Postinfarkto sindromas

Postinfarkto sindromas – tai yra autoimuninis perikarditas, po kelių savaičių po ūminio miokardo infarkto. Šiai komplikacijai būdingas klasikinis simptomų trijimas: krūtinės skausmas, perikardo trinties triukšmas, plaučių apraiškas (švokštimas, kosulys, dusulys). Siekiant nustatyti diagnozę, atliekamas bendras kraujo tyrimas, EKG, krūtinės ląstos rentgenograma, Perikardo ir pleuros ertmės ultragarsas. Gydymas apima simptominį, priešuždegiminį ir kardiotropinį gydymą. Sudėtingu būdu atliekama pleurocentezė, pericardiocentesis arba pericardectomy.

• Postinfarkto sindromo priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Poinfarkto sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Postinfarkto sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Postinfarkto sindromas

Klinikinėje terminologijoje poinfarkto sindromas (PS), arba stalčiaus sindromas, vadinamas autoimuniniu pažeidimu aplink širdį. Tai yra komplikacija, dėl nepakankamo imuninės sistemos atsako į destruktyviai modifikuotus miokardo baltymus, 1955 m. aprašė Amerikos kardiologą B. Dressler. Jo garbei liga gavo antrąjį vardą. Be to, Medicinos literatūroje yra tokių terminų, kaip vėlyvas perikarditas, postkardiotomija, posttraumatinis perikardo sindromas ir poinfarkto poliserozė. Apskritai, PS paplitimas populiacijoje yra 3-4%. Tačiau, remiantis įvairiais patikimais šaltiniais, atsižvelgiant į netipines ir mažai simptomų formas, komplikacija išsivysto 15-30 metų% pacientams, išgyveno daug, sudėtingas arba pasikartojantis miokardo infarktas (MP).

Postinfarkto sindromo priežastys

Pagrindinė ligos priežastis yra išeminis miokardo struktūrinių pluoštų pažeidimas, kardiomiocitų mirtis. Dažniausiai tai įvyksta, kai didelės židinio komplikuotos širdies priepuolis. Necrotinio audinio sunaikinimo procese denatūruoti baltymai patenka į kraujotaką, į kurią imuninė sistema reaguoja, kaip svetimas. Todėl atsiranda autoimuninė reakcija, po infarkto sindromo priežastis.

Kraujo antigenai vaidina tam tikrą vaidmenį formuojant simptomų kompleksą, skverbiasi perikardą pažeidžiant širdies raumenų vientisumą. Todėl, be ūminio miokardo infarkto, ligos sukėlėjas gali būti hemoperikardas (kraujavimas į perikardo ertmę), pažeidimas krūtinėje, širdies traumos arba nepakankama širdies operacija. Rizika yra ir po infarkto sergantiems pacientams, sergantiems autoimuninėmis patologijomis. Kai kurie autoriai mano, kad uždegiminio proceso priežastis yra virusinė infekcija. Vis dėlto kardiologijos specialistai šiuo klausimu vis dar nesutaria.

Patogenezė

Postinfarkto sindromas yra autoimuninis procesas, atsiranda dėl intensyvesnių antikūnų prieš širdies antigenus gamybos. Ūmus miokardo kraujo tiekimo ir ląstelių mirties sutrikimas sukelia nekrozės zonų rezorbciją ir denatūruotų komponentų išsiskyrimą į kraują. Dėl to susidaro imuninis atsakas su autoantikūnų susidarymu, prieš baltymus, dalis sergančių tikslinių organų membranų.

Specifiniai antikūnai prieš kardiomiocitus, pacientų, sergančių po infarkto, kraujo plazmoje, sudaro imuninius kompleksus su savo audinių ląstelėmis. Laisvai cirkuliuoti kraujyje, jie kaupiasi perikardo, visceralinė pleura ir vidiniuose sąnarių maišelių sluoksniuose, provokuoja aseptinį uždegimą. Be to, didėja T-CTL (citotoksiniai limfocitai), sunaikinti pažeistas savo kūno ląsteles. Tokiu būdu, keičiasi būsena ir ląstelė, ir humoralinis imunitetas, kuris patvirtina simptomų komplekso autoimuninę genezę.

Klasifikacija

Postinfarkto sindromas yra suskirstytas į 3 pagrindines formas. Kiekvienoje iš jų yra keletas variantų, klasifikacija, pagrįsta uždegiminio proceso lokalizavimu.

1. Tipiškas. Tipiški klinikiniai reiškiniai (atsivėrė) PS formos yra susijusios su perikardo uždegimu, visceralinė pleura ir plaučių audinys. Ji apima vieną ir kombinuotą galimybę po infarkto autoimuninės jungiamojo audinio pažeidimo:

• perikardo — visceralinis ir parietinis lapelis aplink širdies maišelį uždegė;
• pleuros — pleura tampa autoantikūnų taikiniu, Išryškėja hidrotorakso ženklai;
• pneumoninis — aptiko plaučių infiltracinius pokyčius, sukelia pneumonitą;
• perikardo-pleuros — yra perikardo membranos ir pleuros audinių jautrumo požymių;
• perikardinis-pneumoninis – aptinkamas širdies ir plaučių audinio pažeidimas;
• perikardo-pleuros-pneumonijos — širdies maišelio uždegimas patenka į pleuros ir plaučių struktūras.

2. Netipiškas. Šio varianto variantai yra būdingi, susijusių su antikūnų pralaimėjimu kraujagyslių ir sąnarių audiniuose. Tai lydi didelių sąnarių ar odos reakcijų uždegimas: «peties sindromas», pektalgia, dermatitas, eritema nodosum.

3. Ištrinta (mažas simptomas). Su ištrinta forma su švelniais pagrindiniais simptomais pastebima nuolatinė artralgija, karščiavimas, baltųjų kraujo kiekybinės ir kokybinės sudėties pokyčiai. Diagnozuojant ištrintas ir netipines formas dažnai kyla sunkumų, išsamesnio šios problemos tyrimo aktualumą.

Poinfarkto sindromo simptomai

Klasikiniai po infarkto sindromo atsiranda 2-4 savaitės po miokardo infarkto. Kartais terminai gali padidėti arba mažėti. Labiausiai būdingi ligos simptomai yra karščiavimas, skausmas ir sunkumas krūtinėje, dusulys, kosulys. Patologinis procesas dažniausiai prasideda akutai, karštligės ar karščiavimas. Atsiranda silpnumas, galvos svaigimas, pykinimas, pagreitina pulsą ir kvėpavimą. Kartais temperatūros indikatoriai lieka normaliose ribose.

Privalomas simptomų komplekso komponentas yra perikarditas. Jam būdingas įvairus skausmo intensyvumas širdies regione, vidurio pilvas, pagal xiphoid procesą, kakle, mentės, pečių ir abiejų rankų. Skausmas gali būti ūmus, paroxysmal, ar kvailas, suspaudimo. Kosuliuojant ir nurijus, krūtinėje atsiranda sandarumo pojūtis, skausmas didėja. Stovi arba gulėti ant skrandžio, skausmas atsilieka. Dažnai stebimas dusulys, širdies plakimas, dažnai sekantis kvėpavimas.

85% poinfarkto pacientams nuo pat pirmos dienos yra būdingas perikardo lapelių trinties triukšmas. Tai aptinka auskultacija, nepriklausomai nuo kvėpavimo ir širdies ciklo. Po kelių dienų skausmas išnyksta, ir išnykęs triukšmas. Tipiškas pleuritas — skausmas ant vienos viršutinės kūno pusės. Tai sustiprinama giliai įkvėpiant ir lenkiant sveiką pusę. Priverstinė padėtis pažeistoje pusėje palengvina būklę. Palpacija atskleidžia krepitus.

Pneimonitui būdingas susilpnėjęs sunkus kvėpavimas, smulkus švokštimas, dusulys, sausas arba drėgnas kosulys. Mažiau paplitusi yra atsparios antibiotikams apatinės skilties pneumonija. Ligos lydi silpnumas, prakaitavimas ir karščiavimas. Kraujo priemaišas galima rasti skreplių, kuri labai apsunkina diagnozę. Netipinėse poinfarkto simptomų komplekso formose sutrikdytos įvairių sąnarių funkcijos: petys, carpal, sternocostal. Liga gali pasireikšti kaip mono- ir poliartritas.

Komplikacijos

Nesant laiku diagnozuotos ir profesionalios medicininės priežiūros, po infarkto sindromas gali atsirasti hemoraginis ar susiaurėjęs perikarditas (kraujo eksudato atsiradimas arba širdies audinio suspaudimas), ir pažengusiais atvejais sukelia sunkų širdies tamponadą. Liga pasižymi recidyvuojančiu kursu, turinčiu paūmėjimų ir remisijų, pasireiškia nuo 1-2 savaičių iki 2 mėnesių. Kaip taisyklė, gydymo metu simptomai palengvinami, ir jei nėra gydomojo korekcijos, liga sukelia naują jėgą.

Diagnostika

Atliekant diagnozę atsižvelgiama į paciento skundus, būdingi klinikiniai simptomai ir išsamios laboratorinės bei instrumentinės patikros rezultatai. Į vertingiausius diagnostikos parametrus, leisti pateikti nuomonę apie paciento būklę tyrimo metu ir ateityje, susiję:

• Klinikiniai kriterijai. Objektyvūs ženklai, patvirtinantis didelę poinfarkto poliserozės susidarymo tikimybę, yra perikarditas ir karščiavimas. Būdingas bruožas yra krūtinkaulio užgulimas, spinduliuojantis į interskapuliarinį regioną ir išilgai trapecijos raumenų, sausas kosulys, įvairaus laipsnio dusulys.
• Laboratoriniai tyrimai. Apskritai galima nustatyti kraujo leukocitozės analizę, eozinofilija, ESR padidėjimas. Siekiant diferencijuoti Dresslerio sindromą nuo pasikartojančios MI, kraujo tyrimas dėl miokardo pažeidimo serumo žymenų. Globulinių baltymų kiekio padidėjimas — Troponinas I ir Troponin T — leidžia patvirtinti ląstelių mirties faktą, kas nutiko 4-48 val. Anti-širdies antikūnų titras lieka tas pats, kaip ir nekomplikuotas miokardo infarktas.
• EKG. Pakartotinė elektrokardiograma rodo neigiamą dinamiką. Labiausiai būdingas bruožas – ST segmento vienpusis poslinkis daugelyje laidų (su maksimaliu skilvelio komplekso dančiu). Kadangi eksudatas kaupiasi perikardo ertmėje, ORS komplekso amplitudė gali sumažėti.
• Krūtinės ląstos rentgenograma. Pleuritas aptinka interlobarinę pleurą, su perikarditu, širdies šešėlis plečiasi, su plaučių uždegimu, plaučiuose aptinkama nedaug sutrikimų, išplėstas difuzinis modelis šaknų zonose. Kai kuriais atvejais vaizdas aiškiai rodo kardiomegaliją, kairiojo diafragmos kupolo judėjimo apribojimas.
• Perikardo ir pleuros ertmės ultragarsas. Echografinis vertinimas atliekamas, vizualizuojamas perikardo lapų sutirštėjimas, aptinkamas skysčio kiekis perikardo ir pleuros ertmėse.

Neaiškiais diagnostiniais atvejais širdies ir plaučių MRI yra skiriamas skausmo diferenciacijai ir skysčio aptikimui ertmėse arba infiltratuose plaučių audinyje. Jei yra tamponado požymių, kad išsiaiškintumėte susiformavimo pobūdį, įdėta į širdies maišelį, atliekama diagnostinė perikardiocentezė, po to atliekamas gautos medžiagos laboratorinis tyrimas.

Postinfarkto sindromo gydymas

Gydymas vyksta specializuotoje ligoninėje. Terapinių priemonių sąraše pagrindinis vaidmuo tenka vaistų terapijai. Ji turi keletą tikslų, ir apima farmakopėjos daugialypį veikimo mechanizmą:

• Priešuždegiminis. Nesant kontraindikacijų, pasirinkti vaistai yra NVNU, kurie yra priskirti pagal saugumo profilį. Atsparumo steroidams atveju atliekami trumpi gliukokortikoidų kursai. Su sunkia liga, atsparus priešuždegiminiam gydymui nesteroidiniais vaistais ir hormonais, kitų grupių vaistai (kolchicinas, metotreksato).
• Kardiotropinis. Narkotikai skirti širdies sutrikimams pašalinti, gydyti koronarine širdies liga: antiangininiai vaistai, beta blokatoriai, kalcio kanalų blokatorių, nitratai, širdies glikozidai. Paskyrime atsižvelgiama į pagrindinį farmakologinio poveikio mechanizmą, galimas šalutinis poveikis ir kardiotoksiškumas.

Antikoaguliantai dėl didelio hemoperikardo rizikos netaikomi. Jei reikia, jų vartojimas paskirtas subterapine doze. Kiekvienu atveju PS gydymas pasirenkamas individualiai. Sunkiems skausmams nurodomos injekcijos į raumenis. Su dideliu susikaupimu, atliekama pleurocentezė arba perikardo ertmės punkcija. Su širdies tamponadu atliekama operacija — pericardektomija.

Prognozė ir prevencija

Postinfarkto sindromas nėra gyvybei pavojinga būklė, ir net su pačiu sunkiausiu kursu, prognozė yra santykinai palanki. Pirminiai profilaktikos metodai, siekiama pašalinti PS priežastis, dar nesukurta. Siekiant sumažinti pacientų sąnarių pasireiškimo dažnumą, patyrė ūmus IM, rekomenduojama anksti aktyvuoti. Pasikartojančių ligų atveju skiriamas anti-recidyvinis gydymas, sukurta siekiant išvengti pasikartojančio patologinio proceso paūmėjimo.