Placentos prieaugis

Placentos prieaugis — chofoblastų invazija į bazinį kariūną, miometriumas, perimetrija, aplinkiniai organai. Išraiškos, kad nėra placentos atskyrimo požymių, gausus kraujavimas iš gimdos po gimdymo, gretimų organų dalyvavimo simptomai (dubens skausmas, kraujas išmatose ir šlapime, vidurių užkietėjimas ir dr.). Naudojamas ultragarsiniam dubens organų diagnozavimui, TsDK, MRI pelviometrija, AFP lygio nustatymas. Gydymas apima rankinį placentos atskyrimą, supravaginali gimdos amputacija, histerektomija, metroplastija, žemės cezario pjūvio.

• Placentinio padidėjimo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Placentos prieaugio simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Placentinio prieaugio gydymas
• Prognozė ir prevencija

Placentos prieaugis

1836 m. Placentos prieaugį pirmą kartą aprašė anglų ginekologas James Simpson, 1889 m. sutrikimo morfologinį pagrindą nulėmė Vokietijos patologas Frederikas Hartas. Per pastaruosius 50 metų patologijos dažnis padidėjo daugiau nei dešimt kartų – nuo 1: 30 000 nėščiųjų 1950 — 60-aisiais iki 1 metų:2007 m, kuris yra tiesiogiai susijęs su sparčiu cezario pjūvių skaičiaus padidėjimu. Dažnai patologinė giliai chorioninė invazija derinama su placentos prevencija. Pagal tyrimus, po pirmojo operacijos, placentos audinio padidėjimo rizika padidėja 10%%, ir po 4-5 — apie 60% ir dar daugiau.

Placentinio padidėjimo priežastys

Kaip vietiniai endometriumo pokyčiai skatinamas chorioninių villių patologinis įsiskverbimas į gimdos membranas, taip ir blastogenezės pažeidimai. Sutrikimo išsivystymo rizika didėja didėjant moters amžiui ir nėštumui, kurį ji patyrė. Pasak daugelio ekspertų akušerijos ir ginekologijos srityje, pagrindinės placentos audinių augimo priežastys:

• Gimdos sienelės pokyčiai. Būtinos vietos endometriumo distrofijos atsiradimo sąlygos yra randai po operacijos, invazinės manipuliacijos — cezario pjūvio, miomektomija, abortas, diagnostinis curettage. Dielstrofinius pokyčius sukelia sutrikusi kraujotaka ir epitelio degeneracija.
• Gimdos ligos. Normalų epitelio membranos architektoniką gali sutrikdyti nespecifinis ir specifinis endometritas, sukeltų patogenų chlamidijų, gonorėja, tuberkuliozė, kitos lytinių organų infekcinės ligos. Padidėjimas dažnai atsiranda Ashermano sindrome, vienos didelės ar daugelio poodinės myomos gimdos ertmės deformacijos.
• Didelis choriono proteolitinis aktyvumas. Kai kuriais atvejais blastogenezės sutrikimai nepasireiškia gametogenezės sutrikimais ir vaisiaus anomalijų formavimu, ir padidėjęs chorioninis invazinis gebėjimas. Gilesnis implantavimas stebimas pažeidžiant hialuronidazės sistemos fermentinę pusiausvyrą – hialurono rūgštis tarp blastocisto ir dekidualios membranos.

Papildomi rizikos veiksniai, prisidėti prie anomalinio choralo vilčių augimo, yra maža vieta arba placenta previa, daugybinis vaisius, atidėtas nėštumas, vystymosi anomalijos (Dviejų ragų gimdos, gimdos pertvaros buvimas). Patologija dažniau nustatoma pacientams, kenčia nuo lėtinio glomerulonefrito, sunkios gestozės formos, kuriuose yra įvairių organų mikrocirkuliacijos sutrikimų, įskaitant endometriumą ir miometriją.

Patogenezė

Placentos prieaugio mechanizmas pagrįstas trofoblastų prasiskverbimo gebos ir decidualinės membranos storio ir struktūros neatitikimu. Nepakankamas gimdos gleivinės storis gali būti dėl fiziologinės hipotrofijos (gleivinės funkcinis sluoksnis paprastai yra plonesnis apatinėje gimdos dalyje) ir patologiniai procesai. Padėtį padidina fermentų aktyvumo padidėjimas, skatinti blastocistą patekti į gimdos sieną. Atliekant trauminį, uždegiminis, dinstrofiniai pokyčiai yra krentančio krentančio placentos sluoksnio degeneracija, trečiajame etape jis atmetamas. Kai auga į suslėgtą placentos villių audinį, jų spontaniškas atskyrimas nuo gimdos sienos tampa neįmanomas.

Reikšmingą epitelio skiedimą lydi dalinis arba visiškas nešvaraus sluoksnio nebuvimas. Kaip rezultatas, choralinis vilnis yra atskiriamas nuo miometriumo fibrinoidų grupėmis, ir sunkesniais atvejais jie tiesiogiai liečiasi su raumenų skaidulomis ir net daigina juos skirtingais gelmiais. Placentinė septa, iš dalies sudaryta iš miocitų, atsiranda gausus myometriumo kraujagyslių, patenka į placentą. Po gimdymo caverninis raumenų audinys negali susitarti dėl oksitocino poveikio, atsiranda masinis gimdos kraujavimas.

Klasifikacija

Pagrindiniai placentos prieaugio galimybių sisteminimo kriterijai yra anomalinis placentinio audinio pritvirtinimas, jos augimo į gimdą gylis. Šis metodas suteikia tikslesnę komplikacijų prognozę ir optimalios medicinos taktikos pasirinkimą. Šis prieaugis baigiamas dalyvaujant visai placentai ir dalinai, kai yra normalios ir patologinės padėties. Priklausomai nuo įsiskverbimo į gimdos membranas gylio, išskiriami šie sutrikimų tipai:

• Neteisingas prieaugis (placenta adhaerens). Turi palankesnę prognozę gimdos išsaugojimui. Įvyksta daug dažniau, nei tiesa. Atsiranda pūslinio sluoksnio degeneracija. „Choriore villi“ tankiai auga į dešinę membraną ir pasiekia pagrindinę membraną, tačiau neprasiskverbkite į myometriją. Placenta nėra atskirta, specialių metodų naudojimas placentinio audinio ir gimdos rankiniam atskyrimui leidžia daryti be pilvo operacijos.
• Tikras prieaugis. Vystosi ant nugaros sluoksnio atrofijos fono, pasireiškia chorioninių vilų įsiskverbimu į raumenų pluoštus (papildoma placenta), miometriume (užaugusi placenta) ir per gimdą (daigina placenta). Rankena nėra įmanoma atskirti placentos. Dažnai vienintelis būdas, leidžia jums išgelbėti moters gyvenimą, tampa chirurginiu gimdos pašalinimu. Papildomos placentos dažnis yra apie 78% visi tikrojo prieaugio atvejai, įaugę — 15%, sudygo — 7%.

Placentos prieaugio simptomai

Nėra klinikinių sutrikimų po nėštumo. Patologija gimdymo metu pasireiškia tuo, kad per pusvalandį nuo vaiko išsiuntimo nėra vaikų požymių atskyrimo išorinių požymių: gimdos nekyla virš bambos, placentos išsipūtimas per simfonizmą, likęs bambos virvės galas neviršija, įsišaknijęs po moters įtempimo ir sutrumpindamas spaudžiant pilvą. Su visišku neteisingu ir tikru padidėjimu, po gimdymo kraujavimas neįvyksta, dalinio prieaugio atveju ir bandymas atskirti prilipusį gimdymą, gausus kraujavimas iš gimdos prasideda rankiniu būdu. Įvairaus intensyvumo dubens skausmai rodo placentos daigumą į pilvaplėvę ir kitus organus, sunkumų, kraujo šlapime ar išmatose.

Komplikacijos

Pažeidus blastogenezę, placentos padidėjimas gali būti derinamas su vaisiaus apsigimimais, nepaisant jų tiesioginės priežasties. Prenataliniu laikotarpiu moterys, turinčios placentą, dažniau turi placentos nepakankamumą, hipoksija su vėlyvu vystymusi, ankstyvas placentos senėjimas. Gimimo metu placentinio audinio augimą komplikuoja kraujavimas iš gimdos, kuri be skubios pagalbos gali sukelti didelį kraujo netekimą, hemoraginis šokas, moters mirtis. Retais atvejais moteriškos moterys vysto oro emboliją, kvėpavimo sutrikimo sindromas, DIC sindromas.

Diagnostika

Siekiant laiku nustatyti patologiją, atliekamas visų rizikingų nėščiųjų patikrinimas — pakartotinai pagimdžiusi, moterims, turinčioms gimdos sutrikimų, žemas arba gulėti placentoje, pacientams, anksčiau cezario pjūvio, miomektomija, pakartotiniai abortai. Labiausiai informatyvūs yra placentos prieaugio ultragarsinės diagnostikos metodai:

• Gimdos ir vaisiaus transvaginalinis ultragarsas. Manoma, kad galimo anomalinio placentos audinio pritvirtinimo požymiai yra atstumas tarp retroplacentinių indų ir perimetrijos iki 10 mm ar mažesnio, cistos buvimas placentoje, hiperhechiniai intarpai. Padidėjimo tikimybė didėja, kai aptinkamos hipo-ir anechoic zonos su kraujo tekėjimo lacunary tipo gimdos raumenų sienelėje.
• Spalvotas Doplerio žemėlapis (TsDK). Metodas laikomas aukso standartu prenatalinio augimo diagnostikoje. Tyrime tiksliai nustatoma nenormalių kraujagyslių zonų lokalizacija. Patognominis sutrikimo požymis yra poodinio veninio komplekso išplitimas. DDC taip pat pateikia tikslią chorinio villio įsiskverbimo į myometriją vertę.

Pastaraisiais metais akušeriai-ginekologai vis dažniau diagnozuoja MRI pelviometriją, abejotinais atvejais patikimai vizualizuoti gimdos sienos pažeidimus, patologinis heterometrijos ir placentos audinių heterogeniškumas. Netiesioginis ligos požymis yra padidėjęs alfa-fetoproteinas.

Nustatant gimdymo patologiją, svarbu greitai nustatyti diferencinę diagnozę tarp klaidingo ir tikro prieaugio, rankiniu būdu atskiriant placentą. Stiprus prilipimas, placentinis audinys gali būti visiškai atskiriamas, tokiu būdu, sustabdyti gausų kraujavimą. Apie tikrąjį prieaugį nurodoma, kad placentos negalima atskirti į vieną masyvą, audinių ašaros, atskirų griežinėlių trūkumas, lieka įsčiose. Liga diferencijuojama su kitais sutrikimais, kartu su dideliu kraujavimu iš gimdos: gimdos hipotenzija, DIC sindromas, koagulopatija, nėštumo metu, kai paprastai pridedama placenta dvigubo ar dviejų ragų gimdos ir kt. Pagal paciento parodymus, urologui patariama, prokologas, chirurgas, anesteziologas-resuscitatorius.

Placentinio prieaugio gydymas

Patologijos aptikimas yra chirurginės intervencijos indikacija. Jei diagnozuojama prieš gimdymą, natūralaus gimdymo padidėjimas yra kontraindikuotinas, operacija atliekama pagal planuojamą laiką 37-39 nėštumo laikotarpio savaites kartu su cezario pjūviu, kai randama gimdymo metu — dėl sveikatos priežasčių. Rekomenduojamas intervencijos kiekis nustatomas pagal placentos prieaugio tipą:

• Rankinis atskyrimas atleidus po gimdymo. Atskiros placentos ir vaisiaus membranų ekstrahavimo akušerijos vadovas atliekamas intraveniniu anestezijos būdu, taikant klaidingą prieaugį. Interviu metu akušerė rankomis atskiria ir pašalina glaudžiai sujungtus placentinius audinius.
• Gimdos pašalinimas. Kai chorioniniai žiedai įsiskverbia į miometriją arba auga į lygiųjų raumenų pluoštus, tradiciškai atliekama supravagininė amputacija arba histerektomija. Nepaisant traumos, iki šiol tokios operacijos buvo vienintelis būdas sustabdyti kraujavimą.
• Organų tausojančios intervencijos. Antenatinė diagnozė, po kurios eina apatinė cezario pjūvio dalis arba metroplastija, leidžia jums išsaugoti gimdą netgi tikruoju prieaugiu. Tokios operacijos Rusijoje vyksta tik retai, vis dėlto buvo padaryta teigiama patirtis vykdant užsienį.

Gydant gimdos sienelę, rekomenduojama naudoti kombinuotas urogynologines ir proctognekologines intervencijas, skirtas visiškam placentos audinių pašalinimui. Dažnai taupantys chirurginiai metodai papildo endovaskulinius metodus, skirtus kraujavimui iš gimdos (gimdos arterijos embolizacija, baliono užsikimšimas). Esant neatidėliotinai atliekamam gydymui, nurodomas cirkuliuojančio kraujo tūrio atstatymas su infuzijos terapija (kraujo perpylimai, komponentų, koloidiniai ir kristaloidiniai tirpalai). Simptominis gydymas apima uterotoninio gydymo paskyrimą (išlaikant gimdą), hemostatiniai agentai, vaistai, skirti palaikyti spaudimą ir širdies veiklą.

Prognozė ir prevencija

Palankus placentos prieaugio rezultatas galimas tik laiku nustatant ir pasirinkus optimalų gydymo metodą. Siekiant pagerinti prognozę, atliekant priešgimdymą ir planuojamą chirurginį pristatymą atliekamas rekomenduojamas tūris. Pirminė prevencija apima nepagrįstų diagnostinių ir terapinių gimdos intervencijų atsisakymą, nėštumo planavimas, gimdos uždegiminių ligų gydymas, Cezario pjūvis yra griežtai akušerinės ar ekstrageninės indikacijos.