Plaučių arterijos tromboembolija

Plaučių arterijos tromboembolija (TELA) – plaučių arterijos ar jos šakų užsikimšimas trombozėmis, sukelia gyvybei pavojingus plaučių ir sisteminės hemodinamikos sutrikimus. Klasikiniai plaučių embolijos požymiai yra krūtinkaulio skausmas, užspringimas, veido ir kaklo cianozė, žlugimas, tachikardija. Siekiant patvirtinti plaučių embolijos diagnozę ir diferencinę diagnozę su kitais panašiais simptomais, atliekamas EKG, plaučių rentgenografija, Echokardiografija, plaučių scintigrafija, angiopulmonografija. Plaučių embolijos gydymas apima trombolizinę ir infuzinę terapiją, deguonies įkvėpimas; su neveiksmingumu – plaučių arterijų tromboembolija.

• Plaučių embolijos priežastys
• TELA klasifikacija
• Plaučių embolijos simptomai
• Plaučių embolijos komplikacijos
• Plaučių embolijos diagnozė
• Plaučių embolijos gydymas

Plaučių arterijos tromboembolija

Plaučių arterijos tromboembolija (TELA) — staigus šakų ar plaučių arterijos užsikimšimas kraujo krešuliu (embolas), susidaro dešiniajame širdies skilvelyje arba viduryje, kraujotakos didžiojo rato veninė lova ir su kraujo tekėjimu. Dėl to plaučių embolija sustabdo kraujo tiekimą į plaučių audinį. Plaučių embolijos atsiradimas dažnai vyksta greitai ir gali sukelti paciento mirtį.

Tala miršta 0,1% pasaulio gyventojų skaičiaus. Apie 90% serga, miręs nuo plaučių embolijos, tuo metu nebuvo atlikta teisinga diagnozė, ir nebuvo atliktas būtinas gydymas. Tarp širdies ir kraujagyslių ligų gyventojų mirties priežasčių, po koronarinės arterijos ligos ir insulto, PE yra trečioje vietoje. Plaučių embolija gali būti mirtina ne kardiologinėje patologijoje, atsiranda po operacijų, traumų, gimdymas. Laiku optimaliai gydant plaučių emboliją, yra didelis mirtingumo sumažėjimo rodiklis iki 2 – 8%.

Plaučių embolijos priežastys

Dažniausios plaučių embolijos priežastys:

• giliųjų venų trombozė (DVT) būgnelis (70 m – 90% atvejais), dažnai lydi tromboflebitas. Trombozė gali pasireikšti tuo pačiu metu gilios ir paviršinės kojos venos
• vena cava ir jo intakų trombozė
• širdies ir kraujagyslių ligos, pasireiškia kraujo krešulių atsiradimas ir plaučių embolija (Išeminė širdies liga, aktyvi reumatizmo fazė, turinti mitralinę stenozę ir prieširdžių virpėjimą, hipertenzija, infekcinis endokarditas, kardiomiopatija ir ne reumatinė miokarditas)
• septinis apibendrintas procesas
• onkologinės ligos (dažniau kasos vėžys, skrandžio, plaučius)
• trombofilija (padidėjusi intravaskulinė trombozė pažeidžiant hemostazės reguliavimo sistemą)
• antifosfolipidų sindromas — antikūnų susidarymą su trombocitų fosfolipidais, endotelio ląsteles ir nervų audinį (autoimuninės reakcijos); pasireiškia padidėjusi įvairių lokalizacijų trombozės tendencija.

Venų trombozės ir plaučių embolijos rizikos veiksniai — tai yra:

• ilgas nelankstumas (lova, dažnus ir tolimus skrydžius, keliones, galūnių parezė), lėtinis širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimas, lėtesnis kraujo tekėjimas ir venų perkrova.
• daug diuretikų (masinis vandens praradimas sukelia dehidrataciją, padidinti hematokritą ir kraujo klampumą);
• piktybiniai navikai — kai kurios hemoblastozės rūšys, policitemijos vera (aukštas eritrocitų ir trombocitų kiekis kraujyje sukelia jų hiperagregaciją ir kraujo krešulių susidarymą);
• ilgalaikį tam tikrų vaistų vartojimą (geriamieji kontraceptikai, hormonų pakaitinė terapija) padidina kraujo krešėjimą;
• venų varikozė (su varikozinėmis apatinių galūnių venomis sukuriamos venų kraujo stagnacijos ir kraujo krešulių susidarymo sąlygos);
• medžiagų apykaitos sutrikimai, hemostazė (hiperlipidproteinemija, nutukimas, diabetas, trombofilija);
• operacijos ir intravaskulinės invazinės procedūros (Pavyzdžiui, centrinis kateteris);
• arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, smūgių, širdies priepuoliai;
• nugaros smegenų pažeidimas, didelių kaulų lūžiai;
• chemoterapija;
• nėštumo, gimdymas, po gimdymo;
• rūkymas, senatvės ir kt.

TELA klasifikacija

Priklausomai nuo tromboembolinio proceso lokalizacijos, išskiriamos šios parinktys::

• masyvi (kraujo krešulys yra lokalizuotas pagrindiniame kamiene arba pagrindinėse plaučių arterijos šakose)
• plaučių arterijos segmentinių ar lobinių šakų embolija
• mažų plaučių arterijų šakų embolija (dažnai dvišaliai)

Priklausomai nuo atjungto arterinio kraujo srauto kiekio plaučių embolijos metu, formos yra izoliuotos:

• mažas (mažiau nei 25% plaučių kraujagysles) — kartu su dusuliu, dešinė skilvelė veikia normaliai
• submassive (submaximalus — paveiktų plaučių indų tūris nuo 30 iki 50%), pacientas turi dusulį, normalus kraujospūdis, dešiniojo skilvelio nepakankamumas yra mažai ryškus
• masyvi (neįgaliųjų plaučių kraujotakos tūris daugiau kaip 50%) — yra sąmonės praradimas, hipotenzija, tachikardija, kardiogeninis šokas, plaučių hipertenzija, ūminis dešiniojo skilvelio nepakankamumas
• mirtinas (kraujo tekėjimo į plaučius tūris yra didesnis nei 75%).

Plaučių embolija gali pasireikšti sunkiai, vidutinio sunkumo arba lengvas.

Klinikinė plaučių embolijos eiga gali būti:

• ryškiausias (žaibas greitai), kai yra greitas ir pilnas pagrindinio kamieno ar abiejų pagrindinių plaučių arterijos šakų trombas. Atsiranda ūminis kvėpavimo nepakankamumas, kvėpavimo sustojimas, žlugimas, skilvelių virpėjimas. Mirtys įvyksta per kelias minutes, plaučių infarktas neturi laiko vystytis.
• aštrus, kuris pasižymi sparčiai didėjančia pagrindinių plaučių arterijos šakų ir lobaro ar segmentinės dalies užsikimšimu. Staiga prasideda, greitai, atsiranda kvėpavimo takų simptomų, širdies ir smegenų nepakankamumas. Tęsiasi daugiausia 3 – 5 dienos, sukelia plaučių infarkto vystymąsi.
• subakute (užsitęsęs) su didelių ir vidutinių plaučių arterijų šakų tromboze ir daugelio plaučių infarktų vystymuisi. Trunka kelias savaites, lėtai, padidėja kvėpavimo takų ir dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Pasikartojant simptomams, gali pasikartoti tromboembolija, pagal kurią dažnai žūsta mirtis.
• lėtinis (pasikartoja), kartu su pasikartojančia lobaro tromboze, plaučių arterijos segmentinės šakos. Tai pasireiškia kartotiniu plaučių infarktu arba kartotiniu pleuritu (dažnai dvišaliai), taip pat palaipsniui didėja plaučių kraujotakos hipertenzija ir išsivysto dešiniojo skilvelio nepakankamumas. Dažnai atsiranda pooperaciniu laikotarpiu, esamo vėžio fone, širdies ir kraujagyslių patologijos.

Plaučių embolijos simptomai

Plaučių embolijos simptomai priklauso nuo trombozuotų plaučių arterijų skaičiaus ir dydžio, tromboembolijos greitis, kraujo aprūpinimo plaučių audiniu laipsnis, pradinė paciento būklė. Plaučių embolijoje yra daug klinikinių sąlygų: nuo beveik besimptomis iki staigios mirties.

Klinikiniai plaučių embolijos požymiai nėra specifiniai, jie gali būti stebimi kitose plaučių ir širdies ir kraujagyslių ligose, jų pagrindinis skirtumas yra aštrus, staiga atsiradus, nesant kitų matomų šios būklės priežasčių (širdies ir kraujagyslių nepakankamumas, miokardo infarktas, pneumonija ir kt.). Klasikinė TELA versija pasižymi daugybe sindromų:

1. Iš esmės – kraujagyslių:

• ūminis kraujagyslių nepakankamumas. Yra kraujospūdžio sumažėjimas (žlugimas, kraujotakos šokas), tachikardija. Širdies susitraukimų dažnis gali siekti daugiau nei 100 smūgių. per minutę.
• ūminis koronarinis nepakankamumas (15-25% serga). Išreikštas staigiu stipriu skausmu už kitokio pobūdžio krūtinkaulio, trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolis.
• ūminis plaučių širdis. Dėl masinio ar submansinio plaučių embolijos; pasireiškia tachikardija, patinimas (pulsacija) kaklo venai, teigiamas venų pulsas. Ūminio plaučių širdies edema neatsiranda.
• ūminis cerebrovaskulinis nepakankamumas. Gali atsirasti smegenų ar židinio sutrikimų, smegenų hipoksija, sunkus — smegenų patinimas, smegenų kraujavimas. Išreikštas galvos svaigimas, spengimas ausyse, gilus sinkopas su mėšlungiais, vemti, bradikardija ar koma. Gali pasireikšti psichomotorinis susijaudinimas, hemiparezė, polineiritas, meningaliniai simptomai.

2. Plaučių pleuros:

• ūminis kvėpavimo nepakankamumas, pasireiškiantis dusuliu (nuo oro trūkumo iki labai ryškių apraiškų). Kvėpavimas per 30-40 minučių per minutę, pažymėta cianozė, peleninė pilka oda, šviesiai.
• vidutinio sunkumo bronchospastinis sindromas kartu su sausu švilpimu švokštimu.
• plaučių infarktas, Infarkto pneumonija atsiranda 1 – 3 dienos po plaučių embolijos. Yra skundų dėl dusulio, kosulys, skausmai krūtinės ląstos dalyje, kvėpavimas; hemoptysis, karščiavimas. Girdimi puikūs burbuliukai, pleuros trinties triukšmas. Pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu, pastebimas didelis pleuros išsiskyrimas.

3. Febrilinis sindromas — žemos kokybės, karščiavimas kūno temperatūra. Susijęs su uždegiminiais procesais plaučiuose ir pleuroje. Karščiavimas trunka nuo 2 iki 12 dienų.

4. Pilvo sindromas dėl ūminio, skausmingas kepenų patinimas (kartu su žarnyno pareze, peritoninė dirginimas, žagsėjimas). Išreikštas ūminiu skausmu dešinėje hipochondrijoje, sprogsta, vemti.

5. Imunologinis sindromas (plaučių susirgimas, pasikartojantis pleuritas, odos išbėrimas, eozinofilija, atsiradimas kraujo cirkuliuojančiuose imuniniuose kompleksuose) atsiranda per 2-3 savaites nuo ligos.

Plaučių embolijos komplikacijos

Ūminė plaučių embolija gali sukelti širdies nepakankamumą ir staigią mirtį. Kai įsijungia kompensaciniai mechanizmai, pacientas netenka mirties, bet jei negydoma, antriniai hemodinaminiai sutrikimai labai greitai progresuoja. Paciento širdies ir kraujagyslių ligos žymiai sumažina širdies ir kraujagyslių sistemos kompensacines galimybes ir pablogina prognozę.

Plaučių embolijos diagnozė

Diagnozuojant plaučių embolijos pagrindinę užduotį – nustatyti kraujo krešulių vietą plaučių induose, įvertinti hemodinaminių sutrikimų pažeidimo laipsnį ir sunkumą, nustatyti tromboembolijos šaltinį, kad būtų išvengta pasikartojimo.

Plaučių embolijos diagnozavimo sudėtingumas reikalauja, kad tokie pacientai būtų surasti specialiai įrengtuose kraujagyslių skyriuose, turinčias kuo platesnes specialias mokslinių tyrimų ir gydymo galimybes. Visi pacientai, kuriems įtariama plaučių embolija, turi šiuos tyrimus:

• išsami istorija, DVT rizikos veiksnių įvertinimas/Plaučių embolija ir klinikiniai simptomai
• bendri ir biocheminiai kraujo tyrimai, šlapimas, kraujo dujų analizė, koagulograma ir D-dimero tyrimas kraujo plazmoje (venų kraujo krešulių diagnozavimo metodas)
• EKG dinamika (išvengti miokardo infarkto, perikarditas, širdies nepakankamumas)
• krūtinės ląstos rentgenograma (pašalinti pneumotoraksą, pirminė pneumonija, navikų, šonkaulio lūžiai, pleuritas)
• echokardiografija (padidėjusiam slėgiui plaučių arterijoje aptikti, perkrovos dešinėje širdyje, kraujo krešuliai širdies ertmėse)
• plaučių scintigrafija (kraujo perfuzijos pažeidimas per plaučių audinį rodo, kad dėl plaučių embolijos sumažėja kraujo tekėjimas arba jo nėra)
• angiopulmonografija (tiksliai nustatyti kraujo krešulio vietą ir dydį)
• USDG apatinių galūnių venos, kontrastas (nustatyti tromboembolijos šaltinį)

Plaučių embolijos gydymas

Pacientai, sergantys plaučių embolija, dedami į intensyviosios terapijos skyrių. Avarinis atvejis pacientas visiškai atgaivinamas. Tolesnis plaučių embolijos gydymas yra skirtas normalizuoti plaučių kraujotaką, lėtinės plaučių hipertenzijos prevencija.

Siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, būtina laikytis griežtos lovos poilsio. Norint išlaikyti deguonį, deguonis nuolat įkvepiamas. Masyvi infuzinė terapija atliekama siekiant sumažinti kraujo klampumą ir palaikyti kraujospūdį.

Ankstyvuoju laikotarpiu, siekiant kuo greičiau ištirpinti kraujo krešulį ir atkurti plaučių kraujotaką, buvo nurodyta trombolitinė terapija. Ateityje, siekiant išvengti plaučių embolijos pasikartojimo, gydoma heparino terapija. Širdies priepuolio reiškinyje yra nustatyta pneumonija antibakterinė terapija.

Masinės plaučių embolijos ir neveiksmingos trombolizės atvejais chirurginiai kraujagyslių chirurgai atlieka kraujagyslių chirurgus (kraujo krešulių pašalinimas). Tromboembolio kateterio fragmentacija naudojama kaip alternatyva embolektomijai. Kai pasikartojantis plaučių embolija yra naudojama, plaučių arterijos šakoje sukuriamas specialus filtras, prastesnė vena cava.

Plaučių embolijos prognozė ir prevencija

Ankstyvai teikiant visą paciento priežiūros apimtį, gyvenimo prognozė yra palanki. Pažymėjus širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos sutrikimų dėl plačios plaučių embolijos, mirtingumas viršija 30%%. Pacientams pasireiškia pusė plaučių embolijos atkryčio, nėra gydomi antikoaguliantais. Laiku, Teisingai atliktas antikoaguliantinis gydymas perpus sumažina plaučių embolijos pasikartojimo riziką.

Tromboflebito ankstyva diagnostika ir gydymas yra būtini siekiant išvengti tromboembolijos, netiesioginių antikoaguliantų skyrimas rizikos pacientams.