Rektovagininė fistulė

Rektovagininė fistulė — įgimta arba patologinė sąveika tarp tiesiosios žarnos ertmių ir makšties. Dujų išraiška, gleivės ir išmatos per makštį, skausmas perineum, skausmas lytinių santykių metu, sutrikimai. Diagnostiniam naudojimui makšties tyrimas, stačiakampis tyrimas, sigmoidoskopija, fistulografija. Gydymas gali būti chirurginis tik su ekskrementais ir/arba taisyti kraujagyslių-makšties pertvaros defektą su paties paciento audiniais, kolageno pleistras arba kamštis.

• Ištaisytos fistulės priežastys
• Patogenezė
• Klasifikacija
• Taisyklės fistulės simptomai
• Komplikacijos
• Diagnostika
• Taisyklės fistulės gydymas
• Prognozė ir prevencija

Rektovagininė fistulė

Rektovagininės fistulės atsiranda gana retai. Tik 0,001% atvejais jie yra įgimti, ligos paplitimas tarp suaugusiųjų neviršija 0,33%. Dažniausiai reprodukcinio amžiaus moterys serga, dėl glaudaus patologijos ir traumos gimdymo. Paprastai stačiakampio pertvaros fistulės yra mažos (1,0-2,0 mm skersmens), kai kuriais atvejais, išilginių angų dydis siekia kelis centimetrus. Nors liga nekelia grėsmės paciento gyvybei, jos klinikiniai požymiai sukelia didelį diskomfortą. Nuo klasikinės chirurgijos tokių fistulių pašalinimui beveik trečdalyje atvejų baigiasi recidyvai, Ginekologijos ir proktologijos specialistai nuolat stengiasi rasti mažiau invazinių ir veiksmingesnių intervencijų.

Ištaisytos fistulės priežastys

Makšties ir tiesiosios žarnos sienos gerai pritvirtinamos pakankamai dideliame plote. Todėl, jei pasireiškia predisponuojančios sąlygos, stačiakampio pertvaros vientisumas gali būti sutrikdytas formuojant stačiakampio-makšties fistulę. Ypač retos patologijos yra įgimtos — daugeliu atvejų jis susidaro išorinių priežasčių įtakoje. Į stačiakampio formos fistulės švino formavimąsi:

• Traumos, gauti gimdymo metu. Padalijimas tarp tiesiosios žarnos ir makšties gali būti mechaniškai suplyšęs nuo didelio vaisiaus gimimo, jos vakuuminis ištraukimas arba ištraukimas dubens galui, taikyti akušerio žnyplės, atlikti vaisių naikinimo operacijas. Labai retai traumas yra grubus akušerinės išmokos (vaisiaus sukimasis kojoje ir pan.).
• Ilgalaikis pristatymas. Pailgėjęs bevandenis laikotarpis minkštųjų audinių miršta dėl jų išemijos, kai vaisiaus galva yra prispausta prie dubens kaulo. Esant didelėms žalos sritims 3-8 m. Ypač padidėja rizika moterims, turinčioms netinkamą vaisiaus ir siauro dubens padėtį.
• Gimdymas po gimdymo. Net ir laiku uždarius makšties sieną, raumenys, išangės arba analinis sfinkteris gali sukelti žaizdos uždegimą. Tokiais atvejais jo gijimas sulėtėja, sutvirtinimai ties stačiakampio sienelėje tampa nemokūs, atsiranda fistula.
• Lytinės traumos. Chirurginės operacijos metu gali būti pažeista tiesiosios žarnos ir makšties pertvara, kad būtų pašalinti gerybiniai ir piktybiniai tiesiosios žarnos navikai. Retais atvejais tokie sužalojimai pastebimi gydymo metu (šiurkštus klizma, termometras, povandeninis žarnyno plovimas ir kt.) ar analinis lytinis santykis.
• Lytinių organų ir žarnų ligos. Krono liga komplikuojama dėl stačiakampio pertvaros pažeidimo, tiesiosios žarnos divertikulozė. Audinių sunaikinimas gali būti skaidomas nesmulkintų navikų pacientams, sergantiems gaubtinės žarnos vėžiu, gimdos kaklelio, makšties audiniai.
• Abcesijos. Paraproctito metu pūlių kaupimosi vietoje gali susidaryti fistulė tarp makšties ir tiesiosios žarnos, lytinių organų tuberkuliozė, sifilis.

Patogenezė

Svarbiausias fistulių susidarymas stačiakampio pertvaroje yra padidėjęs slėgis tiesiosios žarnos (lyginant su makštimi). Esant bet kokiam ryšiui tarp šių organų, žarnyno gleivinė greitai virsta makšties ertme. Dėl apvalaus prieaugio iki defekto kraštų reikia ne daugiau kaip 7 dienos. Kadangi žarnyno turinys nuolat patenka į kylantį kanalą, žalos vietos granuliacija nėra. Pilnas tipiškos labialinės fistulės susidarymas trunka iki 4 mėnesių (išskyrus atvejus, kai audiniai smarkiai sutraiškomi ilgą laiką dirbant arba skverbiant į traumą).

Klasifikacija

Kryžminių fistulių klasifikacija grindžiama jų forma ir vieta angos angos krašto atžvilgiu. Yra tokių fistulių tipų:

• Aukšta — lokalizuotas 60 mm ar daugiau atstumu nuo išangės krašto.
• Vidutinis — 30–60 mm atstumu nuo išangės krašto.
• Žemas — ne daugiau kaip 30 mm virš išangės.

Dauguma fistulių turi klasikinę lūpų formą, jų angos makštyje ir tiesiosios žarnos sutampa, ir kanalas yra trumpas ir tiesus. Atsižvelgiant į ūminį paraproctitą, kolitas arba įsiskverbiantis analinio regiono žaizda yra vadinamosios vamzdinės fistulės, kurie pasižymi keliais kanalais, juostelės ir maišytos ertmės su pūliais adrectal audiniuose.

Taisyklės fistulės simptomai

Simptomatologiją lemia dvasinio kurso dydis ir lokalizacija. Tipiniai simptomai — išmetimas per makšties žarnyno dujas, nekontroliuojama gleivių sekrecija (su maža fistule) ir išmatų masės (su dideliais fistulais). Kai kuriems pacientams, sergantiems infekcija, makšties išskyros tampa pūlingos, diskomfortas, skausmingas pojūtis, makšties ir perinumo deginimas ir niežėjimas. Kai tempiama uždegimas, tai formuoja ir supa fistulę, moteris patiria skausmą lytinių santykių metu. Intensyvaus skausmo sindromo metu seksualiniai santykiai tampa neįmanomi.

Nepaisant kruopščiausios higienos priežiūros, pacientas nuolat jaučia nemalonų išmatų kvapą, kas gali sukelti psicho-emocinius sutrikimus — nuslopinta nuotaika iki depresijos, dirglumas, aštrumas. Kai uždegimas plinta į šlapimo sistemą, dysuriniai sutrikimai užbaigia klinikinį vaizdą — skausmas ir šlapinimasis.

Komplikacijos

Rektovagininę fistulę komplikuoja vietinės ir kylančios infekcinės ir uždegiminės lytinių organų ir šlapimo takų sistemos ligos. Tokie pacientai dažniau turi ūminį ir lėtinį kolpitą, endocervicitas, endometritas, salpingitas, adnexites, parametrai, uretritas ir cistitas. Įtraukus į gimdos priedų uždegiminį procesą, menstruacijų sutrikimas yra galimas iki visiško menstruacijų nutraukimo. Didėja nevaisingumo ir persileidimo pavojus. Virškinimo trakto dalis, tokios komplikacijos, kaip vidurių užkietėjimas arba, atvirkščiai, laisvos išmatos.

Diagnostika

Jei įtariama stačiakampioji fistulė, paskiriamas egzaminų kompleksas, leidžiantis aptikti įnirtingą kanalą, įvertinti jo dydį, forma ir vieta. Labiausiai informatyvaus diagnozavimo:

• Patikrinimas ant kėdės. Atvaizduojant makšties gale esančius veidrodžius, atsirado būdinga skylė, per kurį gleivės ar išmatos gali tekėti. Rankinis patikrinimas patvirtina fistulės buvimą, atskleidžia aplinkinių audinių randus. Jei reikia, galite naudoti varpinės formos zondą.
• Dviejų rankų stačiakampis tyrimas. Išplečia reguliarų ginekologinį tyrimą, leidžia nustatyti fistulę tiesiosios žarnos priekinėje sienoje, taip pat jo ryšį su makštimi.
• Rektoromanoskopija. Išsamus tiesiosios žarnos gleivinės tyrimas yra lengvai nustatomas žvilgsnis. Abejotinais atvejais, naudojant endoskopinį aparatą, galima ištirti audinį.
• Fistulografija. Vienas iš informatyviausių diagnostikos metodų. Įvadas į fistulinę radioplastinę medžiagą, po kurios seka serija, leidžia tiksliai nustatyti skaičių, įstrižų eilučių kryptys ir ilgiai, aptinka dėmių ir ertmių.

Sudėtingesniais diagnostiniais atvejais kaip papildomus metodus rekomenduojama naudoti chromorehtektomoanoskopiją, Tikslusis ultragarsas su tiesiosios žarnos zondu, makšties, procto ir irrigologija. Analoginės sfinkterio funkcinės konsistencijos įvertinimui gali būti naudojama elektromografija ir sfinkterometrija. Diferencinė diagnozė atliekama pagal kitas ligas, komplikuotas tiesiosios-makšties fistulės, — piktybinis navikas, divertikulozė, Krono liga ir t. n. Į diagnozę, išskyrus ginekologą, paprastai pritraukė proktologą.

Taisyklės fistulės gydymas

Vienintelis ligos gydymas yra chirurginis. Esant staigiam stačiakampio pertvaros sužalojimui, parodomas defektas per pirmuosius 18 valandų. Taikant šį metodą, septinių komplikacijų tikimybė yra minimali. Formuotos fistulės pašalinimas yra sudėtingas uždavinys ir dažnai atliekamas dviem etapais. Kai kuriais atvejais, kai intervencijos pasekmių rizika viršija nepatogumus, patyrė pacientas, rekomenduojama susilaikyti nuo operacijos. Tikėtina taktika pateisinama mažo dydžio fistulių, turinčių minimalius klinikinius požymius, atveju (mažų dujų ir gleivių kiekių išsiskyrimas be skausmo ir komplikacijų).

B 70% 2–3 mėnesiai iki intervencijos, kad būtų pašalintos fistulės ant priekinės pilvo sienos, viršutinė kolostoma pašalinama su išmatomis. Laikinas apatinės žarnos uždarymas sudaro sąlygas vietinio uždegimo gydymui, po to kai kurie fistulai išgydo savarankiškai. Iki šiol buvo sukurti daugiau kaip 30 metodų chirurginiam stačiakampių fistulių gydymui. Skirtingi būdai, kaip naudotis, skiriasi (tiesiosios žarnos, perineal, makšties, ir su dideliais pažeidimais — cavitary), taip plastiko technika. Siekiant pašalinti audinių naudojimo trūkumus:

• Auto arba Allograft. Išskyrus randus modifikuotą audinį ir fistulę fistulę uždaro paciento audinio skudurė arba kolageno pleistras. Autotransplantacijai paimkite tiesiosios žarnos arba makšties sienos audinį arba kraujagyslių riebalų audinį iš miniatiūrinės bazės pagrindo.
• Biologiniai kolageno kamščiai. Šio metodo privalumas yra saugumas ir mažas invaziškumas. Intervencija atliekama be gabalų, tuo pačiu metu į įstūmimo kanalą įterpiamas obturatorius, pagaminti iš kolageno pluoštų. Kamštis yra pritvirtintas siūlais iš tiesiosios žarnos, gerai padengia stačiakampio sienelės defektą ir per kelias savaites visiškai pakeičia savo audinius.
• Titano klipai. Naujas tiesiosios žarnos ir makšties pertvaros fistulių gydymo metodas. Daroma prielaida, kad kanalo sienos bus suspaustos specialiu titano nikelio klipu, turintys formos atmintį. Pooperacinio periodo metu skausmas nesunkus ir lengvas.

Jei yra įrodymų, chirurgija, kuria siekiama pašalinti išgalvotą kanalą, yra derinamas su priekine levatoroplastika, vaginoplastika ir sfinkteroplastika (su raumenų defektais, išangę). Po pilno fistulės kolostomos gijimo, jei jis sutampa, uždaryti.

Prognozė ir prevencija

Audiniai, iš kurios susidaro stačiakampioji pertvara, yra labai plonos ir paprastai keičiamos dėl randų ir uždegimų. Todėl ligos pasikartojimo dažnis siekia 18-32 metų% su tradicinėmis operacijomis ir 10-15% — naudojant biologinius kolageno kamščius. Jei per 3–4 mėnesius nepasiekiamas stabilus rezultatas, Pakartotinė radikali intervencija. Su tinkama gydymo taktika teigiami rezultatai pasiekiami 96 metais% atvejais. Jei po operacijos moteris planuoja nėštumą, pristatymas galimas tik per cezario pjūvį.

Profilaktikai rekomenduojama pasirinkti optimalią akušerinę taktiką, skirtą nėščioms moterims, turinčioms siaurą dubenį, dideli vaisiai, su neįprastais pristatymais ir įdėklais, anksti amniono skystis. Svarbus vaidmuo rūpestingai vykdant akušerines operacijas ir naudą, invazinės manipuliacijos, aukštos kokybės gimimo kanalo peržiūra ir greitas sužeidimų uždarymas.