Pneumotoraksas

Pneumotoraksas (grech. pnéuma —oro, thorax — šonkaulis) – dujų kaupimasis pleuros ertmėje, sukelia plaučių audinių žlugimą, žiniasklaidos perkėlimas sveiku būdu, žiniasklaidos kraujagyslių suspaudimas, diafragmos kupolo praleidimas, kas, galiausiai sukelia kvėpavimo takų ir kraujotakos funkcijų sutrikimus. Pneumotorakse oras gali prasiskverbti tarp visceralinės ir parietinės pleuros lapų per bet kokius plaučių ar krūtinės paviršiaus defektus. Į pleuros ertmę prasiskverbiantis oras padidina intrapleuralinį spaudimą (paprastai jis yra mažesnis, nei atmosferos) ir veda prie dalies arba viso plaučių žlugimo (dalinis arba pilnas plaučių žlugimas).

• Pneumotorakso priežastys
• Pneumotorakso klasifikacija
• Pneumotorakso klinika
• Pneumotoraksų komplikacijos
• Pneumotorakso diagnostika
• Pneumotorakso gydymas
• Pneumotorakso prognozė ir prevencija

Pneumotoraksas

Pneumotoraksas (grech. pnéuma —oro, thorax — šonkaulis) – dujų kaupimasis pleuros ertmėje, sukelia plaučių audinių žlugimą, žiniasklaidos perkėlimas sveiku būdu, žiniasklaidos kraujagyslių suspaudimas, diafragmos kupolo praleidimas, kas, galiausiai sukelia kvėpavimo takų ir kraujotakos funkcijų sutrikimus. Pneumotorakse oras gali prasiskverbti tarp visceralinės ir parietinės pleuros lapų per bet kokius plaučių ar krūtinės paviršiaus defektus. Į pleuros ertmę prasiskverbiantis oras padidina intrapleuralinį spaudimą (paprastai jis yra mažesnis, nei atmosferos) ir veda prie dalies arba viso plaučių žlugimo (dalinis arba pilnas plaučių žlugimas).

Pneumotorakso priežastys

Pneumotorakso vystymosi pagrindas yra dvi priežasčių grupės:

1. Mechaninis krūtinės ar plaučių pažeidimas:

• uždarytos krūtinės traumos, lydimas plaučių fragmentų briaunų pažeidimas;
• atviros krūtinės traumos (žaizdos);
• iatrogeniniai pažeidimai (kaip terapinių ar diagnostinių manipuliacijų komplikacija — plaučių pažeidimas, kai įterpiamas povandeninis kateteris, tarpkultūrinio nervo blokada, pleuros ertmės punkcija);
• dirbtinis pneumotoraksas — plaučių tuberkuliozei gydyti naudojamas dirbtinis pneumotoraksas, diagnostikos tikslais — torakoskopijos metu.

2. Plaučių ir krūtinės ertmės organų ligos:

• nespecifinis pobūdis – dėl oro cistų su bullousine liga plyšimo (emfizema) plaučius, proveržio plaučių abscesas pleuros ertmėje (pyopneumothorax), spontaniškas stemplės plyšimas;
• specifinio pobūdžio — pneumotoraksas dėl ertmių plyšimo, kryžminiai tuberkuliozės židiniai.

Pneumotorakso klasifikacija

Siūlomi keli pneumotorakso klasifikacijos tipai pagal pagrindinį faktorių.

Pagal kilmę:

• 1. Trauminis.

Trauminis pneumotoraksas atsiranda dėl uždarytos (nepažeidžiant odos vientisumo) arba atidaryti (šaudymas, peilis) krūtinės traumos, sukelia plaučių plyšimą.

• 2. Spontaniškas.

1. pirminė (arba idiopatinė)
2. antrinis (simptominis)
3. pasikartoja

Spontaniškas pneumotoraksas staiga atsiranda dėl spontaniško plaučių audinio vientisumo pažeidimo. Dažniau spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia 20–40 metų vyrams. Spontaniškas pneumotux gali būti pirminis, antrinė ir pasikartojanti. Sukuriama pirminė pneumotorax, kaip taisyklė, dėl bullousinės plaučių ligos, įgimtas pleuros silpnumas, kuris gali lengvai susprogti juoko, stiprus kosulys, fizines pastangas, gilus kvėpavimas. Nardymas taip pat gali sukelti idiopatinę pneumotoraką, gilaus vandens panardinimas, lėktuvo skrydžio aukštyje.

Antrinė pneumotorax atsiranda dėl plaučių audinių sunaikinimo sunkiuose patologiniuose procesuose (abscesas, plaučių gangrena, proveržio tuberkuliozės ertmės ir kt.).

Pasikartojimo atveju jie kalba apie pasikartojantį spontanišką pneumotoraksą.

• 3. Dirbtinis.

Dirbant su dirbtiniu pneumotoraku, oras specialiai patenka į pleuros ertmę gydymo ir diagnostikos tikslais.

Pagal oro kiekį, esantį pleuros ertmėje, ir plaučių susitraukimo laipsnį:

1. Limited (dalinis, dalinis).
2. Pilnas (iš viso).

Ribotas pneumotoraksas pasižymi nepakankamu plaučių susitraukimu, iš viso – pilnas išankstinis įkrovimas.

Pagal plitimą:

1. Viena pusė.
2. Dvišaliai.

Su vienašališku pneumotoraksu pasireiškia dalinis arba pilnas dešiniojo arba kairiojo plaučių susitraukimas, su dvišaliais – abiejų plaučių išankstinis įkrovimas. Bendros dvišalės pneumotorakso atsiradimas sukelia kritinį kvėpavimo funkcijos sutrikimą ir gali greitai sukelti paciento mirtį.

Komplikacijų buvimas:

1. Sudėtinga (pleuritas, kraujavimas, tarpinė ir poodinė emfizema).
2. Nesudėtinga.

Pagal išorinę aplinką:

1. Uždaryta.
2. Lauke.
3. Įtemptas (vožtuvas).

Uždarius pneumotoraksą, su aplinka neatsiranda pleuros ertmės pranešimų, ir į pleuros ertmę patekusio oro tūris nepadidėja. Klinikiškai yra lengviausias kursas, nedidelis oro kiekis gali tirpti savarankiškai.

Atviras pneumotoraksas pasižymi krūtinės sienelės defektu, per kurį vyksta laisvas pleuros ertmės ryšys su išorine aplinka. Įkvėpus oras patenka į pleuros ertmę, ir kai iškvepiate per visceralinės pleuros defektą. Slėgis pleuros ertmėje tampa lygus atmosferos slėgiui, kuris veda prie plaučių žlugimo ir jo išjungimo nuo kvėpavimo.

Intensyvios pneumotorakso vožtuvo konstrukcija, Pleuros ertmės pralaidumas įkvėpus ir neleidžia jam patekti į aplinką, tuo pačiu metu pleuros ertmės oro kiekis palaipsniui didėja. Vožtuvo pneumotoraksui būdingi šie simptomai: teigiamas intrapleurinis spaudimas (daugiau atmosferos), sukelia plaučių išsiskyrimą; pleuros nervų dirginimas, sukelia pleuropulmoninį šoką; nuolatinis mediastinalinis poslinkis, dėl jų pažeidimo ir didelių laivų suspaudimo; ūminis kvėpavimo nepakankamumas.

Pneumotorakso klinika

Pneumotorakso simptomų sunkumas priklauso nuo ligos priežasties ir plaučių suspaudimo laipsnio.

Pacientas, turintis atvirą pneumotoraką, yra priverstinis, gulėti ant sužeistos pusės ir įtempti žaizdą. Oras įsiurbiamas į žaizdą, iš žaizdos išsiskiria putotas kraujas, sumaišytas su oru, krūtinės ekskursija asimetriška (pažeistos pusės atsilieka kvėpuojant).

Spontaninio pneumotorakso atsiradimas paprastai yra ūminis: po kosulio, fizinės pastangos arba dėl akivaizdžios priežasties. Esant tipiškam pneumotoraksui, paveiktų plaučių pusėje atsiranda praduriantis skausmingas skausmas, ranka spinduliuoja, kaklo, už krūtinkaulio. Skausmas didėja skausdamas, kvėpavimas, menkiausias judėjimas. Dažnai skausmas sukelia paciento panikos baimę nuo mirties. Skausmas pneumotorakse kartu su dusuliu, kurio sunkumas priklauso nuo plaučių žlugimo (nuo greito kvėpavimo iki stipraus kvėpavimo nepakankamumo). Atsiranda palmių ar veido cianozė, kartais — sausas kosulys.

Po kelių valandų sumažėja skausmo intensyvumas ir dusulys: skausmas nerimauja gilaus kvėpavimo metu, dusulys atsiranda dėl fizinio krūvio. Gali išsivystyti po oda arba tarpuplaučio emfizema – oro išleidimas į poodinį audinio veidą, kaklas, krūtinės ar mediastino, lydimas patinimas ir būdingas lūžis dėl palpacijos. Auskultacija pneumotorakso kvėpavimo pusėje susilpnėjo arba negirdėjo.

Maždaug ketvirtadaliu atvejų spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia netipiškai ir išsivysto palaipsniui. Nedidelis skausmas ir dusulys, kai pacientas prisitaiko prie naujų kvėpavimo takų, jie tampa beveik nepastebimi. Netipinė srauto charakteristika, būdinga ribotam pneumotorakui, su nedideliu oro kiekiu pleuros ertmėje.

Akivaizdu, kad pneumotorakso klinikiniai požymiai nustatomi, kai plaučiai krenta daugiau, nei 30-40% . Po 4-6 valandų po spontaniško pneumotorakso atsiradimo įsijungia pleuros uždegiminė reakcija. Po kelių dienų pleuros lakštai sutirštėja dėl fibrino perdangos ir patinimo, kuris vėliau sukelia pleuros sukibimą, slopina plaučių audinį.

Pneumotoraksų komplikacijos

Sudėtingas pneumotoraksas pasireiškia 50 metų% pacientams. Dažniausios pneumotorakso komplikacijos yra: eksudacinis pleuritas, hemopneumotoraksas (kai kraujas patenka į pleuros ertmę), empyema pleura (pyopneumothorax), kietas plaučių (nesugriebiantis dėl švartavimo – jungiamųjų audinių kryptis), ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Su spontanišku ir ypač vožtuviniu pneumotoraku galima pastebėti po oda ir tarpuplaučio emfizemą. Spontaniškas pneumotoraksas pasireiškia pasikartojant beveik pusei pacientų.

Pneumotorakso diagnostika

Jau ištyrus pacientą, atsiranda būdingi pneumotorakso požymiai:

• pacientas laikosi priverstinio sėdėjimo ar pusę sėdinčio;
• odos padengta šaltu prakaitu, dusulys, cianozė;
• tarpkultūrinių erdvių ir krūtinės plėtra, krūtinės ekskursijos apribojimas pažeistoje pusėje;
• kraujo spaudimą, tachikardija, širdies sienų perkėlimas sveiku būdu.

Specifiniai pneumotorakso laboratoriniai pokyčiai nenustatomi. Galutinis diagnozės patvirtinimas įvyksta atlikus rentgeno tyrimą. Kai pneumotorakso pusėje esančių plaučių radiografiją lemia apšvietimo zona, be periferijos plaučių modelių ir atskirtų aiškią ribą nuo susitraukusios plaučių; žiniasklaidos perkėlimas sveiku būdu, ir diafragmos kupolas žemyn. Naudojant diagnostinį pleuros punkciją gaminamas oras, slėgis pleuros ertmėje svyruoja nuo nulio.

Pneumotorakso gydymas

• Pirmoji pagalba

Pneumotoraksas yra avarinis, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Kiekvienas turi būti pasirengęs suteikti neatidėliotiną pagalbą pacientui, turinčiam pneumotoraksą: nuraminti, užtikrinti tinkamą prieigą prie deguonies, nedelsiant kreipkitės į gydytoją.

Atidarius pneumotoraksą, pirmosios pagalbos teikimas apima uždengimą, hermetiškai uždarant krūtinės sienelės defektą. Neįkvėpiamas padažas gali būti pagamintas iš celofano arba polietileno, taip pat storas medvilnės marlės sluoksnis. Esant vožtuvo pneumotorakui, būtina pašalinti skubų pleuros punkciją, kad būtų pašalintos laisvos dujos, plaučių lyginimas ir mediastino poslinkio pašalinimas.

• Kvalifikuota pagalba

Pacientai, sergantys pneumotoraku, yra hospitalizuojami chirurginėje ligoninėje (jei įmanoma, specializuotiems pulmonologijos padaliniams). Medicininė pagalba pneumotoraksui yra pleuros ertmės punkcija, oro evakuacija ir neigiamo slėgio atstatymas pleuros ertmėje.

Uždaroje pneumotorakoje oras įsiurbiamas per punkcijos sistemą (ilga adata su prijungtu vamzdeliu) mažos operacinės patalpos sąlygomis, laikydamiesi aseptikos. Pleuros punkcija pneumotorakse atliekama ant žalos pusės antrajame tarpkultūrinėje erdvėje išilgai vidurinės skersinės linijos, palei viršutinį pagrindo briauną. Su visais pneumotoraksais, kad būtų išvengta spartaus plaučių ir paciento šoko reakcijos, ir plaučių audinių defektų atveju, drenažas nustatomas pleuros ertmėje su tolesniu Bulau pasyviojo oro įsiurbimu, arba aktyvus siurbimas naudojant elektrovakuumo aparatą.

Atviro pneumotorakso apdorojimas prasideda, kai jis perkeliamas į uždarą, sutvirtinant defektą ir sustabdant oro patekimą į pleuros ertmę. Toliau vyksta tie patys įvykiai, kaip ir uždaroje pneumotoraksoje. Vožtuvo pneumotoraksas, kurio tikslas — sumažinti intrapleuralinį slėgį, pirmiausia įsijungia praduriant storą adatą, tada atliekamas chirurginis gydymas.

Svarbus pneumotorakso gydymo komponentas yra tinkamas skausmo malšinimas, kaip ir plaučių žlugimo laikotarpiu, taip ir jos plėtros laikotarpiu. Siekiant išvengti pneumotorakso pasikartojimo, pleurodezė atliekama su talko milteliais, sidabro nitratas, gliukozės tirpalo ar kitų sklerozuojančių vaistų, dirbtinai sukelia pleuros ertmėje sukibimą. Su pasikartojančiu spontanišku pneumotoraku, sukelia bullous emfizema, nurodomas chirurginis gydymas (oro cistų pašalinimas).

Pneumotorakso prognozė ir prevencija

Nesudėtingomis spontaninės pneumotorakso formomis rezultatas yra palankus, tačiau, galimas dažnas ligos pasikartojimas esant plaučių ligai.

Specifinių pneumotorakso prevencijos metodų nėra. Rekomenduojama laiku atlikti medicininę ir diagnostinę plaučių ligų veiklą. Pacientams, po pneumotorakso, rekomenduojama vengti fizinio krūvio, pasireiškė COPD ir tuberkuliozė. Pasikartojančio pneumotorakso prevencija yra chirurginis ligos šaltinio pašalinimas.