sukelti tokią būseną, kuris taip pat atspindi fenotipinį ligos vaizdą.

Skiriamos šios dažniausiai pasitaikančios paveldimos limfedemos formos:

1. Nonne-Milroy sindromas arba paveldimas limfedemos tipas 1A – Kalbant apie šios ligos priežastis su autosominiu dominuojančiu paveldėjimo būdu, genetikai dar nepasiekė nedviprasmiškos išvados. Išsiaiškinta, kad defektinis genas yra 5-ojoje chromosomoje, tikriausiai tai yra vegf3 – jis koduoja vieną iš limfinių kraujagyslių augimo faktorių ir masyviai sintezuojamas embriono vystymosi metu, ir suaugusiesiems jis randamas limfinėje endotelyje. Šio baltymo defektas sukelia paveldimą limfedemą dėl displazijos ir nepakankamo smulkių kalibrių limfmazgių išsivystymo.
2. 1B tipas Paveldima limfedema – mažiausiai ištirtos ligos formos, kuri yra susijusi su genų mutacijomis, esančios kai kuriose 6-osios chromosomos vietose.
3. Paveldimas limfedemos tipas 1C – labiausiai paplitęs šio patologijos variantas, pagal kai kuriuos šaltinius, tai sukelia daugiau nei 90-94% visos šios edematinės būklės atvejai. Plėtros priežastis yra GJC2 geno mutacijos, lokalizuotas 1 chromosomoje. Jo ekspresijos produktas yra „Connectin-47“ baltymas, atstovauja plačiai baltymų šeimai, formuojant atotrūkio jungtis tarp skirtingų audinių ląstelių. „Connectin-47“ atlieka šį vaidmenį limfinių indų endotelyje, todėl, esant GJC2 geno defektams, pasikeičia jo pralaidumas, ir sunkus audinių skysčio srautas tampa sunku, sukelia paveldimą limfedemą. Pagal kai kuriuos duomenis, pirmiau minėto geno mutacijos metu atsiranda limfinių kraujagyslių hipoplazija, bet ekspertai mano, kas yra antrinis reiškinys. Kaip ir daugelis kitų šios ligos formų, paveldima 1C tipo limfedema perduodama autosominio dominuojančio mechanizmo, turinčio neišsamią penetranciją.
4. Maige sindromas arba 2 paveldimasis limfedemos tipas – gana retos ligos formos, būdingas vėlyvas pasireiškimas, kartais yra ir vaikų pasirinkimų. Tai suteikia kai kuriems tyrėjams pagrindą suskirstyti MeiJ sindromą į du potipius – ankstyvas ir vėlyvas vystymasis. Šio paveldimo limfedemos varianto etiologija nebuvo kruopščiai ištirta, F0XC2 geno mutacija, vienas iš kitų genų transkripcijos faktorių. Dėl šios priežasties limfmazgių vožtuvų veikimas sutrikdomas, kuris vėluoja skysčio transportavimą ir sudaro sąlygas jo kaupimui audiniuose.

Be to, specialistai dažnai išskiria limfedemos limfedemą į tam tikras rūšis, lydimas kitų genetinių patologijų. Labiausiai žinomas šios būklės variantas yra Shereshevsky-Turner ligos limfedema. Be to, tokias ligas gali lydėti limfinė edema, kaip geltonos nagų sindromas ir Hennekamos liga.

Paveldimo limfedemos simptomai

Skirtingiems paveldimo limfedemos variantams būdingas nevienodas simptomų atsiradimo amžius, jų sunkumas ir susiję pasireiškimai. Pavyzdžiui, Nonne-Milroy liga lydi nedidelį kojų patinimą, kuri gali būti nustatyta jau paciento gimimo metu. Ateityje ši būsena progresuoja, būdingas klinikinis ligos vaizdas.

Paveldimos limfedemos 1B ir 1C rūšys yra labai panašios viena į kitą ir pradeda vystytis vaikystėje ar paauglystėje. Kai kuriais atvejais kojų patinimas (rečiau – rankas) gali pasireikšti tokiomis formomis ir suaugusiesiems. Taip yra dėl to, kad limfos drenažo trūkumas gali būti iš dalies kompensuotas, daugelį metų neskatina dėmesio ir pasireiškia tik nedideliu ar vidutiniu audinių patinimu po fizinio krūvio. Nėštumas, nutukimas ir prasta mityba gali sukelti šių paveldimų limfedemų formų dekompensaciją. Mayge sindromas dažniausiai pasireiškia 30-50 metų amžiaus, kartais anksčiau – taip yra dėl laipsniško limfmazgių vožtuvų sunaikinimo.

Su tolesniu paveldimo limfedemos kursu, užburtas ratas – sutrikęs limfos drenažas sukelia edemą, dėl to sunkiau limfinių kraujagyslių. Pirma, galūnės stipriai išsipūsti, paspaudus ant audinio, lieka pirštų atspaudai. Tada ant kojų ar rankų odos paviršiaus, vadinamojo «citrinos žievelė» – limfos stagnacijos ženklas dermoje. Palaipsniui vyksta patinimas ir odos sutrikimai. Susidūrusios galūnės žymiai padidėjo, kartais pasiekia didelių dydžių (dramblys), ant odos susidaro hiperkeratozės zonos.

Paveldimas limfedemos limfos perkrovimas apsunkina mikrocirkuliaciją ir audinių mitybą, todėl ant kojų ar rankų atsiranda trofinių sutrikimų (opos, erozija), kurios dažnai apsunkina antrinę infekciją. Infekciniai agentai gali paveikti dar veikiančius limfinius indus (limfangitas), kuri dar labiau apsunkina limfos nutekėjimą ir sukelia greitą ligos progresavimą. Sunkiais atvejais ir nesant gydymo, paveldima limfedema išnyksta galūnių išvaizdą, gali sukelti sepsis ir širdies ir kraujagyslių nepakankamumą.

Paveldimos limfedemos diagnostika

Limfedemos apibrėžimas paprastai yra edemos sindromas, kaip taisyklė, ne sunku – tam pakanka paprasto paciento odos patikrinimo ir paveiktų galūnių palpacijos. Tai lemia ryškus patinimas, spaudžiant ant audinio, pėdsakai lieka duobių pavidalu, kurie nesibaigia ilgą laiką. Interviuojant pacientą, turintį paveldimą limfedemą, paaiškėja, kad patinimas didėja pėsčiomis, nuolatinis ir fizinis krūvis. Kai kuriais atvejais ši sąlyga gali būti įtariama neonatologui, tiriant naujagimį – Pavyzdžiui, „Nonne-Milroy“ ligos atveju. Norėdami įrodyti, kad edemos limfinė prigimtis gali atlikti tokį tyrimą, kaip limfangiografija (kontrastinis limfinių kraujagyslių radiografinis tyrimas) – šioje būklėje bus aptikta jų hipoglikemija arba aplazija.

Tokių edemų ir sindromų, esančių artimuosiuose giminaičiuose, buvimas paciento paveldimoje istorijoje rodo genetinę šios būklės pobūdį. Galutinę diagnozę galima patvirtinti molekuliniais genetiniais tyrimais – laboratorijose nustatoma paveldima limfedema, sukelia GJC2 ir VEGF3 genų mutacijos. Tuo pačiu metu tiesiogiai seka pirmiau minėtų genų seką, tai leidžia aptikti genetinį defektą. Kai kuriais atvejais tikslinga patikrinti, ar nėra kitų paveldimų patologijų, kuris, be kitų dalykų, gali pasireikšti ir edemos sindromas.

Paveldimos limfedemos gydymas

Paveldimo limfedemos terapija susideda iš kelių principų – pagerinti limfos srautą, sumažinti audinių skysčių susilaikymą ir pašalinti antrinius sutrikimus, sukelia edemos sindromas. Siekiant pagerinti nutekėjimą, naudokite įvairius limfos drenažo masažus (kaip sutramdyti, taip ir aparatūra) ir specialios kompresinės trikotažo gaminiai, kartais vartoja vietinius vaistus. Chirurginiai metodai gali būti veiksmingi kai kurioms paveldimų limfedemų formoms, sukurti visapusiškesnius audinių skysčio evakavimo į limfinę ar kraujotakos sistemą būdus. Norint sumažinti limfos atsiradimą audiniuose, skiriamos specialios dietos su sumažintu baltymų ir druskų kiekiu – šios maistinės medžiagos gali žymiai pabloginti limfinę edemą.

Su pažangiomis paveldimos limfedemos formomis, turinčiomis sunkių antrinių sutrikimų (dramblys, trofinės opos, infekcija) gydyti komplikacijas. Antibiotikai skirti kovai su infekcija, trofiniai sutrikimai gydomi vitamino terapija, regeneraciniai ir biogeniniai stimuliatoriai. Esant ryškiam drambliams, kartais atliekamas perteklių sudarančių audinių chirurginis pašalinimas (rezekcijos operacija), dėl to pagerėja ir išvaizda, taip ir paciento su paveldima limfedema būklė.

Paveldimos limfedemos prognozė ir prevencija

Paveldimos limfedemos prognozė priklauso nuo ligos simptomų sunkumo, gydymo pradžios ir pobūdžio savalaikiškumas, taip pat daug kitų veiksnių. Optimaliomis sąlygomis, reguliarūs limfos drenažo masažai, tinkama mityba, ribojant skysčių vartojimą ir pratimą, prognozė yra gana palanki – tik galūnių patinimas dienos pabaigoje gali sutrikdyti pacientus. Jei yra sunkesnė paveldima lymphedema, gydymo plano pažeidimas arba gydymo stoka, ši būklė gali sukelti paciento negalios dėl dramblio ir net mirties, dėl antrinės infekcijos ir trofinių sutrikimų. Todėl, nustatant ligą, pacientai turi atidžiai laikytis visų gydytojo nurodymų, nevalgykite sūraus ar didelio baltymų maisto, laikykitės geriamojo vartojimo režimo ir venkite ilgalaikio krūvio ant galūnių, ypač statinis.