Širdies tamponadas

Širdies tamponadas – klinikinis sindromas, susijęs su sunkiu širdies funkcijos sutrikimu ir sistemine hemodinamika, nes skystis greitai susikaupia perikardo ertmėje ir padidėja intraperikardinis spaudimas. Širdies tamponadas gali pasireikšti diskomfortas krūtinėje, nemalonus dusulys, tachikardija, tachipnė, paradoksalus pulsas, arterinė hipotenzija, žandikaulio venų patinimas, alpimas, šokas. Širdies tamponado diagnozė pagrįsta fizine apžiūra, Echokardiografija, EKG, krūtinės ląstos rentgenograma, dešinė širdies kateterizacija. Širdies tamponadui skiriamas skubus perikardo punkcija, kartais — perikardiotomija, subtotal perikardiektomija.

• Širdies tamponado priežastys
• Hemodinamika su širdies tamponadu
• Širdies Tamponado simptomai
• Širdies tamponado diagnostika
• Širdies tamponado gydymas
• Širdies tamponado prognozė ir prevencija

Širdies tamponadas

Širdies tamponadas – kritinė būklė, dėl didėjančio skysčio kaupimosi perikardo ertmėje, reikšmingas intraperikardo spaudimo padidėjimas, diastolinis skilvelio sutrikimas, smarkiai sumažėjo širdies tūris. Pagal klinikinius širdies tamponadų simptomus gali būti ūminis ir lėtinis. Ūmus širdies tamponadas pasižymi greitu ir sparčiu simptomų vystymuisi ir nenuspėjamumu. Kardiologijoje širdies tamponadas yra pavojinga komplikacija, sukelia sunkius centrinius hemodinaminius sutrikimus, medžiagų apykaitos ir mikrocirkuliacijos sutrikimai, skatina ūminį širdies nepakankamumą, šokas ir širdies nepakankamumas.

Širdies tamponado priežastys

Širdies tamponadas gali išsivystyti susikaupus kitokio efuzijos tipo perikardo ertmėje (kraujo, pūlingas, eksudatas, transuduoti, limfas), taip pat dujos. Dažniausiai pasitaikantis ūminis širdies tamponadas atsiranda esant hemoperikardui — kraujavimas į perikardo ertmę, atsiranda atviros ir uždarytos krūtinės ir širdies traumos; dėl medicininių procedūrų (miokardo biopsija, širdies skambėjimas, centrinis venų kateteris) operacijos; su aortos aneurizmos skaidymu, spontaniškas širdies plyšimas pacientams, sergantiems miokardo infarktu, su antikoaguliantais.

Širdies tamponadas gali apsunkinti perikardito eigą (tuberkuliozė, pūlingas, ūminis idiopatinis), piktybiniai širdies ir plaučių navikai, lėtinis inkstų nepakankamumas, sisteminė raudonoji vilkligė, meksedema ir kt.

Hemodinamika su širdies tamponadu

Hemodinaminiai sutrikimai širdies tamponadoje priklauso ne tik nuo tūrio, kiek skysčio suvartojimo greičio ir perikardo elastingumo laipsnio. Paprastai perikardo ertmėje yra apie 20-40 ml skysčio, intraperikardinis slėgis yra apie 0 mm.burną.g. Dėl perikardo adaptyvumo, lėtas susikaupimas iki 1000-2000 ml paprastai sukelia nedidelį intraperikardo spaudimą.

Netikėtai patekus į stačiakampio ertmę (daugiau kaip 100-200 ml) eksudatas gali atsirasti staigus intraperikardo spaudimas, sukelia širdies suspaudimą ir intraperikardiškai išdėstytus viršutinės ir apatinės tuščiavidurių venų skyrius. Sukuriama obstrukcija kraujo tekėjimui į skilvelius, dėl to sumažėja jų pripildymas diastolės metu, sumažinti insulto tūrį ir širdies tūrį.

Paprastai diastolio pabaigoje slėgis dešinėje atrijoje ir skilvelyje yra apie 7 ir 5 mm Hg. g. atitinkamai, kairiajame atriume ir skilvelyje — iki 14 ir 12 mm Hg. g. Plėtoja širdies tamponadą, kai intraperikardo spaudimas tampa lygus galutiniam diastoliniam slėgiui (KDD) skilveliuose.

Paprastai širdies tamponadui padidėja centrinis veninis spaudimas (CVP), širdies ritmo padidėjimas ir periferinio atsparumo padidėjimas yra kompensacinis mechanizmas, siekiama išlaikyti tinkamą širdies užpildymą ir jo išleidimą. Mažinant intravaskulinį tūrį, gali pasireikšti mažas intraperikardo spaudimas širdies tamponadui (hipovolemija) dehidratuotais kritiškai sergančiais pacientais.

Širdies Tamponado simptomai

Klinikinius širdies tamponadų pasireiškimus sukelia staigus širdies ir širdies išeigos siurbimo funkcijos sumažėjimas. Skundai, pacientams, sergantiems širdies tamponadu, paprastai nėra konkretūs: krūtinės įtempimas, padidinti dusulio trūkumą, jausmas «mirties baimė», stiprus silpnumas, sunkus šaltas prakaitas. Nagrinėjant pacientą pažymėta odos cianozė, psichomotorinis susijaudinimas, tachikardija, greitai sekantis kvėpavimas, ryškus paradoksinis pulsas, hipotenzija, girdi kurčias širdis. Dėl ūminio širdies tamponado kraujospūdis gali būti palaikomas keletą valandų dėl galingo simpathadrenalinės sistemos aktyvinimo ir galima pastebėti venų grąžos pagerėjimą.

Klinikinis sunkios ūminės širdies tamponado vaizdas, sukelia, Pavyzdžiui, miokardo ar aortos plyšimas, gali pasireikšti kaip staigaus sinkopo ir hemoraginio žlugimo raida, reikia skubios operacijos, be kurios pacientas miršta.

Su laipsnišku vystymusi (lėtinis kursas) klinikiniai širdies tamponado simptomai yra panašūs į širdies nepakankamumo apraiškas: pacientams yra dusulys su krūtimi ir gulėti (ortopnija), silpnumas, apetito praradimas, žandikaulio venų patinimas, skausmas dešinėje hipochondrijoje, hepatomegalia, ascitas. Sisteminės kraujotakos perkrovos dekompensavimas lėtinėje širdies tamponadoje sukelia šoko būseną.

Širdies tamponado diagnostika

Galima teigti, kad pacientui pasireiškia širdies tamponadas, tuo pačiu metu vystantis dusulys, tachikardija ar tachipnėja, padidėjęs CVP, mažas kraujospūdis, paradoksalus pulsas, jei nėra kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių. Paradoksinis pulsas nėra būdingas širdies tamponadų simptomas ir taip pat gali lydėti COPD, ūminis astmos priepuolis, TELA, dešiniojo skilvelio miokardo infarktas, susitraukiantis perikarditas. Pacientams su širdies tamponu, esant ūminiam ar lėtiniam aortos nepakankamumui, paradoksinis pulsas gali nebūti, DMPP, sunki hipotenzija, vietinis miokardo suspaudimas (Pavyzdžiui, masiniai kraujo krešuliai).

Echokardiografija su širdies tamponadu turi didžiausią diagnostinę vertę, kadangi jis leidžia aptikti net nedidelį efuzijos kiekį perikardo ertmėje, taip pat diastolinio širdies susitraukimo iš širdies buvimas ir kraujotakos greičio pasikeitimas per tricuspidinius ir mitralinius vožtuvus įkvėpimo metu. Atliekant tamponado požymius po širdies operacijos, atliekama transplantato echokardiografija, kai sunku nustatyti perikardo išpylimą.

Širdies tamponado EKG pasireiškimai paprastai nėra specifiniai (maža QRS komplekso amplitudė, lygūs arba neigiami dantys T, su dideliu efuzijos kiekiu — visiškas P ir T dantų ir QRS komplekso elektros keitimas). Krūtinės ląstos rentgenograma su širdies tamponu dažnai atskleidžia išsiplėtusią širdies šešėlį su susilpnėjusiu pulsu, trūksta venų stazės plaučiuose.

Dešinės širdies kateterizacija gali patvirtinti širdies tamponado diagnozę ir įvertinti hemodinaminių sutrikimų sunkumą. Impulsinis dopleris širdies tampone rodo, kad kraujo tekėjimas per širdies vožtuvus priklauso nuo kvėpavimo takų (perduodamo kraujo tekėjimo sumažėjimas >25%, kraujotakos kraujotakos sumažėjimas >40%). Širdies tamponadas turi būti diferencijuojamas nuo įtempto perikaro­Dita ir sunkus miokardo nepakankamumas.

Širdies tamponado gydymas

Dėl gyvybei pavojingos būklės, visais širdies tamponadų atvejais, perikardo skysčio evakuacija nurodoma perikardo punkcija (pericardiocentezė) arba chirurginės intervencijos (su trauminiu ir pooperaciniu tamponado geneziu). Kad būtų užtikrinta hemodinaminė parama su širdies tamponu, atliekamas infuzinis gydymas (į veną, nootropiniai vaistai).

Perikardo punkcija atliekama pagal privalomą echokardiografijos ar fluoroskopijos kontrolę, nuolat stebint kraujospūdį, Širdies ritmas, CVP. Pastebimas klinikinis pericardiocentezės poveikis širdies tamponadui jau pastebimas, kai perikardo iš 25–50 ml skysčio. Pašalinus efuziją į perikardo ertmę, antibiotikai gali būti skiriami kaip nurodyta, hormoninių vaistų, sklerozavimo agentai. Siekiant išvengti pakartotinio efuzijos susikaupimo perikardo ertmėje, nustatomas nuolatinis skysčio nutekėjimas. Toliau gydoma pagrindinė liga, kad būtų išvengta atsinaujinančių širdies tamponadų atsiradimo.

Esant didelei kartotinės širdies tamponadų rizikai, pirmenybė teikiama chirurginiam gydymui (perikardiotomija, subtotal perikardiektomija), užtikrinant visiškesnį perikardo ertmės nutekėjimą. Avarinė chirurgija dėl svarbių priežasčių atliekama tamponadu dėl širdies ar aortos plyšimo.

Perikardiotomija perikardo sienelėje yra skylė, skirta drenažui, o vidinis paviršius tikrinamas siekiant nustatyti trauminį hemoperikardą arba naviko židinį. Tarpinė perikardektomija yra radikali širdies tamponadų terapija lėtiniu eksudaciniu perikarditu, perikardo pokyčiai ir kalcifikacija.

Širdies tamponado prognozė ir prevencija

Savalaikis nenustatytas širdies tamponadas yra mirtinas. Nenuspėjama situacija, kai atsiranda hemoperikardas ir širdies tamponadas, jei širdies sužalojimas arba plyšimas yra didelis, aortos aneurizmos skaidymas. Ankstyvai diagnozuojant ir teikiant būtiną medicininę pagalbą širdies tamponui, artimiausia prognozė paprastai yra gera­malonu, toli — priklauso nuo ligos etiologijos.

Širdies tamponadų prevencija apima savalaikį perikardito gydymą, invazinių procedūrų laikymasis, kraujo krešėjimo sistemos stebėjimas antikoaguliantų terapijos metu, kartu su ligomis.