Postperikardiotomijos sindromas

Postperikardiotomijos sindromas – autoimuninės genezės perikardo uždegiminė liga, kaip atviros širdies operacijos komplikacija. Jo pagrindiniai simptomai – karščiavimas ir krūtinės skausmas, atsiranda per savaitę ar vėliau po operacijos. Diagnozuojant atsižvelgiama į laboratorinius uždegimo požymius, krūtinės ląstos rentgeno duomenys, EKG, Ultragarsas ir širdies MRT. Patologijos gydymui naudojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) arba kortikosteroidų. Dėl ligos komplikacijų atsiradimo dažnai reikia papildomos širdies operacijos.

• Priežastys po perikardiotomijos sindromui
• Patogenezė
• Postpericardiotomy sindromo simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Postcardiotomijos sindromo gydymas
• Prognozė ir prevencija

Postperikardiotomijos sindromas

Postperikardiotomijos sindromas (PPTS) — patologinė būklė, po perikardo pjūvio – perikardiotomija. Pirmą kartą PPTS, aprašytas XX a. 50-ajame dešimtmetyje, aprašytas pacientui, kurie atsidūrė atviros mitralinės komisijos. Liga paprastai vyksta kaip vienas epizodas, tačiau gali vėl pasikartoti. Dažniausiai širdies chirurgai susiduria su šia komplikacija po intervencijos „Fallot“ tetradui, interatrialinio arba tarpkultūrinio pertvaros defektai, širdies transplantacija. Postperikardiotomijos sindromas apsunkina nuo 2 iki 30 metų% panašias operacijas. Paprastai jis pasireiškia vyresniems kaip 2 metų vaikams ir suaugusiems. Vienas iš patologijos variantų yra Postinfarction Dressler sindromas. Nepaisant to, kad širdies maiše nėra sužalojimų, tai taip pat sukelia jo autoimuninis uždegimas.

Priežastys po perikardiotomijos sindromui

PPTS formavimo priežastis – autoimuninė reakcija, atsiranda po širdies operacijos. Tai yra įgimtų ar įgytų ląstelių imuniteto pokyčių rezultatas. Pažeidus perikardo lapelius, organizmas pradeda gaminti antikūnus, sąveikauja su širdies audiniais. Dėl to atsiranda alerginė reakcija į atidėto tipo padidėjusio jautrumo ir autoimuninio uždegimo tipą.

Sindromas išsivysto po įgimtų ir įgytų širdies defektų ištaisymo, širdies stimuliatoriaus implantavimas, vainikinių arterijų stentavimas, vainikinių arterijų šuntavimas, perikardo punkcija, radijo dažnio abliacija, bukas krūtinės sužalojimas, aortos chirurgija. PTTS rizikos veiksnys yra Coxsackie B viruso infekcija, citomegalovirusas, adenovirusas.

Patogenezė

Perikardo audinių pažeidimas sukelia antikūnų susidarymą ląstelių membranai (anti-sarkolemidas), raumenų skaidulos (antifibriliarinis) ir ląstelių branduoliams. Savo audinių ir autoantikūnų reakciją lydi makrofagų imuninių ląstelių pritraukimas į patologijos centrą, eozinofilis, neutrofilinių leukocitų. Pradedamas uždegiminis atsakas, lydimas uždegiminių tarpininkų, lizosomų fermentai, reaktyviųjų deguonies rūšių, ląstelių destruktyvus širdies maišas.

Kitas ppts vystymosi veiksnys – sisteminis kūno atsakas į veikimo traumą. Tai lydi endotoksemija, miokardo ląstelių pažeidimas, didinant histamino koncentraciją, serotonino, kininas, eikozanoidai, citokinai, papildo komponentai. Tai sukelia deguonies badą audiniuose, padidinti kraujagyslių pralaidumą, intoksikacijos vystymasis, kuris sustiprina vietinį uždegiminį procesą.

Dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, tarp dviejų perikardo lapų uždegimo centre atsiranda skystis, fibrino turtingas. Šis baltymas sudaro nuosėdas ant širdies sienelių. Be to, panaši reakcija prasideda pleuros ertmėje. Perikardo ir pleuros lapų trintis sukelia svarbų ženklą, kartu su postpericardiotomy sindromu, – krūtinės skausmai.

Postpericardiotomy sindromo simptomai

Liga išsivysto per 1–6 savaitės po operacijos. Paciento kūno temperatūra pakyla iki 38-40°C. Karščiavimas trunka iki 3 savaičių. Pacientai nerimauja dėl nuobodu skausmo kairėje krūtinės pusėje. Jis nėra susijęs su fizine veikla, bet giliau kvėpuodamas gali sustiprėti, taip pat gulėti. Apetitas blogėja, atsiranda silpnumas, dirglumas. Kartais pacientams neramina dusulys, mažai apkrovos, taip pat sąnarių skausmas.

Kai padidėja efuzijos tūris, skausmo sindromas tampa mažiau intensyvus. Gautas eksudatas išspaudžia širdį, todėl pasirodo širdies plakimas, padidėja dusulys, kaklo venų patinimas. Galima prisijungti prie patinimo, pastovus sunkumas dešinėje hipochondrijoje, padidėjęs kepenys. Be to, PTSD sukelia rijimo sunkumus, nuolatinis sausas kosulys, užkimimas, pykinimas, žagsėjimas. Vaikams vėmimas yra sunkaus sindromo požymis.

Komplikacijos

Postperikardiotomijos sindromui lydi efuzijos kaupimasis perikardo ertmėje. Jei medicininė pagalba teikiama pavėluotai, tai gali sukelti gyvybei pavojingų komplikacijų vystymąsi – širdies tamponadas. Organo suspaudimas sukelia miokardo kontraktyvumo pablogėjimą ir tampa ūminio širdies nepakankamumo priežastimi. Tokių komplikacijų dažnis yra 10%. Jei perikardo efuzijos tūris yra mažas, eksudato sutirštėjimas ir fibrino sluoksnių susidarymas gali išprovokuoti suspaustą («spaudimas») perikarditas. Ši komplikacija išsivysto 5% ppts pacientams ir kartu su sunkiu širdies nepakankamumu.

Diagnostika

Fizinį paciento tyrimą lemia perikardo trinties triukšmas ir pleura, patinimas, kepenų plėtra. Gali būti aptiktas paradoksinis impulsas, kuris systolinis kraujospūdis sumažėja 10 mm Hg. g. ir dar daugiau, tuo pačiu metu sumažėja radialinės arterijos pulso užpildymas įkvėpus. PPTS laboratorinė diagnostika apima šiuos tyrimus:

• Bendras ir biocheminis kraujo tyrimas. Nustatomas leukocitų skaičiaus padidėjimas, nesubrendusių baltųjų ląstelių formų atsiradimas («formulės perėjimas į kairę»), ESR padidėjimas. Šie požymiai apibūdina uždegiminio proceso sunkumą. Kartais padidėja eozinofilų kiekis – vienas iš alerginės reakcijos požymių. Nustatomas C reaktyvaus baltymo koncentracijos padidėjimas, fibrinogeno, interleukinas-6. Šie duomenys rodo ūminį uždegiminį procesą.
• Anti-miokardo antikūnų nustatymas. Tyrimas patvirtina autoimuninį ligos pobūdį. Kraujo ir perikardo išsiskyrimą lemia didelis ląstelių membranos antikūnų titras (sarkolemma), raumenų skaidulų komponentai (aktinas, miozinas, tropomiozinas), ląstelių branduoliai. PTTS pasižymi dideliu limfocitų kiekiu, albuminas perikardo eksudate, skiriant antikoaguliantus, gali būti raudonų kraujo kūnelių. Kai bakterioskopija ir kultūra nenustatoma maistinių terpių patogeninių mikroorganizmų.

Vizualizavimo metodai yra labiausiai informatyvūs diagnozuojant PTTS. Jie suteikia galimybę įvertinti efuzijos kiekį, jo lokalizacija, tamponadų grėsmė, plaučių audinių būklė. Pagrindiniai ligos instrumentinės diagnostikos metodai yra::

• Ultragarsas širdyje (Echokardiografija). Jis gali aptikti skystį perikardo ertmėje, įvertino jo kiekį ir vietą, nustatomas judesių amplitudės sumažėjimas (hipokinezė) širdies sienos, paradoksalus širdies kamerų susitraukimas, prastesnės vena cava skersmens padidėjimas. Be transthoracic, taikė transesofaginio echokardiografiją, suteikti tikslesnę diagnostinę informaciją. Jei sunku atlikti ar interpretuoti ultragarso duomenis, nurodoma širdies MRI arba MSCT.
• Krūtinės ląstos rentgeno spinduliai. Radiografai rodo širdies šešėlio padidėjimą, proporcingas eksudato kiekiui. Su uždegimo raida atskleidė pneumonito požymius, pleuros išsiskyrimas.
• EKG dinamika. PTTS tipiškiausias trumpalaikis ST segmento padidėjimas, PR depresija, neigiamų T dantų susidarymas keliuose laiduose, laipsniškas įtampos mažinimas (aukštis) dantys. Paleidus uždegimą, EKG grįžta į pradinę liniją.

Amerikos širdies asociacijos pasiūlyti diagnostikos patologijos kriterijai. Manoma, kad postperikardiotomijos sindromas, jei pacientas turi bent du iš išvardytų simptomų: karščiavimas; skausmas, sukeltas perikarditas ar pleuritas; perikardo arba pleuros trinties triukšmas; padidinti skysčio kiekį širdies maišelyje; perikardo efuzija, padidėja C reaktyvaus baltymo kiekis kraujyje. Diferencinė diagnozė atliekama su konstriktyviu perikarditu, širdies nepakankamumas, infekcinis endokarditas ir perikarditas, virusinis ar kitas etiologinis miokarditas.

Postcardiotomijos sindromo gydymas

Pacientams, sergantiems PTTS, paprastai stebimas ambulatorinis kardiologas. Kardiologijos ar krūtinės ląstos chirurgijos skyriuje gydymo ligoninėje indikacija yra pleuros efuzijos padidėjimas, širdies tamponadų grėsmė. Miegamojo poilsio laikotarpis yra būtinas karščiavimui ir nuolatiniai elektrokardiografiniai pokyčiai. Specialių mitybos apribojimų nėra, rekomenduojamas maistas su vitaminais. Gydymas nustatomas atsižvelgiant į klinikinių pasireiškimų sunkumą ir greitį, ligos sunkumas, bendra paciento būklė. Dažniausiai naudojamas vaistinis preparatas, kai kuriais atvejais nurodoma chirurginė intervencija:

• Farmakoterapija. Vaistų terapijos pagrindas yra NVNU. Sunkesnėse situacijose arba pasikartojančios patologijos atveju yra parodyta 7 dienų trukmės gliukokortikoidų hormonų, kurių laipsniškas atšaukimas, eiga. Šie vaistai sukelia spartesnę teigiamą tendenciją, lyginant su NVNU.
• Širdies chirurgijos metodai. Su narkotikų neveiksmingumu, perikardo efuzijos padidėjimas, padidėjusi komplikacijų rizika reikalauja operacijos. Galimos šios chirurginės galimybės: pericardiocentezė, perikardiostomija, perkutaninis balionas pericardiotomija, pericardektomija. Tokių operacijų tikslas – pašalinimas iš perikardo ertmės ir jo pakartotinio kaupimosi prevencija.

Prognozė ir prevencija

Nepaisant didelio sindromo paplitimo, daugeliu atvejų prognozė yra palanki. Gydymo įtakoje uždegiminės reakcijos pasireiškia palaipsniui. Sunkių komplikacijų atsiradimas vyksta 15 metų% pacientams. Postperikardiotomijos sindromas pasikartoja 2% veikia, kartais praėjus keleriems metams po intervencijos. Siekiant išvengti PTTS, būtina laikytis širdies chirurgijos metodo: uždarykite perikardą, naudodami pertrūkių siūles, jos ertmės pooperacinis drenavimas, neleisti patekti į širdies maišelį. Yra įrodymų apie veiksmingumą suaugusiems pooperaciniams pacientams, sergantiems kolchicinu, tačiau jiems reikia tolesnio patvirtinimo.